宋冬卓 鄭哲 王淑霞 于艷兵

(黑龍江省佳木斯市中心醫(yī)院手術(shù)室,黑龍江佳木斯154002)

鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤占顱內(nèi)腦膜瘤的5%～10%[1],屬于神經(jīng)外科有挑戰(zhàn)性的課題。Cushing[2]報(bào)告,此類腫瘤起自鞍結(jié)節(jié)和交叉溝并在視交叉下生長,手術(shù)有一定的難度,在手術(shù)上配合上對護(hù)士的要求比較高。我院神經(jīng)外科采用經(jīng)眉弓眶上鎖孔入路手術(shù)切除治療該類腫瘤患者,術(shù)中護(hù)士的積極配合,對于手術(shù)的順利實(shí)施起著非常重要的作用?，F(xiàn)將手術(shù)護(hù)理配合介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共20例,男性7例,女性13例,年齡30～52歲,病程2～36個(gè)月。主要表現(xiàn)為視覺障礙12例,頭痛7例,偶然發(fā)現(xiàn)7例。眼底檢查:發(fā)現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)不同程度的視神經(jīng)乳頭萎縮。

1.2 相關(guān)檢查 術(shù)前全部行MRI和CT檢查所有腫瘤位于鞍結(jié)節(jié)和鞍膈的硬膜,根據(jù)測定腫瘤的最大徑進(jìn)行分類:＜2 cm為小型:3例;2～4 cm為中型:17例,病理報(bào)告均為腦膜瘤。

1.3 手術(shù)方法 全部病例均在氣管插管全麻下行鎖孔入路腦膜瘤切除術(shù)。鎖孔入路的要點(diǎn)是選擇直接而精確的路徑到達(dá)病變部位,免除常規(guī)手術(shù)入路中無用的開顱部分,不暴露或盡量少暴露無病變區(qū),手術(shù)視野范圍隨深度增加而擴(kuò)大。鎖孔手術(shù)入路切口采用在眉部中外側(cè)作隱蔽的皮膚切口,長約4～5 cm,于眶上額骨作直徑3 cm左右的骨窗開顱,并磨除眶緣內(nèi)板,弧形切開硬腦膜,并向眶側(cè)懸吊,抬起額葉底部,開放蛛網(wǎng)膜下腔充分引流腦脊液,用自動(dòng)牽開器稍微牽引,即可獲得足夠的手術(shù)操作空間,以最小的創(chuàng)傷進(jìn)入某一特定的顱內(nèi)空間進(jìn)行手術(shù)操作,利用瘤腦界面和神經(jīng)血管的自然間隙分塊切除腫瘤,最大程度保護(hù)垂體柄、視神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu),減少腦牽拉和暴露面積[3]。

1.4 結(jié)果 全切除20例,切除率100%。本組病例術(shù)后隨訪12～36個(gè)月,未發(fā)現(xiàn)腫瘤再生長,恢復(fù)正常工作18例,獨(dú)立生活2例。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 術(shù)前訪視 護(hù)士術(shù)前1 d訪視病人,應(yīng)善于傾聽病人內(nèi)心的感受,簡單介紹手術(shù)室的環(huán)境及入室前的準(zhǔn)備和入室后的注意事項(xiàng)、手術(shù)方式、麻醉方式、麻醉后的感覺、體位及術(shù)中可能出現(xiàn)的不適,解除他們的顧慮,對使用鎖孔手術(shù)的病人充分宣教手術(shù)的優(yōu)勢和可靠性,使患者減少對新技術(shù)的懷疑和陌生,以最佳心態(tài)配合麻醉和手術(shù)的實(shí)施。

2.1.2 器械物品的準(zhǔn)備 腦科開顱器械包、腦科顯微器械、腦科咬骨鉗包、氣動(dòng)磨鉆、美國(MAYFIELD)頭架、Leica顯微鏡、負(fù)壓吸引器,術(shù)前調(diào)試好儀器設(shè)備并安置到位。

2.2 巡回護(hù)士配合

2.2.1 體位擺放 病人取仰臥位,依病灶位置,頭向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)10°～30°并后仰10°～15°,搬動(dòng)時(shí)注意保護(hù)患者頭部。雙上肢置身體兩側(cè),四肢適當(dāng)約束。向意識清醒患者解釋術(shù)中各項(xiàng)操作的目的及注意事項(xiàng),爭取其配合。為患者提供安全有效的防護(hù)措施: (1)保護(hù)眼角膜,雙眼涂金霉素眼膏,貼上眼貼膜。(2)特別注意身體受壓部位的保護(hù),每隔1 h輕輕按摩受壓部位,減少壓瘡的產(chǎn)生。(3)做好骨窗后,注意身體各部位是否有移動(dòng);(4)注意觀察尿量,及時(shí)更換尿袋,以便計(jì)算尿量。

2.2.2 頭架的安置 先調(diào)節(jié)C型支架上的螺旋桿0壓力標(biāo)志線,醫(yī)生放置好頭釘位置后,巡回護(hù)士協(xié)助旋轉(zhuǎn)螺桿加壓,成人壓力在27～36 kg,壓力達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)桿鎖鎖住。頭部調(diào)整到最佳位置后,固定各旋扭,保證術(shù)中頭位的穩(wěn)定性。

2.2.3 儀器設(shè)備的管理 術(shù)中巡回護(hù)士要加強(qiáng)巡視,注意保持電凝、氣鉆、吸引器等各種管道的通暢,避免受壓。在處理腦神經(jīng)、血管時(shí),巡回護(hù)士應(yīng)將雙極電凝調(diào)至小功率,以免損傷血管神經(jīng)。注意氮?dú)夤艿纼?nèi)的氮?dú)鈮毫?以保證氮?dú)獾恼Ｊ褂谩f(xié)助器械護(hù)士安置無菌顯微鏡套,打開硬腦膜后,將顯微鏡移至床前,對準(zhǔn)術(shù)野。

2.3 洗手護(hù)士配合

2.3.1 手術(shù)入路配合開顱銑骨瓣,在使用磨鉆磨除眶緣內(nèi)板和鞍結(jié)節(jié)時(shí)必須用生理鹽水不斷沖洗,以降溫及減少周圍組織的損傷,準(zhǔn)備好骨蠟止血,骨瓣取下后,用干凈的生理鹽水紗布包裹好保存。

2.3.2 洗手護(hù)士在術(shù)中要主動(dòng)配合 (1)在剪開硬膜前重新鋪巾建立一個(gè)新的無菌區(qū)域,洗手護(hù)士、醫(yī)生更換手套,更換細(xì)的吸引器頭且保持其通暢;(2)經(jīng)常用生理鹽水紗布擦去電凝鑷子的血跡及及組織,做到單齒擦拭,不可用刀片刮;(3)及時(shí)清點(diǎn)腦棉片,5個(gè)為一組,做到心中有數(shù),同時(shí)準(zhǔn)備大小適中的棉片;(4)術(shù)中沖洗硬脊膜內(nèi)和硬脊膜外的生理鹽水需分開放置,不可混用。

2.3.3 縫合硬腦膜及骨瓣復(fù)位 選用4/0圓針縫合硬腦膜。使用免縫人工硬腦膜時(shí),勿用生理鹽水沖洗浸泡,覆蓋時(shí)注意正反面,顱骨鈦釘固定骨瓣時(shí),核對剪除的鈦釘尾端,防止遺落術(shù)野,分層縫合肌肉皮下組織及皮膚。

2.3.4 在顯微鏡下操作時(shí),要密切注視錄像顯示器上的手術(shù)進(jìn)程,傳遞器械要主動(dòng)、敏捷、輕快,傳遞器械動(dòng)作幅度要小,做到一手遞一手接,接后即能用。根據(jù)需要將大小不同的腦棉片傳遞到醫(yī)生的視野內(nèi)。

2.3.5 與手術(shù)醫(yī)生的配合 了解每一位外科手術(shù)醫(yī)生的操作習(xí)慣,在不違反無菌技術(shù)操作原則的基礎(chǔ)上,尊重并服從醫(yī)生的操作習(xí)慣,與醫(yī)生之間要始終保持相互默契,意見統(tǒng)一,從而做到工作高效率、配合高效率。

3 小結(jié)

隨著顯微手術(shù)技術(shù)發(fā)展,以最小的創(chuàng)傷達(dá)到最佳的治療效果成為外科發(fā)展的方向。經(jīng)眉弓眶上鎖孔入路已成為鎖孔手術(shù)經(jīng)典入路之一,此入路可達(dá)到額下和翼點(diǎn)入路手術(shù)同樣的暴露效果。采用經(jīng)眉弓眶上鎖孔入路切除鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤,手術(shù)微創(chuàng),安全性高,療效滿意,外觀效果好。但同時(shí)也對我們的護(hù)理工作提供了更高的要求,要求手術(shù)護(hù)士不但要具有精湛的技術(shù),還要培養(yǎng)自己耐心專注的手術(shù)配合風(fēng)格,同時(shí)完善的術(shù)前準(zhǔn)備,了解操作部位的解剖,及術(shù)者的操作習(xí)慣,都是提高傳遞技巧,保障手術(shù)成功根本。

[1] 王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,1998: 472.

[2] 薛慶澄,王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)[M].天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社,2001:265.

[3] 田飛,陳文榮.經(jīng)眉弓眶上鎖孔入路切除鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2010,6(11):802-803.