黃 怡,周建平,胡 瑜

(溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院,浙江溫州 325027)

肺栓塞(pu lmonary em bolism,PE)是栓子堵塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征,其中肺血栓栓塞癥(PTE)是最常見(jiàn)的一種類(lèi)型[1-3]。深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)和PTE是原發(fā)性腎病綜合征(nephritic syndrome,NS)常見(jiàn)而嚴(yán)重的并發(fā)癥。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道NS時(shí)PTE發(fā)生率10%～20%[4],51%～71%DVT患者可能發(fā)生肺栓塞[5]。2006年11月至2010年2月,本院收治8例NS并發(fā)PTE患者,現(xiàn)將危險(xiǎn)因素及護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組 8例,男 5例,女 3例;年齡56～71歲,平均年齡63歲;均符合NS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6],同時(shí)符合PTE診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];確診NS到發(fā)生PTE為4.5～26月,平均12.3月?；颊呔心I病綜合征的一般臨床表現(xiàn),如全身或雙下肢水腫、泡沫尿等,5例有輕微胸悶或輕度呼吸困難癥狀,3例有咳嗽及明顯胸悶、胸痛癥狀,3例有雙下肢不對(duì)稱(chēng)腫脹伴壓痛癥狀;化驗(yàn)檢查:血清白蛋白均＜20 g/L,總膽固醇 7.12～12.81 mmol/L,甘油三酯2.21～7.86 mm ol/L,血纖維蛋白原5.38～9.12 g/L,24 h尿蛋白定量5.8～10 g/L,血小板大致正常,僅1例為438×109/L,D-二聚體陽(yáng)性4例;胸片檢查:左側(cè)胸腔大量積液5例、左側(cè)胸腔少量積液3例;B超檢查:少量腹水5例,大量腹水3例,下肢深靜脈部分或完全堵塞3例;心電圖檢查:竇性心動(dòng)過(guò)速4例,3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)深的Q波和T波倒置3例,正常心電圖1例;腎臟穿刺病理類(lèi)型:膜性腎病4例,IgA腎病2例,微小病變型1例,未活檢1例。

1.2 治療與結(jié)果 入院前長(zhǎng)期使用皮質(zhì)激素潑尼松龍7例 ,最長(zhǎng)持續(xù)時(shí)間2年,最大劑量70mg/d。入院后均使用潑尼松龍,劑量為50～70mg/d;使用利尿劑呋噻米,劑量＞40 m g/d,時(shí)間＞7 d;8例患者入院后均予低分子肝素鈣皮下注射及潘生丁口服維持治療,并給予環(huán)磷酰胺免疫抑制、補(bǔ)鈣、抗感染等治療。經(jīng)精心治療和護(hù)理,7例患者癥狀好轉(zhuǎn)出院,1例患者死亡。

2 危險(xiǎn)因素分析

2.1 血清白蛋白降低 血清白蛋白降低時(shí)促進(jìn)肝臟合成纖維蛋白原及多種凝血因子,大量抗凝因子(抗凝血酶Ⅲ、蛋白C)和纖溶酶從尿中丟失,當(dāng)血清白蛋白＜20 g/L、尿蛋白定量＞10 g/L時(shí),抗凝血酶Ⅲ的缺乏非常明顯[8],從而引起機(jī)體凝血、抗凝和纖溶系統(tǒng)失衡,同時(shí)血清白蛋白降低使血漿膠體滲透壓下降,引起機(jī)體血容量減少、血液濃縮,導(dǎo)致高凝狀態(tài)誘發(fā)DVT及PTE的發(fā)生。本組8例患者均為低蛋白血癥,血清白蛋白最低為9.2 g/L。

2.2 長(zhǎng)期或大量應(yīng)用激素 皮質(zhì)激素能刺激血小板生成及凝血因子升高,并產(chǎn)生高脂血癥,加重高凝狀態(tài)。本組8例患者均使用皮質(zhì)激素,使用時(shí)間最長(zhǎng)2年,劑量較大。

2.3 高脂血癥及血小板功能亢進(jìn) 腎病綜合征患者均有不同程度的高脂血癥,使血黏滯度增加,易導(dǎo)致DVT形成。當(dāng)血小板功能亢進(jìn)時(shí),對(duì)二磷酸腺苷及膠原的聚集功能增強(qiáng),且與白蛋白水平呈負(fù)相關(guān),與高脂血癥呈正相關(guān)。本組1例血小板為438×109/L;8例血脂均高。

2.4 使用利尿劑 使用利尿劑致患者脫水、血容量減少,加重高凝,促進(jìn)血栓形成。本組8例患者均使用利尿劑呋噻米,最大劑量達(dá)60 m g/d。

2.5 膜性腎病 膜性腎病易致肺栓塞的相關(guān)機(jī)制目前尚不完全清楚,但有資料表明[9],腎病綜合征患者的高凝狀態(tài)及纖溶障礙與腎小球病理類(lèi)型有關(guān),膜性腎病患者易并發(fā)血栓栓塞,發(fā)生率為25%～50%。本組4例患者為膜性腎病。

2.6 患者年齡大 年齡越大,患者越容易出現(xiàn)動(dòng)脈硬化、血管內(nèi)皮功能紊亂,導(dǎo)致高凝狀態(tài)。有文獻(xiàn)報(bào)道[10],隨著年齡的增加,PET發(fā)病率明顯增高。本組患者年齡偏大,平均63歲。

3 護(hù) 理

3.1 病情觀(guān)察 NS患者并發(fā)PTE通常起病隱匿,大部分患者臨床癥狀不典型,需加強(qiáng)病情觀(guān)察。予心電監(jiān)護(hù),注意生命體征及脈搏氧飽和度(SpO2)的變化,注重患者的主訴,如患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰、胸悶、氣促、胸痛、紫紺、出汗和煩躁不安,立即報(bào)告醫(yī)生;觀(guān)察雙下肢是否對(duì)稱(chēng),腫脹、疼痛有否加重,在髕骨上15 cm和髕骨下10 cm處定時(shí)測(cè)量下肢肢圍差,及時(shí)記錄和報(bào)告醫(yī)生。本組3例雙下肢不對(duì)稱(chēng)水腫,肢圍差大于1 cm。

3.2 呼吸道護(hù)理 氧療可以改善肺通氣和肺氧合,從而增加氧運(yùn)輸和全身組織供氧,因此根據(jù)患者的SpO2及血?dú)夥治鼋Y(jié)果給予患者合適氧流量;囑患者絕對(duì)臥床休息,有胸悶及呼吸困難時(shí)取半坐臥位,盡量減少搬動(dòng),保持呼吸道通暢;協(xié)助翻身,指導(dǎo)有效咳嗽、咳痰及深呼吸,痰液黏稠患者予超聲霧化吸入。本組2例使用超聲霧化吸入,3次/d,祛痰效果較好。

3.3 抗凝治療護(hù)理 本組8例均使用抗凝藥物,1例使用溶栓劑。單獨(dú)使用一路靜脈通道,藥物現(xiàn)配現(xiàn)用,注意確保劑量的準(zhǔn)確,使用微泵靜脈注入,嚴(yán)格控制注入速度;使用肝素皮下注射時(shí)宜選小而短的注射針頭,避開(kāi)血管,忌刺入肌肉,注射畢壓迫局部10～15 min,必要時(shí)20 m in,抗凝治療期間觀(guān)察有無(wú)出血傾向。溶栓治療時(shí)每4 h監(jiān)測(cè)凝血酶時(shí)間,動(dòng)態(tài)觀(guān)察凝血功能,使患者部分凝血酶時(shí)間延長(zhǎng)至正常的1.5～2.0倍,既能起到有效的抗凝作用,也使出血并發(fā)癥的危險(xiǎn)性降至最低[11]。本組1例使用低分子肝素鈉抗凝治療1周后,腹壁出現(xiàn)大片淤斑,停藥3 d后逐漸消退。

3.4 飲食指導(dǎo) 飲食治療是腎臟病綜合治療的重要內(nèi)容,有利于并發(fā)癥的預(yù)防?；颊咦襻t(yī)囑進(jìn)食[12],蛋白質(zhì)給予0.8～1.0 g/(kg·d),以動(dòng)物蛋白為主,如魚(yú)、肉、蛋清、牛奶等,有腎功能不全時(shí),給予低蛋白飲食,0.6～0.8 g/(kg·d);限制動(dòng)物內(nèi)臟、肥肉等富含膽固醇及脂肪的食物攝入,避免因高脂血癥引起動(dòng)脈硬化及腎小球損傷、硬化等;用鹽量3 g/d,禁用腌制食品;增加纖維素?cái)z入,保持大便通暢,避免便秘,以防止排便時(shí)增加腹壓,發(fā)生血栓脫落導(dǎo)致栓塞。

3.5 生活護(hù)理 嚴(yán)格按要求做好口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理,以防感染;嚴(yán)禁在患肢行按摩、擠壓、冷熱敷,防止血栓脫落造成栓塞,并抬高患肢高于心臟水平20～30 cm,以促進(jìn)靜脈回流,減輕淤血,緩解肢體腫脹及疼痛。

3.6 心理護(hù)理 NS是一種慢性病,病程長(zhǎng),易反復(fù)發(fā)作,長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用激素后可出現(xiàn)柯興氏綜合征,導(dǎo)致自我形象紊亂,患者易出現(xiàn)悲觀(guān)、失望情緒,同時(shí)發(fā)生PTE時(shí)患者面臨嚴(yán)重低氧致瀕死感,加重恐懼。護(hù)士多與患者溝通,耐心解釋和安慰,向患者講解疾病相關(guān)知識(shí)和注意事項(xiàng)[13],并予心理疏導(dǎo),以增加患者治療疾病的信心,配合治療及護(hù)理。

4 小 結(jié)

PTE是NS的嚴(yán)重并發(fā)癥,死亡率高,其危險(xiǎn)因素為血清白蛋白降低、長(zhǎng)期或大量使用激素、高脂血癥、血小板功能亢進(jìn)、使用利尿劑、膜性腎病、患者年齡大。護(hù)理重點(diǎn)為嚴(yán)密觀(guān)察病情變化,加強(qiáng)呼吸道護(hù)理,做好抗凝治療護(hù)理,重視飲食指導(dǎo)和生活護(hù)理,并給予心理護(hù)理,對(duì)治療及改善NS并發(fā)PTE的預(yù)后具有重要意義。

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