王 飛,潘淑慧,程紅梅,朱紅芳

(1.浙江醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校,浙江杭州 3l0053;2.杭州市濱江區(qū)長河街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,浙江杭州 310052;3.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院,浙江杭州 310016)

腰椎退行性變引起下腰痛是骨科及康復(fù)門診遇到的最常見疾病之一[1],常引起腰部形態(tài)改變和功能障礙,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和勞動(dòng)能力,給社會(huì)帶來很大的直接和間接經(jīng)濟(jì)損失[2]。腰椎椎間融合術(shù)已廣泛用于腰椎退行性變的治療[3],但術(shù)后有20%～30%患者出現(xiàn)下腰痛[4],術(shù)后功能障礙不僅影響日常活動(dòng)能力,更會(huì)影響患者的生活質(zhì)量,甚至病情復(fù)發(fā)導(dǎo)致再次手術(shù)[5]。2009年9月至2010年6月,筆者和浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院骨科相關(guān)人員合作,設(shè)計(jì)漸進(jìn)式功能鍛煉方案,并用于此類手術(shù)患者,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn):確診為腰椎退行性變,經(jīng)嚴(yán)格保守治療半年無效,行后路腰椎間融合術(shù)患者;年齡30～70歲;愿意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):患有影響活動(dòng)的合并癥;嚴(yán)重并發(fā)癥,如術(shù)后切口感染、腦脊液漏、明顯神經(jīng)損傷等。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院骨科住院患者32例,其中男18例,女14例;年齡30～70歲,平均(52.68±10.38)歲;小學(xué)及以下8例,中學(xué)及中專17例,大專及以上7例;腰椎間盤突出19例,腰椎管狹窄13例,腰椎滑脫8例;手術(shù)節(jié)段:單節(jié)段27例,雙節(jié)段5例;平均住院時(shí)間(10.19±3.07)d。

1.2 漸進(jìn)式功能鍛煉方案制定 查閱大量國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn),參照近年出版的下腰痛康復(fù)護(hù)理常規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)[1,6-8],并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn),制定漸進(jìn)式功能鍛煉方案,具體內(nèi)容如下。

1.2.1 術(shù)前訓(xùn)練 術(shù)前2 d指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽、呼吸訓(xùn)練、床上大小便、軸線翻身、起床訓(xùn)練、下肢肌肉和腰背肌功能訓(xùn)練,每項(xiàng)訓(xùn)練3～5min/d,以利于術(shù)后早期開展有效的功能鍛煉。

1.2.2 手術(shù)當(dāng)天 指導(dǎo)患者良姿位的擺放:手術(shù)6 h后,利用翻身墊行軸向翻身,每2 h更換1次體位,患者側(cè)臥時(shí),腰背部墊三角墊,兩腿間墊一軟枕,仰臥時(shí)膝下墊一軟枕,膝蓋微屈;深呼吸練習(xí)3min/次,3次/d;每小時(shí)練習(xí)腹式呼吸、按摩腹部各1次,1～2 min/次;行踝泵訓(xùn)練,10～20次/組,2～3組/d。

1.2.3 術(shù)后第1天 重復(fù)前1 d鍛煉內(nèi)容;主動(dòng)做踝、膝、髖關(guān)節(jié)小范圍的伸屈運(yùn)動(dòng)和小腿三頭肌、股四頭肌及屈髖肌的等長舒縮運(yùn)動(dòng),3次/d,10 min/次;被動(dòng)直腿抬高訓(xùn)練(逐漸增加角度到正常的活動(dòng)角度,防止術(shù)后神經(jīng)根黏連及促進(jìn)神經(jīng)根水腫消退),3次/d,10m in/次。

1.2.4 術(shù)后第2天 重復(fù)前面的鍛煉內(nèi)容;作股四頭肌、臀大肌、腰背肌等長收縮運(yùn)動(dòng);被動(dòng)、主動(dòng)行直腿抬高,3組/d,10～20次/組;交替屈伸腿練習(xí),3組/d,10～20次/組。

1.2.5 術(shù)后第3～4天 重復(fù)前面鍛煉內(nèi)容,增加抗阻訓(xùn)練;作髂腰肌、內(nèi)收肌、骶直肌、臀大肌等長收縮運(yùn)動(dòng),3組/d,10～20次/組;髖外展、內(nèi)收肌群訓(xùn)練,3組/d,10～20次/組;每2 h協(xié)助患者進(jìn)行翻身1次,翻身時(shí)肩背部與髖關(guān)節(jié)同時(shí)翻轉(zhuǎn),避免脊柱扭轉(zhuǎn)。

1.2.6 術(shù)后第4～7天 重復(fù)前面鍛煉內(nèi)容;在腰圍保護(hù)下協(xié)助患者行坐起、躺下、站立轉(zhuǎn)移至坐位訓(xùn)練,3～5 min/次,2次/d;站立平衡訓(xùn)練,站立位抬腿和蹬腿訓(xùn)練,站立位直腿后抬、擺腿訓(xùn)練,3～5 min/次,2次/d;人力或助行器協(xié)助下練習(xí)行走,開始≤50 m,2次/d,3～5 m in/次,以后逐漸增加行走距離和時(shí)間。訓(xùn)練時(shí)要求患者保持上身直立,行走要穩(wěn)、慢,保持軀體協(xié)調(diào)性。

1.2.7 術(shù)后第2周 重復(fù)第1周鍛煉內(nèi)容;站立位提踵訓(xùn)練,戴腰圍,兩手扶窗臺(tái)或椅背,提腳后跟5～10 s,放下5 s,保持脊柱挺直,身體無晃動(dòng),3～ 5min/次,2次/d;仰臥位抬頭 10～20°訓(xùn)練,4～10次/組,1～2組/d;仰臥位騎自行車訓(xùn)練,4～10次/組,1～2組/d;在護(hù)士或家屬協(xié)助下進(jìn)食、如廁。

1.2.8 術(shù)后第3及第4周 繼續(xù)肌力訓(xùn)練和關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍訓(xùn)練;仰臥位屈膝抱胸訓(xùn)練,5～10次/組,2～3組/d;腰背肌五點(diǎn)式訓(xùn)練[1,7],5～10次/組,2～3組/d;步行訓(xùn)練,10～20 min/次,2～3次/d;日常生活能力訓(xùn)練:包括進(jìn)食、修飾、沐浴、如廁、轉(zhuǎn)移、起床等。

1.2.9 術(shù)后第5及第6周 繼續(xù)上周訓(xùn)練內(nèi)容;增加步行訓(xùn)練強(qiáng)度,步行15～30 min/次,2～3次/d,1周訓(xùn)練時(shí)間5 h;上下樓梯訓(xùn)練,5～10 min/次,2～3次/d。

1.2.10 術(shù)后第7及第8周 繼續(xù)上周訓(xùn)練內(nèi)容;增加步行訓(xùn)練強(qiáng)度,步行30～45 min/次,2～3次/d,1周訓(xùn)練時(shí)間10 h;鼓勵(lì)社交活動(dòng)訓(xùn)練。

1.2.11 術(shù)后第9周至12周 繼續(xù)上周訓(xùn)練內(nèi)容,增強(qiáng)步行訓(xùn)練強(qiáng)度,1周訓(xùn)練時(shí)間15～20 h。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)均需腰圍保護(hù)下進(jìn)行訓(xùn)練。

1.3 實(shí)施 按照漸進(jìn)式功能鍛煉方案,編制《漸進(jìn)式功能鍛煉康復(fù)指導(dǎo)手冊(cè)》和相關(guān)畫面視聽光盤,康復(fù)鍛煉指導(dǎo)手冊(cè)內(nèi)容詳細(xì)、通俗易懂,光盤中有各階段康復(fù)鍛煉的演示。手術(shù)前向患者發(fā)放《康復(fù)指導(dǎo)手冊(cè)》和光盤各1份,患者住院期間,分階段指導(dǎo)患者閱讀手冊(cè),播放視聽光盤的畫面,使患者理解康復(fù)的重要性及鍛煉要求;患者練習(xí)時(shí),護(hù)士評(píng)估監(jiān)督并指導(dǎo),根據(jù)年齡、病情調(diào)整鍛煉強(qiáng)度方案及進(jìn)度(肌力訓(xùn)練以患者肌肉感到疲勞感為宜);發(fā)放功能鍛煉康復(fù)計(jì)劃執(zhí)行單,住院期間由主管護(hù)師指導(dǎo)患者完成每個(gè)康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目后打勾,出院后由家屬監(jiān)督患者完成項(xiàng)目后打勾;院外電話訪視:向患者和家屬調(diào)查出院后的功能鍛煉、日常活動(dòng)、功能狀態(tài)、疼痛等情況,出院后第1個(gè)月每周1次,第2個(gè)月每1～2周1次,第3個(gè)月每2～3周1次,10～15m in/次,對(duì)依從性較差患者,增加隨訪次數(shù);開通24 h電話咨詢,及時(shí)解答患者提出的問題。

1.4 評(píng)價(jià)內(nèi)容

1.4.1 康復(fù)鍛煉正確性評(píng)價(jià) 出院前1 d,由執(zhí)教的主管護(hù)師評(píng)價(jià)患者直腿抬高、腰椎姿勢糾正訓(xùn)練、腰背肌鍛煉和下肢肌肉鍛煉的正確率。

1.4.2 Oswestry功能障礙評(píng)分 采用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)[3]評(píng)價(jià)臨床功能,有良好的信效度,已廣泛應(yīng)用在脊柱外科療效觀察中,ODI評(píng)分從疼痛、活動(dòng)受限(提/攜重物、坐、站立和行走)及參與(日常生活活動(dòng)能力、性生活、社會(huì)活動(dòng)和郊游)等3個(gè)方面評(píng)估,每項(xiàng)有6個(gè)備選答案,分值0～5分,0分表示無任何功能障礙,5分表示功能障礙最明顯,得分越高表明功能障礙越嚴(yán)重。根據(jù)美國FDA規(guī)定,手術(shù)前后評(píng)分變化超過15分為有臨床意義[1],因此評(píng)價(jià)手術(shù)前后評(píng)分變化,于患者入院后2 d內(nèi)及術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用配對(duì)t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 康復(fù)鍛煉正確性評(píng)價(jià) 出院時(shí)患者直腿抬高、腰椎姿勢糾正訓(xùn)練、腰背肌鍛煉、下肢肌肉鍛煉的正確率均為(32/32)100%。

2.2 ODI指數(shù)評(píng)定 32例術(shù)前平均為(32.09±5.16)分,術(shù)后3個(gè)月平均為(14.09±3.17)分,其中23例(71.88%)評(píng)分變化＞15分,配對(duì)t=16.22,P＜0.001。

3 討 論

3.1 漸進(jìn)式功能鍛煉可提高患者康復(fù)鍛煉的正確性 早期正確有效的康復(fù)鍛煉可預(yù)防神經(jīng)根黏連,增強(qiáng)腰背肌肌力,增加脊柱穩(wěn)定性,盡快恢復(fù)軀體功能和日常生活活動(dòng)能力,同時(shí)也是確保手術(shù)效果的必要手段[1,6]。Schw ender等[9]報(bào)道,腰椎椎體間融合術(shù)后開始3個(gè)月是脊柱功能恢復(fù)最佳時(shí)間,因此,本研究將整個(gè)干預(yù)期限設(shè)計(jì)為手術(shù)前2 d至術(shù)后3個(gè)月。術(shù)前發(fā)放樂于被患者接受的康復(fù)指導(dǎo)手冊(cè)和配套視聽光盤,以大量圖示和康復(fù)鍛煉畫面展示鍛煉的要點(diǎn)和注意點(diǎn),便于患者掌握術(shù)后康復(fù)的具體方法和要求,更好地適應(yīng)早期康復(fù)鍛煉;根據(jù)漸進(jìn)式功能鍛煉方案,制定腰椎椎間融合術(shù)后的漸進(jìn)式康復(fù)計(jì)劃執(zhí)行單,簡潔明了地提醒患者每天鍛煉的項(xiàng)目;在實(shí)施漸進(jìn)式功能鍛煉時(shí),院內(nèi)由護(hù)士監(jiān)督和指導(dǎo)患者按方案進(jìn)行鍛煉。通過上述措施,提高患者對(duì)疾病、康復(fù)鍛煉的認(rèn)知和治療依從性,實(shí)現(xiàn)知識(shí)→態(tài)度→行為的轉(zhuǎn)變,提高患者康復(fù)鍛煉的正確性。本研究結(jié)果顯示,出院前1 d,檢查患者直腿抬高、腰椎姿勢糾正訓(xùn)練、腰背肌鍛煉、下肢肌肉鍛煉的正確率均為100%。

3.2 漸進(jìn)式功能鍛煉可有效促進(jìn)患者術(shù)后軀體功能的恢復(fù) 脊柱的主要功能與負(fù)重、旋轉(zhuǎn)、彎曲有關(guān),下肢的主要功能與負(fù)重、平衡和行走有關(guān)。漸進(jìn)式康復(fù)鍛煉,注重對(duì)行走和負(fù)重、平衡的鍛煉,患者術(shù)后臥床期間包括四頭肌、骼腰肌、腰背肌、腹肌、小腿肌肉等的肌力訓(xùn)練,可預(yù)防肌肉萎縮,增強(qiáng)肌肉力量和耐力,改善軀體功能;術(shù)后早期行直腿抬高及踝關(guān)節(jié)背伸背屈運(yùn)動(dòng),以防止神經(jīng)根黏連,增強(qiáng)肌肉力量;術(shù)后1周行翻身訓(xùn)練、正確起床訓(xùn)練、坐站轉(zhuǎn)換、站立平衡訓(xùn)練、提踵訓(xùn)練、助行器的使用及步行練習(xí),實(shí)現(xiàn)早期下床負(fù)重練習(xí);術(shù)后2～3周開始進(jìn)行腰背肌功能鍛煉,以改善腰的活動(dòng)度,增加腰肌肌力;出院后持續(xù)功能鍛煉和負(fù)重練習(xí),有利于椎間融合,從而有效促進(jìn)患者術(shù)后軀體功能的恢復(fù),盡早恢復(fù)生活自理能力。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后3個(gè)月ODI評(píng)分高于術(shù)前(P＜0.05),23例患者評(píng)分變化＞15分,說明循序漸進(jìn)的功能鍛煉能促進(jìn)患者軀體功能恢復(fù)。

3.3 漸進(jìn)式功能鍛煉可有效促進(jìn)患者出院后參與鍛煉 在手術(shù)日至出院后3個(gè)月內(nèi),患者從最初的肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉逐步過渡到進(jìn)行負(fù)重、行走、如廁、沐浴、上下樓梯等內(nèi)容的鍛煉,由于漸進(jìn)式功能鍛煉方案有目的、有計(jì)劃、有針對(duì)性,同時(shí)出院后又得到醫(yī)護(hù)人員電話訪視指導(dǎo),從而提高了患者鍛煉的信心,因此患者出院后能主動(dòng)按照方案進(jìn)行鍛煉。本組患者由于術(shù)后下床時(shí)間早,出院時(shí)均已開始負(fù)重行走訓(xùn)練,出院3個(gè)月均已走出家門融入社會(huì)生活,除8例退休患者外,15例患者已重返工作崗位。

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