韓素琴

(寧波市第六醫(yī)院,浙江寧波 315040)

穿支皮瓣是指僅以管徑細(xì)小的皮膚穿支血管供血的皮瓣,屬軸型血管皮瓣范疇[1],具有不切取肌肉、不影響運(yùn)動(dòng)功能、不切取深筋膜、供區(qū)損害少、不破壞供區(qū)外形、設(shè)計(jì)靈活、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn),已廣泛應(yīng)用于臨床。2007年7月至2009年12月,本院手外科對(duì)12例四肢皮膚缺損患兒進(jìn)行穿支皮瓣移植修復(fù)術(shù),均獲成功,現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組12例,男11例,女1例;年齡5～16歲,平均年齡 10.5歲;皮膚缺損部位:前臂2例,手背2例,足背6例,足跟2例;缺損面積:4.5 cm×6 cm～8 cm×12 cm;游離股前外側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣7例,游離腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣2例,游離腓動(dòng)脈穿支皮瓣3例。

1.2 結(jié)果 皮瓣移植均獲成功。2例出現(xiàn)血管危象,其中1例予局部(皮瓣下血管縫合處)注射罌粟堿30 mg后皮瓣血運(yùn)好轉(zhuǎn);1例予手術(shù)探查處理后皮瓣血運(yùn)好轉(zhuǎn)。術(shù)后隨訪1～2年,皮瓣外觀良好,患肢功能正常,皮瓣感覺(jué)良好。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 術(shù)前與患兒溝通交流,采用講故事形式激勵(lì)患兒的勇氣,消除恐懼不安情緒,以良好心理狀態(tài)接受治療和護(hù)理;多與家長(zhǎng)溝通,取得家長(zhǎng)配合。

2.1.2 皮膚準(zhǔn)備 按要求做好游離皮瓣移植術(shù)的供區(qū)和受區(qū)皮膚準(zhǔn)備。受區(qū)為皮膚缺損區(qū),除予全身性抗炎外,局部換藥至創(chuàng)面無(wú)明顯感染滲出;供區(qū)皮膚術(shù)前3 d用殺菌沐浴液清洗,術(shù)前2 h消毒后用無(wú)菌巾包扎。

2.1.3 其他準(zhǔn)備 術(shù)前進(jìn)行超聲Dopp ler探測(cè)或彩色Duplex掃描,確定供區(qū)穿支血管體表位置及走向,并做好標(biāo)識(shí);訓(xùn)練患兒床上使用便器。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 患兒平臥位,患肢用托板外固定制動(dòng),抬高患肢 10～20 cm,用支被架保護(hù);患兒絕對(duì)臥床1周,床旁放置適齡患兒的玩具,適時(shí)播放兒童電視及音樂(lè);病室溫度保持 25～28°C,濕度60%～70%,避免冷風(fēng)直吹[2],嚴(yán)禁室內(nèi)吸煙;術(shù)區(qū)局部予40～60W烤燈保暖,燈距以35～45 cm為宜;告知患兒及家長(zhǎng)患肢制動(dòng)的目的及重要性,護(hù)士加強(qiáng)巡視,避免皮瓣受壓,促進(jìn)靜脈回流,減輕皮瓣水腫[3]。

2.2.2 病情觀察 術(shù)后24 h心電監(jiān)護(hù),加強(qiáng)生命體征的監(jiān)測(cè);術(shù)后第2天復(fù)查血常規(guī)、血生化,發(fā)現(xiàn)異常報(bào)告醫(yī)生;加強(qiáng)供皮區(qū)的觀察,注意供區(qū)腫脹程度、有無(wú)疼痛加劇、有無(wú)感覺(jué)障礙、血管搏動(dòng)是否存在等,防止供區(qū)肢體筋膜間室綜合征的發(fā)生。本組未發(fā)生異常情況。

2.2.3 皮瓣護(hù)理 每小時(shí)觀察皮瓣血運(yùn)1次,主要觀察皮瓣顏色、溫度、腫脹程度、毛細(xì)血管回流情況。本組1例患者術(shù)后第1天出現(xiàn)皮瓣色蒼白、皮溫涼、張力低、毛細(xì)血管回流緩慢,即刻放平患肢,保暖,與患兒進(jìn)行交流,以減輕或消除其緊張心理,同時(shí)按醫(yī)囑局部注射(皮瓣下血管縫合處)罌粟堿30 mg后皮瓣血運(yùn)好轉(zhuǎn);1例術(shù)后2 d皮瓣出現(xiàn)散在性淤點(diǎn)、張力高、毛細(xì)血管回流不明顯,即抬高患肢,報(bào)告醫(yī)生后予拆除少量縫線、尿激酶1萬(wàn)U靜脈注射后無(wú)緩解,手術(shù)探查有靜脈栓塞,予以重新吻合后皮瓣血運(yùn)好轉(zhuǎn)。

2.2.4 引流管護(hù)理 為防止皮瓣下血腫形成,術(shù)中常放置負(fù)壓引流管,術(shù)后妥善固定,保持負(fù)壓吸引狀態(tài)[4]。留置引流管期間,加強(qiáng)巡視、觀察,避免管道打折、受壓、堵塞、高于出口,保持通暢;注意觀察引流液的顏色、性狀及量,并準(zhǔn)確記錄;向患兒家長(zhǎng)講解引流管的用途及注意事項(xiàng),防止家長(zhǎng)誤拔引流管;術(shù)后2～3 d引流量若不再增加或術(shù)后24 h引流量＜50 m l,可拔除引流管。本組患者引流管通暢,其中9例術(shù)后3 d拔除引流管、3例術(shù)后2 d拔除引流管,無(wú)皮瓣下血腫形成。

2.2.5 疼痛護(hù)理 術(shù)后由于供區(qū)和受區(qū)創(chuàng)面疼痛刺激,容易引起血管痙攣,疼痛引起患兒哭鬧,加重血管痙攣[5],影響對(duì)皮瓣的血供。因此,對(duì)患兒疼痛采用臉譜疼痛評(píng)分法或數(shù)字疼痛評(píng)分法評(píng)估[6],對(duì)評(píng)分＞5分患兒按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥。本組7例疼痛評(píng)分6～8分,使用自控靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛,疼痛癥狀緩解;5例患兒疼痛評(píng)分3～4分,因患兒哭鬧,使用10%水合氯醛保留灌腸后安靜入睡。

2.2.6 康復(fù)訓(xùn)練

2.2.6.1 肢體活動(dòng)功能鍛煉 術(shù)后24 h內(nèi)患肢制動(dòng),遠(yuǎn)端進(jìn)行局部按摩,每2～3 h按摩1次,每次15 min;24 h后主動(dòng)進(jìn)行肌肉舒縮活動(dòng);7～10 d后循序漸進(jìn)進(jìn)行肢體關(guān)節(jié)功能鍛煉,逐步向阻力鍛練過(guò)渡[2];指導(dǎo)上肢手術(shù)患兒練習(xí)患指屈伸、對(duì)指、內(nèi)收、外展活動(dòng),鼓勵(lì)患兒行肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)、外展及肘關(guān)節(jié)屈伸、前臂旋前旋后活動(dòng),以促進(jìn)患肢功能恢復(fù),指導(dǎo)下肢手術(shù)患兒在床上做髖關(guān)節(jié)屈伸、內(nèi)外旋轉(zhuǎn)、內(nèi)收外展,膝關(guān)節(jié)屈伸及踝關(guān)節(jié)屈伸、內(nèi)外翻等,鼓勵(lì)患兒逐步從床上活動(dòng)轉(zhuǎn)向床邊活動(dòng)、下床活動(dòng),骨折患兒注意避免患肢負(fù)重。

2.2.6.2 感覺(jué)訓(xùn)練 創(chuàng)口完全愈合拆線后開(kāi)始感覺(jué)訓(xùn)練。早期可用鉛筆、橡皮等鈍性物體給予皮瓣一定的壓力,先用眼睛看著觸摸,再閉上眼睛去觸摸,后期則用形狀、質(zhì)地、大小不同的物體,由直視到閉眼去觸摸和識(shí)別。訓(xùn)練在安靜處由醫(yī)生指導(dǎo)進(jìn)行,當(dāng)患兒了解其意義后,就可自行練習(xí),每天訓(xùn)練不少于4次,每次20 min,持續(xù)時(shí)間不少于6周[7]

2.2.7 出院指導(dǎo) 出院3月內(nèi)嚴(yán)禁被動(dòng)吸煙;皮瓣存活后,局部皮膚感覺(jué)遲鈍,指導(dǎo)患兒及家長(zhǎng)注意自我保護(hù),避免燙傷、凍傷及刺傷,尤其在冬天注意保暖,上肢用棉手套,下肢用棉護(hù)墊或?qū)捤傻拿扌?同時(shí)避免熱水袋直接與患肢接觸;繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練;囑術(shù)后第1、2、3個(gè)月復(fù)查。

3 小 結(jié)

采用穿支皮瓣移植修復(fù)兒童四肢皮膚缺損是一種效果較好的手術(shù)方式。手術(shù)前后與患兒及家長(zhǎng)進(jìn)行有效溝通,完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)后加強(qiáng)一般護(hù)理,重視病情觀察,及時(shí)評(píng)估疼痛,合理給予鎮(zhèn)痛處理,仔細(xì)觀察皮瓣血運(yùn),以及早發(fā)現(xiàn)危象,并及時(shí)處理,并加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練和出院指導(dǎo),可提高患兒手術(shù)成功率。

[1]侯春林,顧玉東.皮瓣外科學(xué)[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,2006:79,215-217.

[2]郭巧英.腓動(dòng)脈穿支肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)軟組織缺損的護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù),2008,7(9):672.

[3]吳小英,孫敏華,姜琴.股前外側(cè)游離皮瓣修復(fù)皮膚與軟組織缺損術(shù)后的護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù),2009,8(10):847.

[4]周芳,王卿.帶蒂橫形腹直肌肌皮瓣I期乳房再造術(shù)的護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù),2009,8(6):500-501.

[5]何甬,王萑,高季美.小兒斷指再植術(shù)后靜脈危象的觀察與處理[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2009,21(4):411.

[6]崔焱.護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:166.

[7]張益民,李漢秀,辛杰,等.手部帶知名血管蒂皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后的感覺(jué)訓(xùn)練[J].現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué),1998,12(3):152.