張素霞,張瑞芹,包 穎,王 茜

(大連市解放軍第210醫(yī)院,遼寧大連 116021)

壓力性潰瘍(pressure ulcer,PU)又稱壓瘡,是指身體局部軟組織持續(xù)受壓、血液循環(huán)障礙,導(dǎo)致組織細(xì)胞缺血、低氧、營(yíng)養(yǎng)代謝障礙而發(fā)生變性、壞死[1]。常見(jiàn)于老年患者、長(zhǎng)期臥床患者及手術(shù)患者,如不及時(shí)治療,可加重病情,嚴(yán)重者可繼發(fā)感染引起敗血癥。PU的預(yù)防和護(hù)理是醫(yī)院護(hù)理工作的重點(diǎn),PU發(fā)生率是衡量護(hù)理工作質(zhì)量的一個(gè)重要指標(biāo)[2],是護(hù)理人員最為關(guān)注的問(wèn)題之一?，F(xiàn)就PU防治進(jìn)展作綜述。

1 PU的研究進(jìn)展

從1749年起,有關(guān)PU的病因研究引起了許多學(xué)者的興趣[3],1809年,Vengehuchten提出肌肉萎縮和張力下降是發(fā)生PU的重要因素;1853年,Sequard提出壓迫和潮濕是關(guān)鍵因素;1873年,James和Paget指出PU病因就是壓迫;1874年,Lagden認(rèn)為感覺(jué)和自主控制的喪失導(dǎo)致周圍反射減少,最終引起皮膚潰瘍;1879年,Charet認(rèn)為PU造成組織的缺血壞死與神經(jīng)損傷引起神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的釋放有關(guān);1908年,Kiister提出在PU發(fā)展的過(guò)程中,細(xì)菌感染起著重要作用。PU的外科治療始于第二次世界大戰(zhàn),1938年開(kāi)始用外科手術(shù)閉合創(chuàng)面治療;1971年,國(guó)外學(xué)者提出神經(jīng)喪失后提供有感覺(jué)皮瓣的可能性;近10年來(lái),帶血管皮瓣、肌瓣、肌皮瓣應(yīng)用臨床,使PU的治療達(dá)到了新的水平。

2 PU發(fā)生的機(jī)理與形成因素

2.1 體位與力學(xué)因素 正常皮膚毛細(xì)血管壓力為2.1～4.4 kPa[4],當(dāng)組織承受壓力超過(guò)此壓力時(shí)即可阻斷毛細(xì)血管對(duì)組織的灌注,如果壓迫時(shí)間超過(guò)2 h,就可發(fā)生不可逆的損傷。不能自主更換體位的患者,身體持續(xù)固定于一種不舒適的體位,必然使某一部位持續(xù)接受身體體重的壓迫,從而出現(xiàn)PU。另外,人體處于不穩(wěn)定的體位,有傾滑的趨勢(shì)時(shí),局部皮膚受到支持平面的摩擦力和下滑時(shí)的剪切力,引起皮下扭曲受壓而產(chǎn)生局部血液循環(huán)障礙?？梢?jiàn)壓力、剪力、摩擦力是PU發(fā)生的主要因素。

2.2 運(yùn)動(dòng)感覺(jué)神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)障礙 昏迷、脊髓損傷患者肌張力降低,同時(shí)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)功能失調(diào),致軟組織抗壓能力降低,當(dāng)軟組織承受的壓力超過(guò)承受范圍(骶尾部8～9.3 kPa,肩部4～6 kPa)[5],發(fā)生PU幾乎不可避免。因脊髓損傷、同時(shí)伴有感覺(jué)障礙發(fā)生的PU又稱營(yíng)養(yǎng)性潰瘍。

2.3 麻醉因素 據(jù)報(bào)道,麻醉期間有55%患者有低氧血癥,脈搏氧飽和度(SpO2)只有81%～86%;神經(jīng)阻滯麻醉時(shí),由于阻滯節(jié)段血管擴(kuò)張,血流緩慢,增加了受壓部位的血液循環(huán)障礙,低氧加重,局部酸性產(chǎn)物堆積,極易發(fā)生PU。

2.4 應(yīng)激反應(yīng)與負(fù)氮平衡 手術(shù)、創(chuàng)傷、疼痛使機(jī)體呈應(yīng)激狀態(tài),免疫機(jī)能下降,皮膚抵抗力降低,而組織的修復(fù)使體內(nèi)脂肪、蛋白質(zhì)分解增加,另一方面,能量攝入不足,全身營(yíng)養(yǎng)障礙,蛋白質(zhì)合成減少,呈負(fù)氮平衡狀態(tài)[4],使受壓部位形成PU。

2.5 皮膚干燥 應(yīng)用脫水劑、嘔吐致全身皮膚干燥,抵抗力下降,易發(fā)生PU[6]。

2.6 繼發(fā)感染 皮膚破潰后繼發(fā)機(jī)制細(xì)菌感染,使PU發(fā)展更加迅速。常見(jiàn)致病菌[6]:銅綠假單胞菌占24%,金黃色葡萄球菌占20%,奇異變形桿菌占18%,大腸換?；瘲U菌占12%,硝酸鹽陽(yáng)性桿菌占6%。

3 PU的預(yù)防措施

3.1 提高抵抗力 維持正氮平衡,改善患者全身營(yíng)養(yǎng)狀況,提高機(jī)體抵抗力,根據(jù)情況可給予血漿、全血、復(fù)合氨基酸、維生素C、鋅劑,以促進(jìn)蛋白質(zhì)和膠原纖維的合成。

3.2 解除壓迫 解除壓迫是根本措施。

3.2.1 更換體位 每30～60 min更換體位1次,肌張力正常的患者可2 h更換體位1次。

3.2.2 使用防壓墊 采用多種防壓墊,減輕軟組織壓力或使軟組織交替承受壓力。

3.2.2.1 脈沖式充氣床墊和噴氣式醫(yī)療氣墊這兩種墊可減輕受壓部位的剪力和縮短受壓時(shí)間,并具有保持干燥功能。

3.2.2.2 防PU床 防PU床[7]能交替按摩受壓部位,對(duì)防治PU具有較好療效。

3.2.2.3 水床 將患者的體位定量分布于較大面積的懸浮裝置上,降低了對(duì)骨突出部位的壓力。但沖水床浮動(dòng)較大,患者有睡不穩(wěn)的感覺(jué),且不易搬動(dòng)。

3.2.2.4 海綿墊 價(jià)格便宜,制作方便,防壓效果較好。但易潮濕,因此使用海綿墊時(shí),在患者皮膚皺褶處、受壓處要經(jīng)常涂擦爽身粉,以保持皮膚清潔干燥。

3.2.2.5 小墊圈和氣圈 小墊圈用棉花、紗布繃帶自制而成,用于外踝、足跟、肘部、枕部。氣圈不是理想的防壓物,充氣過(guò)量,表面硬度強(qiáng),對(duì)皮膚壓傷較大,充氣不足,則起不到防壓作用。

3.2.2.6 糜子墊 醫(yī)院及家庭都可以使用糜子墊[8],適用于長(zhǎng)期臥床患者。預(yù)防PU的機(jī)理在于使身體所受壓力被分散,有效保護(hù)了皮膚,且糜子透氣性好、利濕,可保護(hù)皮膚不被汗液、尿液浸濕而受損。本院用糜子墊防治PU效果佳。

3.3 按摩 在受壓部位進(jìn)行由輕到重再輕的按摩,每次按摩3～5min,可促進(jìn)局部血液循環(huán)[1]。但有專家認(rèn)為[9],按摩受壓的軟組織可導(dǎo)致局部毛細(xì)血管反應(yīng)性充血,加重局部損害,故在預(yù)防PU中不主張按摩受壓的軟組織。

4 PU的治療與進(jìn)展

4.1 物理治療

4.1.1 紅外線照射治療 紅外線照射能促進(jìn)血液循環(huán),增加局部抵抗力[10],適用于各期PU,有效率100%。

4.1.2 高頻電療和直流電藥物離子 高頻電療[9]利用正弦電流產(chǎn)生的內(nèi)生熱達(dá)到治療PU目的,直流電藥物離子[9]利用直流電將藥物離子導(dǎo)入局部進(jìn)行PU治療,適用于Ⅰ期、Ⅱ期PU。

4.1.3 冷光紫外線照射 紫外線有殺菌作用,能破壞細(xì)菌的核酸代謝,使細(xì)菌死亡,促進(jìn)創(chuàng)面愈合;消炎作用:紫外線照射后局部皮膚產(chǎn)生紅斑,由于組胺和類組胺物質(zhì)的作用,使血液和淋巴循環(huán)加快,網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能及細(xì)胞吞噬能力增強(qiáng),局部皮膚溫度升高,酸堿度趨向堿性,新陳代謝旺盛,提高人體的防御機(jī)能,使水腫解除,感染消退;能增強(qiáng)免疫力:紫外線照射能增強(qiáng)白細(xì)胞的吞噬能力,使補(bǔ)體的活性增高,提高人體對(duì)某些毒素的抵抗力,同時(shí)上皮組織在體內(nèi)釋放的刺激生長(zhǎng)因子的作用下生長(zhǎng)加速,角化層增厚,色素沉著,提高皮膚的防御能力。冷光紫外線[11]是在水冷式高壓汞燈基礎(chǔ)上研制而成的低壓汞燈,波長(zhǎng)為253.7 nm,屬于C波段,可以直接接觸患者皮膚,生物劑量比其他幾種紫外線燈小(平均1個(gè)生物劑量為1～2 s),因而大大縮短了患者的治療時(shí)間。由于冷光紫外線燈的體積小、重量輕,攜帶方便,故PU患者可床邊使用。

4.1.4 高壓氧治療 高壓氧治療時(shí)[12],利用純氧抑制創(chuàng)面厭氧菌的生長(zhǎng),提高對(duì)創(chuàng)面的供氧,改善局部組織代謝;氧氣流吹干創(chuàng)面后,形成薄痂,利于創(chuàng)口愈合。有研究者提出了一個(gè)簡(jiǎn)便的新方法,即用塑料袋罩住創(chuàng)面,向袋內(nèi)送入純氧,在治療PU中具有較好效果。

4.2 中藥外敷治療法

4.2.1 龍血竭粉 龍血竭[13]是從百合科植物劍葉龍血樹(shù)的含脂木材中提取得到的樹(shù)脂,其主要功能為活血散淤、定痛止血、斂瘡生肌。使用龍血竭粉治療時(shí),先用75%乙醇消毒PU周圍皮膚,以無(wú)菌等滲鹽水或0.02%呋喃西林清洗創(chuàng)面,用無(wú)菌鑷子和剪刀清除腐敗組織,再取龍血竭粉0.3～0.9 g以75%乙醇2～5m l調(diào)好后直接涂于創(chuàng)面,不需要覆蓋,根據(jù)創(chuàng)面大小、深度用藥,2～3次/d,直至創(chuàng)面結(jié)痂脫落。

4.2.2 濕潤(rùn)燒傷膏 濕潤(rùn)燒傷膏[14]是一種軟膏劑型,含有黃柏、蜂蠟、麻油等成分,具有解毒、去腐生肌、活血化淤等作用,可改善PU局部微循環(huán),提高局部血流量,并可使肉芽組織向健康組織轉(zhuǎn)化,使創(chuàng)面愈合后瘢痕平坦、質(zhì)地柔軟,無(wú)明顯攣縮,同時(shí)該藥物覆蓋于創(chuàng)面,既能有效保護(hù)創(chuàng)面,又具有很強(qiáng)的抗感染能力,可使銅綠假單胞菌和其他致病菌產(chǎn)生變異或降低毒性。一般每日涂藥2～3次,涂藥厚度＜1mm。

4.2.3 壁虎生機(jī)散和葛根 壁虎生機(jī)散[15]由壁虎粉 20 g、冰片1 g組成,可治療各期 PU。葛根[16]可治療各期PU。

4.2.4 雙料喉風(fēng)散 雙料喉風(fēng)散是用人工牛黃、珍珠、梅片、黃連等中藥精制而成,其功能主要是清熱解毒、消炎止痛,原用于口腔及咽喉部黏膜的炎癥,而用在皮膚上,除具原有功能外,還可減少局部滲出、除潰瘍、去腐生肌,對(duì)治療感染、促進(jìn)皮膚生長(zhǎng)有很好的效果。PU創(chuàng)面用等滲鹽水沖洗,然后用粉劑外敷,簡(jiǎn)便易行。

4.2.5 炎痛寧噴霧劑 炎痛寧噴霧劑[17]用雙柏散制成,具有活血化淤、清熱解毒、消腫止痛作用。清除PU壞死組織后,創(chuàng)面用等滲鹽水沖洗,然后用炎痛寧噴霧劑均勻噴灑,1～2次/d。

4.3 西藥及其他治療法 主要是抗菌消炎。

4.3.1 硫酸卡那霉素 硫酸卡那霉素注射液適用于治療II期PU,清潔創(chuàng)面后,用浸濕硫酸卡那霉素的無(wú)菌紗布覆蓋,外用消毒敷料包扎,12 h更換1次,具有消炎、消腫、止痛作用。

4.3.2 滅滴靈和硫胺嘧啶銀及呋喃西林粉 將滅滴靈、硫胺嘧啶銀、呋喃西林三種藥粉混合調(diào)和,創(chuàng)面先用等滲鹽水清洗,然后用粉劑外敷,簡(jiǎn)便易行。

4.3.3 胰島素和維生素C 采用強(qiáng)流式水流沖洗創(chuàng)面后,用進(jìn)口敷料封閉貼敷,創(chuàng)面用適量胰島素,并口服大量維生素C片[18],可促進(jìn)血液循環(huán),有利于創(chuàng)面清潔,刺激毛細(xì)血管再生,從而使創(chuàng)面愈合。

4.3.4 自體血膜 抽取患者的靜脈血,用注射器直接將血液滴到創(chuàng)面上,血液凝固成膜[19],能改善創(chuàng)面營(yíng)養(yǎng),促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)。

4.3.5 藻酸鈣 藻酸鈣是海帶的提取物,可收斂創(chuàng)口,均勻愈合。

4.3.6 親水性敷料 采用新型封閉性、親水性敷料治療PU,對(duì)創(chuàng)面具有自溶清創(chuàng)作用[20]。

4.3.7 生機(jī)膏和雞蛋內(nèi)白膜或激素 生機(jī)膏對(duì)大面積Ⅲ、Ⅳ期PU有治療作用,創(chuàng)面先用等滲鹽水沖洗,然后用生機(jī)膏均勻涂敷,外敷雞蛋內(nèi)白膜或激素,每日更換1次。

4.3.8 糜蛋白酶和諾氟沙星 將糜蛋白酶、諾氟沙星[21]配成混合物濕敷創(chuàng)面,可溶解膿性物及壞死組織,促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)與再生。

4.4 外科治療 對(duì)大面積、深達(dá)骨質(zhì)、保守治療不佳的PU可用外科處理加速愈合,如手術(shù)修刮引流、清除壞死組織、植皮修補(bǔ)缺損[22]等。

4.4.1 負(fù)壓封閉引流 負(fù)壓封閉引流[23]適用于有竇道形成的PU患者。

4.4.2 島狀皮瓣及肌皮瓣移植修復(fù)術(shù) 島狀皮瓣、肌皮瓣移植修復(fù)術(shù)[24]對(duì)暴露的骨面式、死腔覆蓋及堵塞的PU患者有較好療效。

4.4.3 巨大筋膜皮瓣翻轉(zhuǎn)術(shù) 巨大筋膜皮瓣翻轉(zhuǎn)術(shù)[25]治療大面積及深達(dá)骨骼的PU,療效較好。

4.4.4 帶血管蒂皮瓣及肌皮瓣移植術(shù) 此方法能使巨大PU一期修復(fù),可縮短療程,提高治愈率,使PU治療達(dá)到了新的水平。

5 結(jié) 語(yǔ)

PU護(hù)理是醫(yī)院護(hù)理工作的重點(diǎn)。隨著醫(yī)療科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步、康復(fù)器材的發(fā)展以及護(hù)理技術(shù)的不斷更新,使PU的發(fā)生率下降、療效提高。相信隨著醫(yī)學(xué)研究的發(fā)展,將有更科學(xué)的防治措施應(yīng)用于臨床,以減輕患者痛苦。

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