童 麗,徐林珍

(浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院,浙江杭州 310003)

特發(fā)性肺動脈高壓(idiopathic pulmonary hypertension,IPAH)是指臨床無法明確病因的肺動脈血壓增高并使右心至肺循環(huán)阻力增加的肺血管疾病[1],多發(fā)于20～45歲年齡組,以女性居多,治療較困難。2003年W TO指出甲狀腺疾病是IPAH一個不可忽視的危險因素。一項前瞻性的研究顯示肺動脈高壓患者中自身免疫性甲狀腺疾病的發(fā)病率高達49%[2],并且30%患者檢測出抗甲狀腺抗體[3]。2008年4月至2009年1月,本院心內(nèi)科收治IPAH合并甲狀腺疾病5例,給予藥物治療結合內(nèi)皮細胞移植術,效果較好,現(xiàn)將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組5例,均為女性,年齡27～51歲,平均年齡36歲;均有不同程度的右心衰竭表現(xiàn),如活動后心悸、氣促、胸痛、頭暈,甚至暈厥,并伴有頸靜脈怒張、雙下肢水腫,其中2例甲狀腺功能亢進、3例甲狀腺功能減退;病程6月～10年;按美國紐約心臟協(xié)會(NYHA)的分級方案,5例患者心功能均為Ⅲ級。

1.2 治療及結果 根據(jù)病情給予抗凝劑、利尿劑、洋地黃等藥物治療;針對甲狀腺功能紊亂進行藥物干預;采集患者外周靜脈血行內(nèi)皮祖細胞分離純化培養(yǎng)并經(jīng)右心漂浮導管行主動脈內(nèi)皮細胞回輸;予氧療,改善低氧癥狀。治療和護理 14 d后,4例患者癥狀改善出院;1例患者對治療效果不滿意自動出院。

2 護 理

2.1 心理護理 IPAH患者病情進展快,同時又合并甲狀腺功能異常,易出現(xiàn)緊張、焦慮等心理問題。護士多與患者交流,給予安慰、鼓勵,提高患者對治療的信心;同時與患者家屬積極溝通,告之其疾病的嚴重程度及注意事項,取得家屬對患者的支持。

2.2 病情觀察 給予心電監(jiān)護,密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓[4]和脈搏氧飽和度(SpO2)的變化,同時觀察有無勞力性呼吸困難、端坐呼吸、胸痛、暈厥、咯血、疲乏、腹脹等癥狀,注意有無雙下肢水腫,一旦出現(xiàn)上述癥狀,及時報告醫(yī)生;按醫(yī)囑檢測動脈血氣、腎功能、電解質(zhì)1次/d,及時查看化驗報告。本組患者經(jīng)治療,心悸、胸悶、氣急等癥狀明顯改善,14 d后4例患者心功能為Ⅱ級,1例仍為Ⅲ級。

2.3 氧療護理 給予低流量間歇吸氧,每天吸氧12～15 h,氧流量 2～3 L/min;氧療時,觀察患者皮膚、呼吸情況,并給予血氣分析監(jiān)測;每天更換濕化瓶及鼻導管,保持鼻導管通暢,觀察鼻腔黏膜有無損傷。

2.4 用藥護理

2.4.1 華法令 IPAH患者多伴有不同程度的高凝狀態(tài)與肺動脈內(nèi)血栓形成,無禁忌應長期給予抗凝治療[5]。本組采用華法令3 mg/d,用藥期間注意口腔、牙齦、鼻腔及皮下有無出血現(xiàn)象,定期監(jiān)測INR(保持在2～3之間),根據(jù)INR結果調(diào)整華法令用量。

2.4.2 利尿劑和洋地黃 伴有右心衰竭的IPAH患者適量使用利尿劑可降低容量負荷,減輕肝與胃腸道的淤血,減輕水腫。應用利尿劑從小劑量開始,一般為呋噻米20mg/d,水腫或胸悶癥狀加重或尿量＜1 000 m l/d時增加劑量;做到服用劑量準確、服用時間準確,不可漏服或多服;定期復查血電解質(zhì),血鉀濃度要維持在4～5.5mm ol/L;正確記錄尿量和觀察雙下肢水腫消長情況;注意藥物的不良反應,當出現(xiàn)低鉀癥狀(如心律失常、乏力等)時,立即報告醫(yī)生。按醫(yī)囑給予地高辛0.125m g/d,監(jiān)測地高辛的血藥濃度,觀察有無黃綠色視、惡心、嘔吐、腹脹等中毒反應,每次服藥前測脈搏,＜60次/min停用,并報告醫(yī)生。本組患者在服藥期間,均無上述副作用出現(xiàn)。

2.4.3 鈣通道拮抗劑 每次30 mg,3次/d,長期維持;服藥期間觀察血壓、心率和心電圖變化,要求患者血壓≥90/60mm Hg、心率≥55次/min;告知患者藥物吞服,不可嚼碎服;注意觀察藥物不良反應,如出現(xiàn)頭暈、疲勞感、心動過緩、心力衰竭癥狀加重時,及時報告醫(yī)生。本組患者服藥期間均無上述不良反應出現(xiàn)。

2.4.4 磷酸二酯酶(PDE—5)抑制劑 常用口服藥西地那非(萬艾可),通過增加細胞內(nèi)環(huán)磷酸鳥苷(cGMP)濃度使平滑肌細胞松弛,臨床研究顯示[6],患者服用西地那非12周,6 min步行試驗成績提高,平均肺動脈壓下降。本組西地那非用量為25mg,3次/d,用藥期間加強觀察,未發(fā)現(xiàn)頭痛、面紅、低血壓、消化不良、燒心、藍綠視、肌痛等不良反應發(fā)生。

2.4.5 甲狀腺激素 甲狀腺激素用于合并甲狀腺功能減退患者。用藥時嚴格遵循從小劑量開始、逐步增加劑量的原則,如優(yōu)甲樂25μg/d開始,定期監(jiān)測甲狀腺功能,正常后,選擇適宜的劑量維持治療;每次給藥前詢問患者有無多食消瘦、體重減輕、發(fā)熱、大汗、情緒激動等甲狀腺激素過量的癥狀,異常時通知醫(yī)生以便及時調(diào)整劑量;做好心電監(jiān)護,監(jiān)測心率、血壓;出現(xiàn)胸痛時,警惕冠心病發(fā)生,備好擴張冠脈的藥物,如硝酸甘油;指導患者避免攝取含碘的食物和藥物,以免誘發(fā)嚴重的黏液性水腫。本組3例患者服藥期間均無上述副反應出現(xiàn)。

2.4.6 硫脲類和咪唑類 對合并甲狀腺功能亢進的患者,常用丙硫氧咪啶(50～150 mg/d)和甲巰咪唑(5～15mg/d)。指導患者正確用藥,不可自行減量或停用藥物;用藥期間注意有無藥物不良反應,第1個月內(nèi)每周復查血常規(guī)1次,如出現(xiàn)粒細胞減少、藥疹等,立即報告醫(yī)生。本組2例患者用藥后未發(fā)生嚴重不良反應。

2.5 內(nèi)皮細胞移植術護理 內(nèi)皮祖細胞是一種原始的骨髓細胞,可以增殖、遷移、分化為成熟的血管內(nèi)皮細胞,近年研究表明對IPAH患者實施自體內(nèi)皮細胞移植術,能降低肺動脈壓[7]。術前向患者講解內(nèi)皮細胞移植術意義、配合事項,并做好相關準備。術后心電、SpO2監(jiān)測24 h,囑患者減少頸部活動,保持情緒穩(wěn)定,觀察頸內(nèi)靜脈穿刺處有無腫脹及滲血;術后2 h可進低鹽普食,預防低血糖發(fā)生;囑患者臥床24 h,協(xié)助床上大小便,保持床單干燥、整潔,做好皮膚護理,預防壓瘡;預防性使用抗生素3 d,并密切觀察體溫變化。本組1例內(nèi)皮細胞移值術當天體溫37.7°C,使用抗生素后1 d恢復正常。

3 小 結

IPAH合并甲狀腺疾病的患者,病情嚴重,治療較復雜。護理重點為對患者做好心理護理,加強病情觀察,做好氧療護理、用藥護理,實施內(nèi)皮細胞移植術時做好相應護理,以提高患者生活質(zhì)量,促進患者康復。

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