席林青 席家寧 杜繼臣 李甲辰 李成義 賈如冰 宋 佳 航天中心醫(yī)院

“看病難，看病貴”是困擾人們的難題，如何兼顧政府、患者和醫(yī)療機構的利益，合理控制醫(yī)療費用的增長，是擺在各級衛(wèi)生行政主管部門和各級醫(yī)療機構面前亟待解決的問題。我國醫(yī)保即將實施診斷相關組-預付款制度(DRGs-PPS)[1]。在醫(yī)療費用給付固定的前提下，檢查、治療處置將不再是效益而是成本。但如果單純限制病種價格，就會限制醫(yī)學的發(fā)展，降低醫(yī)療質量，醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展也將受到影響。國外經驗證實，通過對病種實施臨床路徑(clinical pathway，CP)管理[2]，可以規(guī)范醫(yī)療行為，可望達到既合理控制醫(yī)療費用，又保證醫(yī)療質量的整體效果。我院近年選擇了數個單病種試行了CP管理，現將腹股溝疝無張力疝修補術及門診無痛(靜脈麻醉法)人工流產術路徑管理研究做一小結。

資料與方法

臨床資料 分別以2008年7月至2009年12月入住我院普外2組擬行腹股溝疝無張力疝修補術及2008年第四季度、2009年第一季度在我院門診擬行無痛人工流產術(靜脈麻醉法)兩個單病種中符合入組標準的病例為觀察組；相應地以之前一年半及前一年相同季度符合入組標準且隨訪到的病例為對照組。觀察組與對照組醫(yī)生人數、年齡、學歷、職稱、術者獨立手術時間及患者一般條件無顯著性差異?；颊咭话闱闆r詳見表1、表2。

研究方法 首先成立CP管理組織，分領導小組、質控小組和實施小組，推選個案管理者，確定各組及人員職責，制定相關管理制度及流程，經過專家組制定及反復討論確定CP初步表單及入組、出組標準。對觀察組實行CP管理，實施中認真觀察病情，及時分析、處理、記錄變異情況，并進行多級質控，定期進行小結及討論會，必要時對路徑表單進行修訂。通過組織、設計、實施、監(jiān)控CP管理，最終比較觀察組及對照組病人治愈率和術后并發(fā)癥發(fā)生率、住院天數、住院費用、患者滿意度評分和投訴率等方面的不同(分別反映該病種治療效果、工作效率、經濟指標和滿意度等)，滿意度評分由質控小組成員于病人出院后電話隨訪方式進行。

統(tǒng)計分析 采用統(tǒng)計學軟件SPSS13.0進行分析, 計數資料用x2檢驗，計量資料正態(tài)分布取值均數±S，用獨立樣本t檢驗，非正態(tài)分布取值中位數及四分位間距(Q)，采用秩和檢驗Mann-Whitney U.

表1 腹股溝疝無張力疝修補術觀察組與對照組患者一般情況比較

表2 門診無痛人工流產術觀察組與對照組患者一般情況比較

表3 腹股溝疝無張力疝修補術觀察組與回顧性對照組觀察指標比較(秩和檢驗等)

表4 腹股溝疝無張力疝修補術術后并發(fā)癥情況

表5 門診無痛(靜脈麻醉法)人工流產術觀察組與對照組部分指標比較

表6 門診無痛(靜脈麻醉法)人工流產術術后并發(fā)癥情況

結果與分析

腹股溝疝無張力疝修補術 觀察組失隨訪0例，較對照組中位住院日明顯縮短、中位滿意度評分增高，差異均有統(tǒng)計學意義；平均住院費用、中位藥費、中位藥收比下降，但差異均無統(tǒng)計學意義，考慮與病例數少有關，詳見表3。兩組痊愈率為100%，投訴率為0。觀察組術后并發(fā)癥較對照組明顯減少，差異有統(tǒng)計學意義，兩組術后均無嚴重并發(fā)癥，詳見表4。

門診無痛(靜脈麻醉法)人工流產術 觀察組失隨訪0例，較對照組術前等待日縮短、平均門診費用減少，中位滿意度評分增高，且差異均有顯著性意義，詳見表5。觀察組術后并發(fā)癥較對照組減少，但差異無顯著性意義，兩組術后均無嚴重并發(fā)癥，詳見表6。

討論

CP是由組織內的一組成員(該組成員包括：醫(yī)師、臨床醫(yī)學專家、護士以及醫(yī)院管理者等)，對一定的診斷和手術做出最適當的、有順序的和有時間性的照護計劃，讓病人由住院到出院都按照該模式來接受治療，在一定的時間內達到某種效果，以減少康復的延遲及資源的浪費，使病人獲得最佳的服務[3]。本試驗兩個病種的路徑表單遵照循證醫(yī)學，由多個專家反復修訂集體討論通過后應用，進一步調整和優(yōu)化了診療流程，明確及完善了診療項目，在實施中規(guī)范了醫(yī)務人員的醫(yī)療行為，雖然整體物價在逐漸上漲，但觀察組與對照組比較多項控制指標，如中位住院天數或術前等待日縮短，平均住院費用或門診費用、中位藥收比明顯降低，而同時術后并發(fā)癥發(fā)生率、患者滿意度評分明顯改善，且有統(tǒng)計學意義，證實如果認真設計路徑實施方案，嚴格按CP管理制度執(zhí)行，實施CP可以提高醫(yī)療工作效率，合理利用醫(yī)療資源，有效提升醫(yī)療質量。

表單規(guī)范作用 CP管理的核心文件是病種路徑表單，一般是以橫坐標為時間，縱坐標為目標，診療、護理等相關內容制成的表格形式。病種的路徑方案是遵照循證醫(yī)學理念，負責、明確、明智地利用現有的最好證據來決定每個患者的診治[4]。CP管理中原則上要求任何醫(yī)生、護士針對符合入組標準的病人每日都要嚴格按照當日路徑內容，觀察分析病情后實施相應的診療護理，以規(guī)范醫(yī)生臨床處理的隨意性及彌補醫(yī)護人員個人知識的匱乏。醫(yī)院通過系統(tǒng)的運轉降低個人的誤差，使服務對象獲得最佳的照護。本研究中觀察組采用了CP管理，符合入組標準的病人從入院即按預先制定的標準方案及流程即CP表單進行診療、護理等，此表單中完善了入院常規(guī)及術前常規(guī)檢查，強調了某些醫(yī)生忽視的如尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血、心電圖、胸片等住院常規(guī)檢查及有創(chuàng)診療前的感染性疾病的篩查，規(guī)范了藥物使用，將醫(yī)療相關制度的要求具體體現在路徑表單中，使醫(yī)護人員知道如何做得最好，促使新來的醫(yī)護人員更快熟悉業(yè)務，彌補醫(yī)護人員個人知識的匱乏，提升醫(yī)務人員的整體技術水平。同時通過向病人宣講，在一定程度上滿足了患者的知情同意權，讓病人預知自己即將要獲得的醫(yī)護服務項目，事先了解治療所需費用，從而減少了不必要的焦慮和疑惑，有效提高了病人的參與意識，增加了對醫(yī)院的信任度。另外，路徑表單將醫(yī)務人員的服務項目具體到定質、定量、定時、定人，雖然整體物價在逐漸上漲，而且路徑表單中增加了檢查項目，但試驗組較對照組比較醫(yī)療費用減少，患者滿意度提高。通過路徑實施中對可控性變異進行處理，如婦科門診增加了周六、日門診出診醫(yī)生，檢驗科開放了對周末門診感染性疾病篩查項目檢查，使得實施路徑患者的術前等待天數有效縮短。

人員素質提升 由于醫(yī)療活動有分散獨立實施的特點，自主管理更為重要，但實施自主管理，首先要提高各級醫(yī)務人員職業(yè)責任和整體素質。CP實施中會出現大量的變異，變異的原因很多，有來自患者的，有來自醫(yī)院系統(tǒng)的，有來自某個醫(yī)護人員等方面的原因，通過實施中對變異的觀察、分析、處理、記錄、總結、上報及必要時對路徑表單進行修訂等，增加了全體人員對醫(yī)療質量控制的意識，調動了全體人員參加質量控制的積極性，使各級醫(yī)務人員職業(yè)責任感加強。本試驗中兩個病種的路徑表單經集體討論通過后實施，實施后進行過多次總結及表單的重審，并進行過適當的修訂，集體智慧的結晶凝聚在一份完整的路徑表單中。在此過程中各級醫(yī)務人員各盡其責，認真處理變異問題，增加了醫(yī)患溝通、醫(yī)護溝通、上下級溝通、臨床與輔助科室溝通、業(yè)務科室與行政科室溝通，醫(yī)務人員的整體素質得到了提升。

質量監(jiān)控 CP是一個用系統(tǒng)管理、過程管理等科學手段建立的質量管理模式，是一個綜合多學科，基于標準化方式的質量控制工具。我院在路徑管理研究過程中除強調醫(yī)護人員自我管理外，以醫(yī)療質量相關委員會組織(專家組)、院級CP質控小組(醫(yī)務部、護理部)、科室主任、護士長、個案管理者、二級三級醫(yī)師構成的多級監(jiān)控系統(tǒng)，采用前饋控制、現場控制、反饋控制的管理模式，依據我國、我院醫(yī)療相關法律、法規(guī)、CP管理制度、醫(yī)療規(guī)范等進行多級監(jiān)控，重點確保對變異進行及時觀察、記錄、分析、處理、統(tǒng)計等，以便及時修改、補充、完善CP，嚴防醫(yī)療質量出現問題，促進醫(yī)院質量控制的實時性和環(huán)節(jié)控制的及時性。實施路徑的過程也是更加直觀地監(jiān)督醫(yī)護人員服務的過程，通過這種監(jiān)控，減少了差錯事故的發(fā)生，促進了醫(yī)療資源的有效使用，是醫(yī)政管理部門對整個醫(yī)療過程進行監(jiān)督與評價的尺度。

質量持續(xù)改進 CP以科學理論為基礎, 充分體現了循證醫(yī)學理念和持續(xù)改進的質量原則[5]。 CP表單必須依照循證醫(yī)學方法，結合醫(yī)院現有醫(yī)療技術水平和條件，整合多專業(yè)、多學科制定路徑文書。病種路徑表單一經確定不能隨便改動，但通過對路徑實施的監(jiān)控、總結，對效果的評價及變異的分析，對診療項目完備性、時間順序和步驟合理性、人員配備是否齊全等的評估，對系統(tǒng)進行必要的補充、調整后，必要時可通過CP組織對表單進行重新修訂。如醫(yī)務部接到上級關于術前預防性應用抗菌素問題的一些新規(guī)定后及時召集包括藥劑師在內的CP組織成員對涉及到的內容進行修訂，并協(xié)助藥劑師在全院進行合理應用抗菌素的宣傳。本試驗中藥收比明顯減少，可能與更加合理用藥有關?？梢哉f路徑表單是集體智慧的結晶，是對醫(yī)院服務流程的整合和再造。表單的確定是制定-執(zhí)行-檢查-修正的循環(huán)過程即PDCA循環(huán)，體現著持續(xù)質量改進。

實施CP的幾點建議 第一，領導重視是關鍵。如前所述，CP是多學科、多科室、多專業(yè)協(xié)作完成的診療過程，任何一個環(huán)節(jié)受阻，都會影響路徑的順利完成。這就需要醫(yī)院高層重視，加強協(xié)調與溝通，制定必要的激勵和約束機制，保證所有環(huán)節(jié)和人員都能按路徑規(guī)定的時間和要求完成自己的任務。比如嚴格規(guī)定各種檢查回報時間，周末手術室可以安排手術等。因此首先要成立管理組織，包括領導小組、質控小組、實施小組(科室CP小組)，分別由院級領導、醫(yī)務部、護理部及醫(yī)療保險辦公室等職能部門、科室主任及工作人員組成，同時選出個案管理者，并制定各崗位職責及CP管理制度。

第二，群眾支持是基礎。雖然目前政府對CP工作宣傳力度增加，但DRGs預付費制度尚未實行，在床位使用不飽和的醫(yī)院、科室開展CP內動力不足，對實行CP沒有積極性，很可能還存在抵觸情緒。CP的實施對于醫(yī)生來說意味著縮小了自主診療的空間，很多醫(yī)生認為這項服務“很機械”，參與的積極性不高。因此，要開展CP管理，做好群眾的宣傳、動員工作非常重要。CP管理工作能否成功取決于所有醫(yī)療服務人員對它是否接受，有沒有信心，積極合作與互相協(xié)調。

第三，路徑表單需嚴謹。CP宗旨是以病人為中心，以最佳的診療方案和最佳的資源組合，使患者獲得最佳的醫(yī)療護理服務，路徑表單一經確定，全體人員無論技術職務高低，必須密切配合，嚴格執(zhí)行。因此，路徑表單的嚴謹性非常重要，要體現科學性、可行性、可信性及持續(xù)改進性。

第四，避免生搬硬套。CP模式效果雖然已經國外證實，許多研究者也推薦了一些病種的路徑表單，但不同的國家、不同的地區(qū)、不同的醫(yī)院存在著很多不同的情況。另外，CP實施中不可避免地會出現一些變異，變異原因不僅來源于病人或其家庭，還可能來源于醫(yī)院系統(tǒng)、臨床工作者或服務提供者，有些是可控的，還有一些可能是不可控的，在實施CP時需要認真處理這些變異。實施CP是一個過程管理，而且是一個精細化的過程管理。因此，雖然可參考已有的CP管理方法及CP表單，但需要在實踐中摸索適合自己醫(yī)院的CP管理經驗。

總之，CP是一種包涵了質量保證、醫(yī)療成本控制的診療標準化方法。在CP管理過程中充分體現了循證醫(yī)學的理念，融入了質量持續(xù)改進，以病人為中心等先進思想。實施CP不僅可以有效利用醫(yī)療資源、縮短住院日、術前等待時間、降低醫(yī)療費用、最大限度地讓病人受益，同時規(guī)范了醫(yī)療行為、提高了醫(yī)療質量、增進了醫(yī)務人員相互合作、醫(yī)患溝通，促使醫(yī)院走向標準化管理。隨著我國醫(yī)療保險診斷相關組-預付款(DRGs-PPS)制度的推出，CP模式必將在我國各級醫(yī)院得到廣泛的應用和發(fā)展。

1 田峰，謝雁鳴.我國對疾病相關診斷分組醫(yī)療付費制度的研究探討.中國衛(wèi)生經濟，2009,28(10)：17-19

2 Kitchiner DJ, Bundred PE. Clinical pathways (editorial：comment). Med J Aust,1999, 172 (2)： 54- 55

3 Coffey RJ, Richards JS, Remmert CS. An introduction to critical paths. Qual Manag Health Care, 1992, 1(1)： 45- 54

4 張鳴明，劉鳴.循證醫(yī)學的概念和起源[J].華西醫(yī)學，1998,13(3)：265

5 李婷，許蘋，連斌，宋煒.試論實施CP與醫(yī)療質量的可持續(xù)發(fā)展.中國衛(wèi)生質量管理，2004,2(56)：17-18