林敬梅 顧敏杰 林躍東

用古方、立新意、創(chuàng)新路，治療冠心病。例1：腎虛痰瘀互結(jié)型，補(bǔ)腎佐以祛痰化瘀，方選驗(yàn)方舒心湯化裁，加黃芩、金銀花清熱解毒，療效顯著。例2：肝心痛：心肝同治，選柴胡疏肝散、金鈴子散、瓜蔞薤白半夏湯化裁加減，待標(biāo)識去其大半，易以扶正為主，祛邪為輔，療效顯著。例3：胃心痛：心胃同治，理氣化濕，益氣活血，清熱消痰開痹。方選小陷胸湯：丹參飲、霍樸夏苓湯加減化裁。

冠心病；本虛標(biāo)實(shí)；標(biāo)本兼顧

例1：腎虛痰瘀互結(jié)型

王某，女，54歲，出診日期2008年9月14日，主訴：病以4a之久，經(jīng)省幾家醫(yī)院均確診為冠心病、動(dòng)脈硬化，經(jīng)多方治療仍時(shí)輕時(shí)重?，F(xiàn)診：西醫(yī)檢查：心電圖示竇性心率，ⅠⅡ2vf、v，f-v6sT段下移0.1～0.2mv，T波低平倒置。心臟彩色超聲波檢查示：動(dòng)脈硬化，左心功能低。診斷：冠心?。▌诹π孕慕g痛），動(dòng)脈硬化。中醫(yī)診見：胸悶痛，憋氣，心悸心慌，時(shí)作時(shí)止，頭暈，腰酸，氣短乏力，稍勞即發(fā)，睡易驚醒，納差，大便略溏，舌體胖大質(zhì)暗有瘀斑，苔厚膩，脈細(xì)弦澀。中醫(yī)診斷：胸痹，證屬痰瘀互結(jié)。治法：溫補(bǔ)腎氣為主，佐以祛痰化瘀，方選經(jīng)驗(yàn)方舒心湯化裁：方藥：淫羊藿15g、巴戟天15g、山茱萸15g、制首烏15g、麥冬15g、當(dāng)歸10g、黃芪20g、瓜蔞15g、薤白10g、半夏15g、丹參20g、延胡索15g、郁金10g、石菖蒲10g、遠(yuǎn)志10g。每日一劑，水煎服，上方連服10劑，胸痛胸悶明顯減輕，心痛發(fā)作次數(shù)亦減少。效不更方，仍以上方加金銀花15g，黃芩10g、連服20余劑，胸痛基本消除，但倦怠乏力仍存，易以扶正為主，佐以祛邪，方取生脈飲、當(dāng)歸補(bǔ)血湯、二仙湯合瓜蔞薤白半夏湯化裁、方藥：黨參20g、寸冬15g、五味子10g、黃芪30g、當(dāng)歸10g、巴戟15g、淫羊藿15g、鹿角霜10g、枸杞子15g、桑椹子15g、瓜蔞15g，半夏15g、黃芩10g、金銀花20g、煎服法同煎。又連服20劑，諸證悉除。

按：本病以腎虛為本，痰瘀為標(biāo)，腎虛內(nèi)生痰瘀。腎陽虛衰，氣化不利，津聚成痰，痰濁壅塞，心脈閉阻；腎陰虧虛，不能上承滋養(yǎng)心陰，心陰不足，心火偏旺，灼津?yàn)樘?，痹阻心脈。脾為生痰之源，但脾的運(yùn)化與腎虛密切相關(guān)。痰瘀內(nèi)生之后并不是孤立存在，痰飲積久，壅滯血脈，心釀瘀血；瘀血內(nèi)阻，也會(huì)影響津液運(yùn)化，致使津液滯留而為痰飲。如此痰瘀互相轉(zhuǎn)化，互結(jié)于脈中，閉阻心脈，影響血供，成為冠心病心絞痛主要病理機(jī)制[1]正如《素向·論》曰：“心痹者，脈不通。”臨床觀察，冠心病心絞痛患者除表現(xiàn)為心前區(qū)疼痛，胸悶氣短之外，多伴有肥胖、痰多、舌苔厚膩，舌質(zhì)紫暗，瘀斑瘀點(diǎn)等痰瘀互結(jié)癥候。本方以巴戟天、淫羊藿、鹿角霜溫補(bǔ)腎陽為君；枸杞子、山茱萸、制首烏補(bǔ)腎陰；黃芪、當(dāng)歸補(bǔ)氣以生血共為臣藥；瓜蔞、薤白、半夏、石菖蒲、遠(yuǎn)志化痰通陽，丹參、郁金、延胡索活血化瘀行氣止痛為佐使藥，標(biāo)本兼治，待其胸悶痛消除再轉(zhuǎn)以生脈散氣陰雙補(bǔ)，當(dāng)歸補(bǔ)血湯補(bǔ)氣以生血；二仙湯加味補(bǔ)腎，佐以瓜蔞薤白半夏湯加延胡索、郁金盡除殘余痰濕瘀血；加黃芩、金銀花清熱解毒，標(biāo)本兼治、療效顯著。

例2：肝心痛

張某，女，57歲，2009年9月初診。主訴：胸悶痛，心悸反復(fù)發(fā)作4a余，經(jīng)省某醫(yī)院確診為冠心病心絞痛，時(shí)有房早、房顫，復(fù)查心電圖；二級梯運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)“ST段壓低、T波平坦，Q波低電位。提示：心肌缺血，診為冠心病。診見：胸悶痛清晨5：00～7：00時(shí)或情緒波動(dòng)時(shí)發(fā)作，心悸，氣短、心煩易怒，善太息，脅肋竄痛，納谷乏味、大便不暢，小溲微黃，舌體胖質(zhì)暗有瘀點(diǎn)，脈細(xì)弦。診為胸痹肝心痛。氣機(jī)瘀滯，脈絡(luò)痹阻證。治宜疏肝解郁，開胸通絡(luò)。處方：柴胡疏肝湯、瓜蔞薤白半夏湯、金鈴子散加減化裁。方藥：柴胡12g、郁金15g、香附10g、陳皮10g、延胡索10g、川楝子10g、丹參20g、川芎15g、赤芍10g、葛根20g、瓜蔞20g、半夏10g、枳殼15g、黃芪30g、當(dāng)歸10g。每日一劑水煎服。連服10劑。9月18日二診：胸悶痛減輕，脅肋亦感暢快，又連服20劑，略感胸疼氣短乏力仍存，易以逍遙湯，當(dāng)歸補(bǔ)血湯，生脈飲、二仙湯化裁，方藥：黃芪30g、當(dāng)歸10g、枸杞子20g、制首烏10g、巴戟10g、淫羊藿10g、桑椹子10g、白芍10g、柴胡8g、白術(shù)15g、茯苓15g、瓜蔞15g、丹參20g、元胡10g。連進(jìn)20劑諸癥消失，脈轉(zhuǎn)和緩，復(fù)查心電圖，基本正常。

按：冠心病病位在心，心與其他臟腑在生理上密切相關(guān)，在病理上亦互相影響?！堆κ厢t(yī)案》說：“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏。”心與肝為母子之臟，木火相生，有病可以相互影響。心主血脈，肝主疏泄，氣血運(yùn)行，有賴于肝氣的調(diào)達(dá)。如《靈樞?厥病》有記載“厥心痛，色蒼蒼如死狀，終日不得太息，肝心痛也”[2]本例胸悶痛，每在清晨5：00～7：00時(shí)發(fā)作，因5：00～7：00時(shí)為卯時(shí)，卯時(shí)為肝氣所主，肝木當(dāng)旺，若肝氣郁結(jié)，疏泄、條達(dá)、宣散功能失常，陽氣升發(fā)無力，不能溫養(yǎng)肝脈，至心脈攣急作痛。煩躁易怒，脅肋脹痛為肝氣郁結(jié)之象。治以舒肝、解郁、升陽以解心絡(luò)攣急，舒脈活血以行血中瘀滯，使氣血調(diào)達(dá)，胸痛自止。方中柴胡、香附、枳殼、川楝子舒肝理氣；丹參、郁金、延胡索、赤芍活血化瘀，行氣止痛；瓜蔞、半夏化痰通陽，柴胡、葛根升陽，助肝膽升發(fā)春生之氣，以利氣血布達(dá)，使心脈得舒，心痛自可向愈；重用黃芪，少佐當(dāng)歸，補(bǔ)氣以生血。扶正以達(dá)標(biāo)本兼顧。待癥狀消其大半，易以生脈飲氣陰雙補(bǔ)，當(dāng)歸補(bǔ)血湯益氣生血，二仙湯加味補(bǔ)虛扶正為主，佐以逍遙散舒肝健脾，以暢氣血生化之源，瓜蔞薤白半夏湯加延胡索盡除其痰瘀，療效滿意。

例3：胃心痛

張某，男，52歲。2007年8月9日初診。主訴：胸悶痛2a余，經(jīng)外地醫(yī)院診為冠心病?，F(xiàn)診：心電圖示;竇性心率，心電軸左偏，下壁心肌缺血。診為冠心病心絞痛。診見：胸部窒悶疼痛呈陣發(fā)性，每天發(fā)作3～5次，每次持續(xù)5～10min，胃脘痞滿疼痛，納呆、噯氣。惡心便溏，心悸氣短，乏力，口中粘苦，舌體胖質(zhì)暗，有瘀點(diǎn)，苔厚膩，脈沉細(xì)而滑。中醫(yī)診斷：胸痹胃心痛，證屬痰瘀壅塞，心絡(luò)不暢，治宜健脾滌痰，化瘀通絡(luò)，方取小陷胸湯、溫膽湯、丹參飲、霍樸夏苓湯化裁加減。方藥：橘紅10g，枳殼10g，半夏10g，瓜蔞15g，黃蓮4g，茯苓15g，藿香10g，佩蘭10g，砂仁10g，檀香6g，蒼術(shù)10g，薏苡仁30g，丹參15g，郁金15g，延胡索15g，蘇梗10g，大棗5枚，每日一劑水煎服。上方連服15劑胸悶痛減輕，痞滿消失，納谷漸增，上方去藿香、佩蘭，加黨參15g，白術(shù)15g，又連服20余劑，諸癥除，心電圖示：竇性心律，心電軸左偏，大致正常心電圖。

按：冠心病病位在心，與脾胃關(guān)系密切，脾胃居中焦，心臟屬上焦，二者之間以脾胃支脈一大絡(luò)、經(jīng)筋緊密聯(lián)系，經(jīng)氣互通，互相影響。五行相關(guān)：心之與脾乃母子關(guān)系，若子病及母，或子盜母氣，均可因脾胃之失調(diào)而波及心臟。脾胃居中焦，為氣機(jī)升降之樞紐，若脾胃樞機(jī)不利，還可致心腎不能相交，致心腎俱病[3]。本方以藿香、佩蘭、蘇梗芳香化濁，行氣除濕；砂仁、枳殼、橘紅理氣化濕；黃蓮、半夏、瓜蔞清熱消痰開結(jié)；丹參、郁金、延胡索活血化瘀止痛，痰瘀同治，待其胸脘悶痛消除，再減藿香、佩蘭、蘇梗芳化之品加黨參、白術(shù)增其健脾益氣之力。又服20余劑而諸癥悉除。本方重在調(diào)理脾胃而治心痛。一般由脾虛而生痰蘊(yùn)濕、痰濕阻滯，血運(yùn)不暢而化生瘀血。調(diào)理脾胃，脾胃健旺則氣血化生，脾運(yùn)一行則痰濕自化，瘀血消、脈道暢，胸陽展而痹窒除。

[1] 張伯臾.實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1984:332.

[2] 郭子光.辨治冠心病心絞痛經(jīng)驗(yàn)[J].中醫(yī)雜志,2010(11):971-972.

[3] 陳瑞春.胸痹論治六法[J].中醫(yī)雜志,2004(4):305.