李文杰 黃琳淇 謝彥媛 李慧儀

手足口?。╤and-foot-mouth disease，HFMD）是由多種腸道病毒引起的常見急性傳染性疾病，包括柯薩奇病毒A16型(CoxAl6)及腸道病毒7l型(EV71)等腸道病毒[1]，以嬰幼兒發(fā)病為主，其傳播途徑復雜，短期內(nèi)可造成大流行，一般病例預后良好，少數(shù)病例可引發(fā)心肌炎、肺水腫、腦干腦炎等嚴重并發(fā)癥甚至死亡。自從2008年以來，本病在廣東省東莞市也時有發(fā)生和流行。筆者就廣東省東莞市2010年4～8月收治的118例大便檢測腸道病毒71型（EV71）核酸陽性的手足口病臨床特點進行回顧性分析，報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 廣東省東莞市人民醫(yī)院2010年4～8月收治的118例大便檢測腸道病毒71型（EV71）核酸陽性的手足口病患兒中，男性77例，女性41例。年齡范圍9月～11歲，平均年齡為(3.06±1.70)歲。

1.2 方法 本組病例均依據(jù)衛(wèi)生部頒布的《手足口病診療指南（2010年版）》[2]進行診斷、治療，所有病例在出院后對臨床癥狀、實驗檢查和發(fā)病情況等進行綜合分析及總結(jié)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

2.1.1 性別、年齡分布

118例中男性77例（65.25%），女性41例（34.75%），男女之比為1.88:1，年齡范圍9月～11歲。1～5歲為發(fā)病的高發(fā)年齡，占總發(fā)病人數(shù)的90.68%。1～4歲嬰幼兒多見，占總發(fā)病人數(shù)的77.12%，其次為4～6歲兒童，占總發(fā)病數(shù)的17.80%，大于7歲學齡兒童占總發(fā)病人數(shù)的2.54%，小于1歲的占2.54%。

2.1.2 職業(yè)分布

散居兒童60例（50.85%），幼托兒童50例（42.37%），學生8例（6.78%）。

2.1.3 病情評估及病程 重癥病例63例（53.39%），非重癥病例55例（46.61%）。病程0.5～7天，平均為(2.33±1.36)天。

2.2 癥狀與體征

主要表現(xiàn)為皮疹、發(fā)熱、咳嗽、流涕、嘔吐、腹瀉、抽搐、肢體抖動、驚跳等。皮疹分布在手、足、口部51例（43.22%），手、足、口、臀部54例（45.76%），僅手、足部5例（4.24%），僅口腔黏膜及臀部8例（6.78%）。皮疹均為橢圓形或圓形的斑丘疹或皰疹，皮疹周圍有紅暈，皰液少，皰壁厚，位于口腔黏膜的皮疹呈皰疹或小潰瘍。皮疹消退時間為(7.2±2.5)天。發(fā)熱的熱型均不規(guī)則，多發(fā)生于皮疹出現(xiàn)前的1～2天，其中發(fā)熱時間小于48小時75例（63.56%），48～72小時17例（14.41%），超過72小時5例（4.24%）。入院時體溫大于38℃的85例（72.03%），其中大于38.5℃的65例（55.08%）。

表1 腸道病毒71型手足口病主要癥狀統(tǒng)計表

表2 重癥病例與非重癥病例膝反射陽性率的比較

2.3 實驗室與輔助檢查

白細胞少于4×109/L的2例（1.69%），超過15×109/L的22例（18.64%），白細胞升高，但不超過15×109/L的46例（38.98%），白細胞正常48例（40.68%）。所有病例均行CRP檢查，升高25例（21.19%）。所有病例均行常規(guī)心肌酶譜檢查，其中CK-MB升高16例（13.56%），LDH升高53例（44.92%）。13例行肌鈣蛋白檢測，全部未見異常。所有病例入院后均行胸片檢查，提示支氣管肺炎35例（29.66%），支氣管炎32例（27.12%），正常51例（43.22%）。所有病例行肺炎支原體IgM檢測，陽性57例（48.31%），正常61例（51.69%）。

2.4 并發(fā)癥

主要有支氣管炎、支氣管肺炎、肺炎支原體感染等，重癥患兒與非重癥患兒并發(fā)支氣管炎和支氣管肺炎的陽性率差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而并發(fā)肺炎支原體感染的陽性率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表3 重癥病例與非重癥病例常見并發(fā)癥的比較

2.5 治療經(jīng)過

治療措施主要是抗病毒及對癥支持治療，并做好隔離：①設立手足口病隔離區(qū)；②囑患兒適當休息，進食易消化、清淡的食物，予以營養(yǎng)支持，做好口腔和皮膚護理，預防及控制繼發(fā)感染；③應用利巴韋林、干擾素等藥物抗病毒治療；④對發(fā)熱、嘔吐、腹瀉等患兒予以對癥治療；⑤對重癥病例密切監(jiān)測生命體征，予以甘露醇脫水降顱壓，若家屬同意，盡早予以靜脈注射免疫球蛋白（1～2g/kg，分1～2天使用），短期大劑量糖皮質(zhì)激素（如：地塞米松0.5～1mg/kg.d×3d、甲潑尼龍10mg/kg.d×3d）治療，把握呼吸機治療指征，及時呼吸機治療；⑥防治并發(fā)癥。

2.6 轉(zhuǎn)歸

118例住院時間（5.79±1.61）天。其中治愈111例（94.07%），好轉(zhuǎn)5例（4.24%），自動出院2例（1.69%），死亡0例。

3 討論

手足口病是由EV71及CA16等腸道病毒引起的常見傳染病，傳染性強，隱性感染比例大，可造成較大范圍的流行[3]。EV71及CA16所致的手足口病在臨床癥狀上難以區(qū)分，EV71感染易伴發(fā)無菌性腦炎、腦干腦炎、神經(jīng)源性肺水腫等，危害更大[4]。本組118例EV71所致手足口病中，病重率高，應當予以重視，早期識別重癥并及時予以相關治療顯得至關重要。

手足口病全年均可起病，以夏秋季多見，地處南方的東莞地區(qū)常年以溫濕天氣為主，且流動人口多，使手足口病防控成為難點。本病好發(fā)于6歲以下兒童，尤其是嬰幼兒，本組病例中，4歲以下的患兒占79.66%，男性發(fā)病率明顯高于女性。散居患兒與經(jīng)常出入公眾場所的患兒發(fā)病率相近，這可能與衛(wèi)生習慣較差以及男性患兒活動范圍廣有關，但同時也提示不排除有其他的傳播途徑存在，如空氣、水源等，這有待進一步研究，目前加強對患兒以及其監(jiān)護人衛(wèi)生宣教是必要而有效的，這有助于減少小嬰兒的發(fā)病。

本組118例患兒均有皮疹，這對臨床醫(yī)生而言，仔細查體是非常必要的，有助于早期識別手足口病。此外，發(fā)熱癥狀可出現(xiàn)在大部分病例，熱型多不規(guī)則，大多在皮疹出現(xiàn)1～2天開始發(fā)熱，部分患兒可出現(xiàn)咳嗽、流涕、嘔吐、腹瀉、肢體抖動、驚跳等伴隨癥狀。重癥病例可出現(xiàn)肢體抖動、驚跳、抽搐、頻繁嘔吐等癥狀，其中重癥病例中肢體抖動的發(fā)生率最高。膝反射亢進為重癥病例早期的重要體征，發(fā)生率為71.43%，應值得重視，這與《手足口病診療指南（2010版）》所述重癥患者膝反射較弱或消失有所差異，這可能與病程早晚有關。肢體抖動、膝反射亢進可能為神經(jīng)系統(tǒng)病變的早期表現(xiàn)[5-6]，這應該引起臨床醫(yī)師注意，早期采取措施預防腦水腫、腦炎、神經(jīng)源性肺水腫等嚴重并發(fā)癥，加強監(jiān)護。頻繁嘔吐往往提示患兒顱內(nèi)壓升高，在對癥治療的同時，應注意與胃腸道伴隨癥狀鑒別，及時予以脫水降顱壓治療。此外外源性糖皮質(zhì)激素的使用以及機體的應激反應所致的頻繁嘔吐亦應予以重視，筆者認為，適當?shù)氖褂靡种莆杆岱置凇⒈Ｗo胃腸粘膜治療是有必要的。

實驗室檢查方面血象升高常見，其中白細胞明顯升高（＞15×109/L）的病例占18.64%，提示合并細菌感染的可能性存在，若有持續(xù)發(fā)熱，多次復查血象仍高，創(chuàng)傷性操作較多等情況，筆者認為治療上有使用抗生素的指征。本組118例手足口病患兒入院時同時查肺炎支原體IgM，陽性者占48.31%，然而重癥中肺炎支原體IgM陽性率更高，與非重癥者比較有統(tǒng)計學意義，當體溫控制不理想及呼吸道癥狀較明顯時應注意有無合并肺炎支原體感染的可能。此外，肺炎支原體感染與手足口病是否存在協(xié)同關系，以致病情加重，有待日后進一步論證。部分心肌酶檢測提示CK、LDH升高，但同時檢測肌鈣蛋白均未見異常，與柴鳴榮等[5]報道的相一致，為節(jié)省醫(yī)療費用，筆者亦不建議常規(guī)進行肌鈣蛋白檢查。

本組118例腸道病毒71型手足口病患兒中，重癥病例占53.39%，但無出現(xiàn)死亡病例，治愈率達94.07%，除病毒感染性疾病的自限好轉(zhuǎn)因素外，同時也提示與重癥病例早期識別和及時有效的治療措施息息相關，同時也說明腸道病毒71型手足口病得到有效的治療是完全有可能的。

[1]孫秀珍.手足口病發(fā)病情況分析及保健預防措施[J].當代醫(yī)學,2010,16(25)：51-52.

[2]國家衛(wèi)生部.手足口病診療指南（2010年版）節(jié)選[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2010（21）:30.

[3]CHONG C Y,CHAN K P,SHAN V A,et al.Hand,foot and mouth disease in Singapore：a comparison of fatal and non-fatal cases[J].Acta Paediatr.2003,92(10):1163-1169.

[4]張壽斌,廖華,黃呈輝,等.深圳237例手足口病腸道病毒血清型基因及臨床特征[J].中國當代兒科雜志,2008,10(1):38-41.

[5]柴鳴榮,鄧皓輝,陳志鳳,等.廣東東莞市兒童手足口病502例臨床分析[J].新醫(yī)學,2008,39(12):792-794.

[6]葉毅樺，陳志鳳，張素芬，等.97例重癥手足口病臨床分析[J].中 國實用醫(yī)藥,2009,4(4):97-98.