李 青，宋 瑜，張 花，劉曉娜，代會瓊

(承德醫(yī)學院護理系，河北承德 067000)

隨著社會的進步，人們越來越希望選擇一種既能避免或減輕痛苦，又能完成做母親的神圣使命的分娩方式，這種要求是客觀存在的，也是合理的。隨著社會的發(fā)展及醫(yī)療技術(shù)水平的提高，人們更注重生命質(zhì)量的提高，孕產(chǎn)婦也有權(quán)選擇更有效、更安全的分娩方式。近年來，世界范圍內(nèi)孕產(chǎn)婦能否選擇適合自己的分娩方式已成為產(chǎn)科學界以及整個社會關(guān)注的熱點[1]。目前，國內(nèi)外對孕產(chǎn)婦分娩方式的選擇及其影響因素的調(diào)查研究開展較多，研究結(jié)果既有相似之處，同時也存在各自的地域和文化特點。

1 分娩方式的相關(guān)概念

妊娠及分娩是一個伴隨著婦女生理、心理和社會因素改變的過程，是一種重大的應激反應。妊娠滿28周及以后的胎兒及其附屬物從臨產(chǎn)發(fā)動至從母體全部娩出的過程稱為分娩[2]。在正常妊娠的情況下，分娩的方式可分為兩類:自然分娩(也稱陰道分娩)和剖宮產(chǎn)。

陰道分娩是人類繁衍后代的自然方式，是最古老、最傳統(tǒng)的分娩方式，在分娩過程中胎兒經(jīng)過產(chǎn)道擠壓，將其呼吸道內(nèi)的液體排出，可減少其肺部并發(fā)癥和濕肺的發(fā)生，由于經(jīng)過產(chǎn)道的擠壓，嬰兒出生后容易適應外部環(huán)境，同時陰道分娩是對母體損傷最小的一種分娩方式。產(chǎn)婦和胎兒都具有潛力能主動參與并完成生產(chǎn)過程，而且絕大多數(shù)都可以完成正常的自然分娩。

剖宮產(chǎn)是指剖開腹壁及子宮來取出胎兒的一種非自然的分娩方式，它是重要的手術(shù)助產(chǎn)方法之一。若合理選擇手術(shù)指征，施術(shù)及時，不但可挽救母子生命，而且能使產(chǎn)婦維持正常的生育和繁衍后代的能力。

2 國內(nèi)外孕婦分娩方式的選擇

近年來，我國剖宮產(chǎn)率逐年上升已超過50%，目前有的醫(yī)院已超過70%[3]，以非必須剖宮產(chǎn)比例迅速上升為主[4]。專家預測，隨著20世紀80年代出生的獨生子女進入婚育期，剖宮產(chǎn)率將會更高。相關(guān)研究顯示，大多數(shù)孕婦由于對自然分娩疼痛的焦慮和恐懼等原因，盲目選擇剖宮產(chǎn)，放棄自然分娩。目前，社會因素剖宮產(chǎn)，即無醫(yī)療指征但孕婦及家屬要求的剖宮產(chǎn)，呈現(xiàn)逐漸增加的趨勢[5-6]，而世界衛(wèi)生組織規(guī)定剖宮產(chǎn)率不能超過15%[2]。20世紀末，李娟清等[7]對國內(nèi)7省143所醫(yī)院10年間剖宮產(chǎn)率進行調(diào)查，總剖宮產(chǎn)率由1991年的18.1%上升到2000年的34.7%。上海市剖宮產(chǎn)率從1980年的10%上升至2000 年的47.4%[8]。

美國孕婦剖宮率從20世紀90年代的15%上升到2002年的30%[9]，而北歐、瑞典、挪威的孕婦剖宮率在15%以下，日本僅為10%以下[10]。在巴西，大多數(shù)婦女認為陰道分娩優(yōu)于剖宮產(chǎn)，只是怕陰道分娩疼痛，一些孕婦不是因為認識到并權(quán)衡了剖宮產(chǎn)的利弊才自主要求剖宮產(chǎn)，而是因為她們認為當?shù)蒯t(yī)院產(chǎn)時醫(yī)護服務質(zhì)量低，對分娩陣痛控制無方[11]。也有人推斷巴西女性的高剖宮產(chǎn)率緣由可能是醫(yī)療服務提供者方面。

相關(guān)文獻顯示，孕婦的選擇與其對不同分娩方式的了解程度有關(guān)[12]。由于孕婦對自然分娩和剖宮產(chǎn)的特點了解不充分，導致許多能夠正常分娩的產(chǎn)婦主動要求剖宮產(chǎn)。也有研究發(fā)現(xiàn)，對分娩知識掌握較好的孕婦其陰道分娩的愿望亦較強。然而，多數(shù)孕婦的分娩知識比較缺乏，近3/4的孕婦認為自己對分娩方式的優(yōu)缺點完全不了解或了解不多，而且大多數(shù)孕婦的分娩知識存在較多誤解。

3 影響孕婦分娩方式選擇的相關(guān)因素

國內(nèi)外文獻顯示，不同地域及文化背景的婦女對于選擇剖宮產(chǎn)或陰道分娩的態(tài)度及其影響因素眾多，除了醫(yī)學因素外還包括心理因素、社會文化因素、生物因素、醫(yī)療服務提供者的因素，以及孕產(chǎn)婦及其家庭因素等的影響[13-17]。

3.1 醫(yī)學因素 自然分娩是一種自然的生理現(xiàn)象，對孕婦創(chuàng)傷小、較安全，并且有利于產(chǎn)婦產(chǎn)后惡露的排泄引流，使產(chǎn)后子宮恢復得比較快[18]。從長遠來看，陰道分娩后產(chǎn)婦容易選擇避孕方法，如可以早放避孕環(huán)，而且一旦懷孕，需做人工流產(chǎn)時，不必擔心刮宮引起子宮瘢痕部位穿孔等問題，而且也不會發(fā)生由于腹部手術(shù)引起腸粘連，腹壁切口的子宮內(nèi)膜異位癥等問題。在分娩過程中，子宮有規(guī)律地收縮、舒張，使胎兒的胸腔也發(fā)生有節(jié)律的收縮，能鍛煉胎兒的心肺功能，為胎兒出生以后的自主呼吸創(chuàng)造有利條件，減少新生兒的并發(fā)癥，尤其是吸入性肺炎的發(fā)生率。產(chǎn)道的壓迫對胎兒的感覺器官是一種良性刺激，對胎兒的器官感覺也是一次非常好的訓練，被認為是早期心智開發(fā)的課堂。

但是，當孕婦出現(xiàn)以下醫(yī)學指征時，不可能經(jīng)陰道分娩，需要施行剖宮產(chǎn)以挽救母嬰的生命。①胎兒窘迫;②產(chǎn)前大出血，如前置胎盤、胎盤剝離;③滯產(chǎn)，或產(chǎn)程進展不順利，宮縮乏力;④骨盆狹窄，或有產(chǎn)道阻塞者;⑤胎兒過大而母親骨盆過窄;⑥孕婦有明顯的心臟病，多年的高血壓、慢性腎炎等;⑦胎位不正、產(chǎn)程過長、胎兒缺氧、母體不能勝任分娩;⑧胎齡超過預產(chǎn)期2周、胎盤著床位置異常、有異常出血等;⑨胎兒發(fā)生臍帶纏繞;⑩胎盤異常、產(chǎn)道異?；蚱扑^早、胎兒出現(xiàn)異常的孕婦。剖宮產(chǎn)，由于宮縮尚未開始前就已施行手術(shù)，可以免去母親遭受陣痛之苦。剖腹產(chǎn)確實是一種手術(shù)，有相應的危險性。手術(shù)時可能發(fā)生大出血或其它損傷，術(shù)后可能發(fā)生泌尿、心血管、呼吸等系統(tǒng)合并癥。還有可能發(fā)生子宮切口愈合不良，晚期產(chǎn)后流血，腹壁竇道形成，切口長期不愈合，腸粘連或子宮內(nèi)膜異位癥等。當再次妊娠和分娩時還有可能從原子宮切口處裂開而發(fā)生子宮破裂，如果原切口愈合不良，分娩時亦需再次剖腹，故造成遠期不良影響。

3.2 心理因素 分娩是一種自然的生理過程，但大多數(shù)孕產(chǎn)婦由于缺乏對分娩的直接體驗和正確認識，還擔心產(chǎn)后因陰道松弛及會陰傷口愈合不佳等影響今后的夫妻性生活和生活質(zhì)量而選擇剖宮產(chǎn)分娩，在孕期產(chǎn)生不同程度的緊張、焦慮，嚴重的還有產(chǎn)前抑郁[19,20]。她們一方面懼怕分娩疼痛，擔心在分娩中發(fā)生意外情況，如產(chǎn)時出血、難產(chǎn)、胎兒發(fā)生意外等;另一方面，她們懼怕在陌生的待產(chǎn)室里獨自忍受分娩的壓力，更擔心萬一陰道試產(chǎn)失敗的話，她們在經(jīng)歷產(chǎn)痛后仍需剖宮產(chǎn)。王炳順等[22]研究發(fā)現(xiàn)，選擇剖宮產(chǎn)原因中認同比例最高的一項是“怕到時試產(chǎn)失敗再開刀，吃兩遍苦”，達94.03%[21]。

有調(diào)查顯示，選擇剖宮產(chǎn)的孕婦大都表現(xiàn)出對自然分娩的恐懼和焦慮心理，這種恐懼、焦慮情緒可以引起體內(nèi)的一些生理變化，如內(nèi)分泌的改變，交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)功能的改變，引起子宮收縮異常，導致產(chǎn)婦出現(xiàn)宮縮乏力、產(chǎn)程延長、剖宮產(chǎn)率增高、新生兒窒息增多等[22]。知情選擇是優(yōu)質(zhì)服務的中心，是一種建立于對可獲取的信息或事實完全理解基礎(chǔ)上的一種選擇[23]。國外學者指出，針對“害怕分娩及焦慮”的有效方法并沒有得到廣泛運用[24]。醫(yī)療服務提供者應當加強與孕婦的交流，比如在孕婦學校或產(chǎn)前門診開展一對一咨詢，讓準媽媽們獲得正確的生育知識，解決孕婦擔心的具體問題，增強孕婦產(chǎn)婦順利分娩的信心。同時進一步加強圍產(chǎn)期保健，提高產(chǎn)科整體質(zhì)量，在產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后給予孕產(chǎn)婦們更多的關(guān)愛，根據(jù)孕產(chǎn)婦需求進行全面的生理、心理、精神和體力的支持，提高她們的心理承受能力，盡可能地減少她們的焦慮，從而避免孕婦因恐懼分娩疼痛等原因而要求的不合理剖宮產(chǎn)。

3.3 社會文化因素 社會因素對婦女分娩方式的選擇從2000年開始進入前5位，從2003年開始一直穩(wěn)居第1位[25]。40%的孕婦分娩前已決定采用剖宮產(chǎn)分娩，她們認為剖宮產(chǎn)手術(shù)較安全，對胎兒損害小，甚至認為“剖宮產(chǎn)兒聰明”、“產(chǎn)后身體容易恢復”，而對剖宮產(chǎn)的并發(fā)癥和危險性其實并不了解[26,27]。還有受舊傳統(tǒng)觀念影響，部分孕婦及其家屬認為選擇在“吉時”分娩的嬰兒能夠健康、長壽、多福[28]，而只有剖宮產(chǎn)手術(shù)才能滿足這一愿望。目前，我國實行計劃生育政策，多數(shù)孕婦只生一胎，因而對新生兒期望過高。此外，相關(guān)文獻報道，醫(yī)護人員對孕婦剖宮產(chǎn)的選擇有著非常重要的影響，有生產(chǎn)經(jīng)歷的親朋好友及媒體等非專業(yè)人員對孕婦也有較大的影響[29]。這提示社會上可能普遍存在剖宮產(chǎn)和自然分娩相關(guān)知識的錯誤認識，也從另一方面反映出醫(yī)護人員對孕婦的宣教力度不夠，沒有充分發(fā)揮出專業(yè)人員應有的作用。

3.4 其它因素 有資料顯示，在22-25歲的產(chǎn)婦陰道分娩率最高，而<21歲或>26歲分娩者剖宮產(chǎn)率增高，尤其>30歲者有約半數(shù)的初產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠[30]。因為18歲以后開始進人性成熟期，但開始幾年里，無論是生理還是心理方面的發(fā)育都還不夠成熟;而30歲以后，隨著年齡的增大，孕產(chǎn)婦的體能下降，對分娩的耐受能力相對較差，自身對陰道分娩的信心不足。

綜上所述，國內(nèi)外對孕產(chǎn)婦分娩方式的選擇及其影響因素的研究已有一定基礎(chǔ)，但隨著醫(yī)學水平的提高，該領(lǐng)域?qū)懈?、更深入的研究與探索，從而適應社會發(fā)展的需要。

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