劉 艷，盧經(jīng)偉（荊州市傳染病醫(yī)院內(nèi)科，湖北 荊州434100）

結(jié)核性胸膜炎是常見的胸膜疾病，在各種胸膜炎中占首位，它是結(jié)核桿菌及其自溶產(chǎn)物、代謝產(chǎn)物進(jìn)入超敏感機體的胸膜腔而引起的胸膜炎癥[1]。治療上除了規(guī)范抗結(jié)核外，積極引流特別重要，否則極容易出現(xiàn)胸膜粘連及包裹性積液等并發(fā)癥。我們采用中心靜脈導(dǎo)管引流治療結(jié)核性胸膜炎取得了滿意療效。現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

我科2008年1月至2010年12月收治的行中心靜脈導(dǎo)管引流治療結(jié)核性胸膜炎患者100例，超聲診斷為中等量及大量胸腔積液。男82例，女18例。年齡28～64歲。

依據(jù)術(shù)前超聲定位，協(xié)助醫(yī)師行胸膜腔負(fù)壓引流術(shù)，留置中心靜脈導(dǎo)管胸腔內(nèi)8～10cm，用無菌敷貼在傷口處固定，外端接引流袋。引流完畢后行生理鹽水封管，外端接肝素帽封閉。

100例患者胸腔留置中心靜脈導(dǎo)管均成功，留置導(dǎo)管時間為1～30d，平均10d。置管后出現(xiàn)胸部疼痛8例，出現(xiàn)血胸1例，胸腔內(nèi)注入尿激酶出現(xiàn)發(fā)熱3例，1例出現(xiàn)持續(xù)滲液。100例患者均達(dá)到緩解癥狀的目的。

2 護(hù) 理

2.1 置管前的護(hù)理

患者入院時對胸腔內(nèi)放置引流管存在畏懼、抵觸心理，部分患者擔(dān)心術(shù)后影響美觀。為使患者積極配合治療，我們著重從以下幾個方面進(jìn)行護(hù)理：①重點介紹置管引流的優(yōu)點，配合實物告知引流管管徑細(xì)，導(dǎo)管柔軟，頂端圓鈍，對組織損傷小，一次性置管可以多次引流，置管后日常生活不受影響，拔管后不留疤痕。②詳細(xì)告知置管引流的目的及方法，介紹操作過程和成功病例，甚至請在院帶管患者現(xiàn)身說教，對部分高級知識分子還可以配合提供相關(guān)文獻(xiàn)資料閱讀，消除緊張心理。

2.2 置管后的護(hù)理

密切觀察病情變化，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生：①嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，觀察和控制胸腔積液的引流速度及總量，一般引流速度少于50ml／min，，每次放液不超過1000ml[2-3]，以免胸腔內(nèi)壓急聚下降，引起復(fù)張性肺水腫的發(fā)生。如果出現(xiàn)新發(fā)胸悶、呼吸困難、劇烈咳嗽或伴泡沫痰癥狀，應(yīng)該立即停止引流，給予吸氧、激素、利尿等處理，同時密切觀察病情。本組病例無復(fù)張性肺水腫的發(fā)生。②胸腔內(nèi)給藥的患者尤其注意觀察體溫和胸痛的變化。結(jié)核性包裹性胸膜炎常需胸腔內(nèi)注射尿激酶溶解纖維蛋白，增加引流量，但是極少數(shù)體溫正?；颊咴谛厍粌?nèi)注射尿激酶后可出現(xiàn)高熱[4]。本組3例患者經(jīng)過停止注射尿激酶和降溫處理都恢復(fù)正常，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。另外注意觀察患者胸痛的變化，本組8例患者出現(xiàn)置管后胸痛，均發(fā)生在置管后5h內(nèi)，7例為傷口處疼痛，行觀察處理自行緩解，1例疼痛難忍，且部位不明確拔管后恢復(fù)正常，我們考慮可能與穿刺部位及傷口創(chuàng)傷程度有關(guān)。③認(rèn)真觀察并準(zhǔn)確記錄引流液的顏色和總量，可以早期發(fā)現(xiàn)病情變化。本組1例患者置管后第3天引流出血性胸液，虛弱面貌，急診胸外科手術(shù)發(fā)現(xiàn)肋間動脈破裂，后期患者痊愈。④注意觀察穿刺部位有無滲液及感染征象，出現(xiàn)滲液應(yīng)及時更換敷貼及放液減壓，持續(xù)滲液的患者可采用油紗布外敷，本組1例持續(xù)滲液的患者經(jīng)過上述方法處理有效控制了滲液現(xiàn)象。出現(xiàn)穿刺部位紅腫，膿泡形成，我們建議應(yīng)該及時拔管，同時留取引流管前端液體常規(guī)培養(yǎng)，選擇敏感抗生素預(yù)防抗感染，避免膿胸或瘺道的發(fā)生。⑤保障引流通暢，引導(dǎo)患者加強自我護(hù)理：鼓勵患者咳嗽，做呼吸功能訓(xùn)練，活動時避免引流管脫落、受壓、折疊現(xiàn)象的發(fā)生，如果發(fā)現(xiàn)引流量減少應(yīng)排查是否為引流不暢或積液很少。如為纖維蛋白沉積物堵塞導(dǎo)管，可用生理鹽水向胸腔內(nèi)正壓沖洗，一般不向外負(fù)壓抽吸，以免導(dǎo)管堵塞更嚴(yán)重，必要時可以采用尿激酶5～10萬U注入引流管，15～30min后可將導(dǎo)管內(nèi)容物抽出。如經(jīng)超聲提示胸水量少，可以適度減少引流管留置深度，觀察引流情況，有時可以起到立桿見影的效果。

2.3 拔管的護(hù)理

有拔管指征的患者在拔管時，應(yīng)邊負(fù)壓抽吸邊拔管，盡可能減少胸水的殘留，拔管后要床邊觀察至少半小時，判斷患者有無呼吸困難、胸痛，穿刺部位有無滲液滲血，如有異常及時聯(lián)系醫(yī)生。

2.4 出院指導(dǎo)

出院前對患者及其家屬進(jìn)行健康指導(dǎo)，內(nèi)容包括：①保持皮膚清潔，預(yù)防感染。②禁止吸煙與酗酒，養(yǎng)成不要隨地吐痰的習(xí)慣，防止疾病傳播，合理安排休息，避免過勞。③掌握服藥的方法及劑量，定期復(fù)查，切勿自行停藥，以免治療不徹底[5]。

通過對100例中心靜脈導(dǎo)管引流治療結(jié)核性胸膜炎的護(hù)理，我們認(rèn)為要注意觀察患者生命體征，控制胸腔積液的引流速度及總量，觀察并準(zhǔn)確記錄引流液的顏色是防止并發(fā)癥的基礎(chǔ)。同時積極有效地進(jìn)行護(hù)患溝通，培養(yǎng)患者的自我護(hù)理能力，保障引流通暢，早期預(yù)防及發(fā)現(xiàn)感染，這是護(hù)理的重要內(nèi)容。

[1]蔡柏薔，李龍蕓 .協(xié)和呼吸病學(xué) [M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2005：1327-1328.

[2]陳文彬，潘祥林 .診斷學(xué) [M].6版 .北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：585-586.

[3]葉任高，陸再英 .內(nèi)科學(xué) [M].6版 .北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：108-109.

[4]鄭筱萸 .藥物臨床信息參考 [M].成都：四川科學(xué)技術(shù)出版社，2005：743-744.

[5]覃峰 .呼吸科護(hù)理教學(xué)查房管理與評分標(biāo)準(zhǔn)手則 [M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：223-224.