(松滋市八寶鎮(zhèn)衛(wèi)生院骨科，湖北 松滋434203）

我科收治脛腓骨開(kāi)放性骨折45例，均采用各種方法早期固定骨折，療效滿意，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料

本組共45例，男32例女13例。年齡11～62歲，平均38歲。按Gustilo分類：Ⅰ型12例，ⅢA型18例，ⅢB型15例。傷后就診時(shí)間為1～8h，平均3．5h。

1．2 治療方法

合并有休克及危及生命的重要臟器損傷者，急診予以相應(yīng)處理。病情穩(wěn)定后即在連硬外麻醉下充分清創(chuàng)，用雙氧水、生理鹽水、稀碘伏沖洗創(chuàng)面。清除嚴(yán)重污染及壞死組織，注意保護(hù)骨折部位血供。皮膚缺如或骨質(zhì)外露根據(jù)病情采用開(kāi)放換藥、一期或二期皮瓣轉(zhuǎn)移、植皮等方法修復(fù)。根據(jù)骨折的部位、類型、粉碎程度、皮膚條件選擇不同的固定方法。其中，外固定架固定20例；脛骨骨折部以簡(jiǎn)單螺釘、克氏針或鋼絲固定，腓骨骨折部酌情以鋼板固定，再輔以石膏外固定9例；脛骨骨折鋼板固定5例；脛骨交鎖釘固定11例。其中5例骨質(zhì)缺損者一期給予自體髂骨植骨。骨折對(duì)位均經(jīng)C臂X線機(jī)確定。術(shù)后常規(guī)行負(fù)壓引流24～48h，抗感染治療7～10d。

1．3 結(jié)果

本組45例均獲得6～20個(gè)月隨訪，平均11個(gè)月，骨折均全部愈合。皮膚經(jīng)早期及二期處理后均成活，無(wú)組織缺損及骨外露。按Johner-Wruhs評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[1]：優(yōu)29例，良13例，差3例，優(yōu)良率93．3%。

2 討 論

對(duì)脛腓骨開(kāi)放性骨折而言，其局部皮膚及骨折部血循不良，若骨折部位固定不穩(wěn)定，則形成骨折不愈合和皮膚缺損，給治療帶來(lái)很多問(wèn)題。在創(chuàng)傷早期，對(duì)骨折合理有效的固定是影響此病治療效果的很重要的一個(gè)方面。

2．1 創(chuàng)面的徹底清創(chuàng)

創(chuàng)面的徹底清創(chuàng)是預(yù)防感染的最主要步驟，也為骨折的固定和治療打了良好的基礎(chǔ)。在清創(chuàng)過(guò)程中應(yīng)去除挫傷壞死的皮膚、筋膜、肌肉和肌健，不能姑息，這些壞死組織的存留是導(dǎo)致感染的重要原因。必要時(shí)可在48～72h內(nèi)反復(fù)多次清創(chuàng)，以得到一個(gè)盡量干凈的創(chuàng)面[2]。如軟組織損傷輕，污染不重，應(yīng)力爭(zhēng)一期關(guān)閉傷口，如Ⅰ型和部分Ⅱ型開(kāi)放骨折。軟組織損傷嚴(yán)重的Ⅲ型和部分Ⅱ型骨折，不必強(qiáng)求一期閉合傷口，延期閉合傷口更有利于對(duì)軟組織損傷程度的估計(jì)，從而進(jìn)行更有效的處理。

2．2 骨折的固定

清創(chuàng)后即進(jìn)行骨折的固定。骨折的固定同時(shí)也穩(wěn)定了軟組織，有效的內(nèi)外固定可使骨折準(zhǔn)確對(duì)位，保持穩(wěn)定，減少周圍軟組織繼發(fā)損傷，減少感染，便于護(hù)理及肢體功能恢復(fù)[3]。但采用何種方式進(jìn)行骨折的固定，要根據(jù)骨折的部位、皮膚條件、粉碎程度靈活掌握，不拘泥于一種方式。我們對(duì)45例患者分別采用了如下幾種方式進(jìn)行固定：①單臂或半環(huán)式外固定架固定脛骨骨折20例。此類骨折多為GustiloⅡ型或GustiloⅢ型脛骨中下段的粉碎性骨折，皮膚條件差，無(wú)法早期閉合傷口，污染較嚴(yán)重，術(shù)后有可能發(fā)生感染或皮膚壞死者。采用外固定架既可使骨折保持良好的復(fù)位，達(dá)到生物學(xué)固定的作用，又不加重軟組織損傷，對(duì)局部干擾少，還可防止感染蔓延，也有利于創(chuàng)面的觀察和二期處理。不會(huì)產(chǎn)生因?yàn)椴捎娩摪逶缙诠潭ü钦酆髮?dǎo)致骨和鋼板外露，創(chuàng)面感染和經(jīng)久不愈的不良后果。在手術(shù)中骨折局部也可根據(jù)情況加用單純鋼絲或螺釘固定。手術(shù)后還可根據(jù)X線的表現(xiàn)，對(duì)骨折的對(duì)位、對(duì)線及加壓隨時(shí)進(jìn)行調(diào)整。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為外固定架是Ⅲ型開(kāi)放性骨折病人的首選治療措施。但長(zhǎng)期的外固定架固定易發(fā)生針道感染、針?biāo)蓜?dòng)、骨折延遲愈合、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥[3]。故術(shù)后要經(jīng)常進(jìn)行針孔的清潔換藥，預(yù)防針道感染。注意檢查外固定架的穩(wěn)定性，及時(shí)調(diào)整松緊度，防止固定針?biāo)蓜?dòng)后骨折移位[4]。②脛骨骨折部以螺釘或鋼絲行簡(jiǎn)單固定，腓骨骨折部以鋼板固定9例。此類骨折多為GustiloⅡ型或GustiloⅢ型中脛骨下端近關(guān)節(jié)或波及關(guān)節(jié)部位的粉碎性骨折。此部位的開(kāi)放性骨折其皮膚創(chuàng)傷多在前內(nèi)側(cè)，而腓側(cè)皮膚多損傷較小或無(wú)損傷。過(guò)于粉碎的脛骨骨折部無(wú)法用外固定架或鋼板固定。我們采用切開(kāi)復(fù)位，并以合適的鋼板固定腓骨骨折部，再以鋼絲或螺釘簡(jiǎn)單固定脛骨骨折，術(shù)后以石膏托固定患肢。此方法對(duì)軟組織的干擾也很少，不加重局部的損傷。腓骨骨折固定后，完整的腓骨像一個(gè)內(nèi)置的撐開(kāi)器，能維持小腿的正常力線及長(zhǎng)度，建立外側(cè)柱的完整與穩(wěn)定，同樣也達(dá)到了穩(wěn)定脛骨，糾正旋轉(zhuǎn)的作用。特別是對(duì)于腓骨遠(yuǎn)端骨折，解剖復(fù)位內(nèi)固定有利于保持踝關(guān)節(jié)正常的生物力學(xué)環(huán)境，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[5]。骨折穩(wěn)定后，軟組織創(chuàng)傷的處理則會(huì)方便、簡(jiǎn)單。③脛骨骨折部以鋼板內(nèi)固定5例。此類骨折多為GustiloⅠ型及少部分GustiloⅡ型脛骨下段開(kāi)放性骨折，污染輕，且皮膚損傷較輕，無(wú)嚴(yán)重的皮膚缺損及脫套，估計(jì)術(shù)后能一期封閉創(chuàng)面者。鋼板根據(jù)皮膚損傷情況可酌情選擇脛骨下端內(nèi)側(cè)或外側(cè)解剖鋼板。我們認(rèn)為選擇鋼板內(nèi)固定時(shí)要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，尤其是皮膚損傷情況，因?yàn)殇摪骞潭ㄐg(shù)軟組織剝離廣泛，會(huì)進(jìn)一步破壞局部血運(yùn)，影響骨折和皮膚愈合，加重局部軟組織的損傷，增加感染機(jī)會(huì)[6]，可導(dǎo)致術(shù)后鋼板外露，創(chuàng)面經(jīng)久不愈。本組病例中，3例功能恢復(fù)差者就有2例是采用鋼板固定治療。在對(duì)開(kāi)放性骨折的治療中，我們盡量避免應(yīng)用鋼板固定。④脛骨交鎖釘固定11例。有報(bào)道開(kāi)放性脛骨骨折使用擴(kuò)髓交鎖釘固定，感染率高達(dá)24%[6]。但在本組病例中，我們對(duì)11例GustiloⅢ型皮膚損傷及污染相對(duì)較輕的脛骨中段、中下段骨折采用了非擴(kuò)髓交鎖釘固定術(shù)，效果較好。術(shù)后未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重感染者，僅有2例較表淺的傷口感染。應(yīng)用本法骨折端固定穩(wěn)定，利于皮膚創(chuàng)面的早期和二期處理，肢體可行早期功能鍛煉，踝膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。但無(wú)法應(yīng)用于近關(guān)節(jié)部位的骨折，且在皮膚損傷和污染較重時(shí)需慎用，尤其的擴(kuò)髓型交鎖釘，以免造成嚴(yán)重的深部感染。我們認(rèn)為，在處理開(kāi)放性骨折時(shí)，必需做到徹底清創(chuàng)，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，掌握熟練的插釘技術(shù)都是預(yù)防術(shù)后感染的關(guān)鍵所在。

對(duì)脛腓骨開(kāi)放性骨折的早期合理固定是治療過(guò)程中的一個(gè)關(guān)鍵所在。但選用何種固定方法則要根據(jù)病情具體問(wèn)題具體分析，不能生搬硬套。其中，正確評(píng)估軟組織損傷(致傷力量、損傷類型、腫脹及污染程度等）和骨折情況(骨折部位、類型、粉碎程度等）就顯得尤為重要。

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