朱 博，夏 灝，李成炎，張 明（石首市人民醫(yī)院普外科，湖北石首434400）

重癥急性膽管炎 （ACST）是良性膽道疾病最重要、最直接的死亡原因，文獻(xiàn)報(bào)告死亡率20%左右。我院近10年來收治符合ACST診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]者94例，死亡12例，死亡率12.8%。現(xiàn)就本組臨床資料對(duì)ACST的診治進(jìn)行分析。

1 臨床資料

1.1 對(duì)象

本組94例，男38例，女56例。年齡15～75歲，平均50.3歲。其中手術(shù)組80例，非手術(shù)組14例。既往有膽道疾病史80例，有1至2次手術(shù)史18例。本次發(fā)作有典型膽絞痛史86例，黃疸80例，體溫高于39℃或低于36℃者60例，血壓下降42例，脈率大于120次／min者58例，有神志改變32例。白細(xì)胞計(jì)數(shù)高于20.00×109／L或中性白細(xì)胞比值超過0.9者26例，74例血液細(xì)菌培養(yǎng)為陽性。82例上腹明顯壓痛和肌緊張。

1.2 手術(shù)所見及轉(zhuǎn)歸

手術(shù)組80例均有不同程度膽管擴(kuò)張，膽總管高壓伴膿性膽汁76例。其中肝內(nèi)外膽管結(jié)石58例，膽道再手術(shù)殘余結(jié)石和復(fù)發(fā)結(jié)石16例，胰頭癌、膽總管囊腫及膽總管炎性狹窄各2例。

手術(shù)組80例，死亡7例，死亡率8.8%。非手術(shù)組14例，死亡5例，死亡率35.7%。死亡12例中，死于并發(fā)MSOF 6例 （占50%），死于休克并DIC 2例，死于ARDS 2例，死于多源性肝膿腫2例。

2 討 論

2.1 關(guān)于ACST的早期診斷及診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用

2.1.1 Charcot三聯(lián)征及五聯(lián)征的臨床應(yīng)用 在診斷ACST的過程中，我們深感傳統(tǒng)的Charcot三聯(lián)征及五聯(lián)征難以準(zhǔn)確及時(shí)反映病變真實(shí)情況，不利早期診斷。如用三聯(lián)征和五聯(lián)征作為診斷依據(jù)，有時(shí)所反映的不再只是ACST本身，而是已并發(fā)DIC、肝膿腫，甚至MSOF等膽管炎的繼發(fā)病變和損傷，從而延誤手術(shù)時(shí)機(jī)。早期，受該診斷依據(jù)的束縛，有延誤手術(shù)時(shí)機(jī)而導(dǎo)致病人死亡的沉痛教訓(xùn) （2例）。本組資料中1例：女，28歲。右上腹疼痛伴黃疸2日，體溫39.5℃，無低血壓及神志改變。白細(xì)胞計(jì)數(shù)26.00×109／L，B超提示：“①膽囊腫大，結(jié)石。②膽總管擴(kuò)張，下端結(jié)石。”因尚未出現(xiàn)五聯(lián)征，準(zhǔn)備抗炎治療后擇期手術(shù)，但入院后16h即死于ACST并ARDS，實(shí)為痛惜。

2.1.2 ACST分級(jí)依據(jù)及微機(jī)處理 華西醫(yī)科大學(xué)采用微機(jī)輔助診斷對(duì)進(jìn)展迅猛的ACST進(jìn)行了深入的研究，他們按ACST的不同病理解剖和生理階段及相應(yīng)出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)，將該病分為單純ACST、伴感染性休克、伴肝膿腫和伴多器官衰竭四級(jí)。每一級(jí)提供了相應(yīng)的針對(duì)性治療原則和措施，共有診斷指標(biāo)25項(xiàng)，還需加上影響病情程度及預(yù)后的并發(fā)癥和伴發(fā)癥指標(biāo)14項(xiàng)。這種對(duì)ACST定量定性的認(rèn)識(shí)，提高了臨床醫(yī)師對(duì)該病的監(jiān)控預(yù)測能力。他們?cè)O(shè)計(jì)的軟件系統(tǒng)，較全面的反映了ACST分級(jí)診斷和治療要點(diǎn)。但在當(dāng)前基層醫(yī)院無法在臨床檢驗(yàn)工作中常規(guī)地開展多種生化和免疫檢測，故難以普遍，不易推廣。

2.1.3 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)提出的ACST診斷標(biāo)準(zhǔn)的臨床實(shí)踐與對(duì)比 近幾年的實(shí)踐工作中，我們深深體會(huì)到：中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)提出的ACST診斷標(biāo)準(zhǔn)符合當(dāng)前情況，且在基層醫(yī)院切實(shí)可行。該診斷標(biāo)準(zhǔn)集中表達(dá)了發(fā)病急驟、病情嚴(yán)重的特點(diǎn)，能準(zhǔn)確及時(shí)的對(duì)ACST作出早期診斷，及時(shí)手術(shù)，使DIC、MSOF等ACST的并發(fā)癥消滅在萌芽狀態(tài)，降低死亡率。這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)是：臨床上出現(xiàn)休克或雖未出現(xiàn)休克而有：①精神癥狀；②脈率大于120次／min；③白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于20×109／L；④體溫高于39℃或低于36℃；⑤膽汁為膿性或切開膽管時(shí)膽內(nèi)壓力明顯增高；⑥血液細(xì)菌培養(yǎng)陽性。具有6項(xiàng)中任何兩項(xiàng)都可診斷為ACST。本組資料中1例，系右肝管結(jié)石伴右半肝梗阻 （AOSHC），無明顯黃疸，血壓及神志正常，盡管未出現(xiàn)五聯(lián)征，但符合此項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)適當(dāng)準(zhǔn)備后，果斷決定急診手術(shù)，解除了梗阻，放出大量壓力極高的惡臭膿性膽汁，并對(duì)繼發(fā)的膽源性膿腫進(jìn)行了引流，收到了很好的手術(shù)效果。

2.2 早期手術(shù)，積極有效救治ACST患者

2.2.1 抓住時(shí)機(jī)，早期手術(shù) 膽道梗阻導(dǎo)致膽道高壓，感染性膽汁逆流肝臟血竇，進(jìn)入全身血液循環(huán)，引起全身膿毒血癥。梗阻作為ACST的首要矛盾，及早進(jìn)行膽管減壓引流無疑是緊迫、合理、必要的措施。手術(shù)時(shí)機(jī)宜在充分術(shù)前準(zhǔn)備，休克糾正甚至尚未完成糾正后施行。發(fā)病24h以內(nèi)手術(shù)者，死亡率最低，若發(fā)病72h以上，因出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥而被迫手術(shù)者，死亡率驟增[2]。因此，掌握手術(shù)治療時(shí)機(jī)對(duì)降低手術(shù)死亡率有很重要的關(guān)系。本組12例死亡病例中，有3例因家屬有顧慮而未手術(shù)，死于MSOF；2例入院時(shí)即已并發(fā)休克并DIC，失去手術(shù)時(shí)機(jī)而死亡；2例因家屬起初拒絕手術(shù)，當(dāng)病情惡化時(shí)，雖采取了手術(shù)，機(jī)體已發(fā)生不可逆病變，耽誤了手術(shù)時(shí)機(jī)，死于多源性肝膿腫。而本組資料中另3例ACST患者，1例并老年重度肺氣腫，1例有2次膽道手術(shù)史并膽瘺，1例妊娠8月，均在適當(dāng)麻醉下，及時(shí)行膽管減壓引流而挽救了生命。我們認(rèn)為：ACST一經(jīng)確定即有絕對(duì)手術(shù)指征，不可過多依賴抗生素而隨意延長非手術(shù)治療時(shí)間，高齡和休克并非手術(shù)禁忌，手術(shù)的難度不應(yīng)成為放棄手術(shù)治療的理由，抓住時(shí)機(jī)，早期手術(shù)是降低ACST死亡率的關(guān)鍵。

2.2.2 膽道有效引流和手術(shù)徹底性 早期手術(shù)引流固然是搶救ACST的關(guān)鍵，但麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)加重休克和導(dǎo)致術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，手術(shù)力求簡單省時(shí)，但又要保證膽道充分有效的引流和盡可能徹底手術(shù)。探查時(shí)要考慮到梗阻的多原因性和復(fù)雜性，梗阻不一定都在肝外膽管，有時(shí)通過狹窄部的擴(kuò)張能發(fā)現(xiàn)梗阻部位以上的新的化膿性病灶，本組病例有因膽管多發(fā)梗阻未能發(fā)現(xiàn)并予以解除而導(dǎo)致手術(shù)失敗，病人死亡的沉痛教訓(xùn) （1例）。因膽囊管解剖與炎癥等方面的原因，單純膽囊造瘺引流大多無效，是不可取的。一般認(rèn)為，只要術(shù)中情況許可，附加膽囊切除，病人一般能耐受，并不增加死亡率，避免了再次手術(shù)，消除了隱患。本組80例手術(shù)病人，56例行 “T”管引流附加膽囊切除 （占70%），均收到了良好效果。

2.2.3 加強(qiáng)圍手術(shù)期治療 ACST的嚴(yán)重性和危害性是全身性的，手術(shù)前進(jìn)行短暫、積極的準(zhǔn)備頗為重要?；謴?fù)血容量以及改善血管和組織的血流灌注常為刻不容緩的重要措施。糾正脫水及酸中毒，改善微循環(huán)，可明顯提高病人對(duì)手術(shù)的耐受性。術(shù)后對(duì)循環(huán)、呼吸及重要臟器的功能監(jiān)測，進(jìn)行合理治療，重視并存病的兼顧治療，繼續(xù)應(yīng)用有效抗生素，加強(qiáng)支持治療，消除并發(fā)MSOF的高危因素，做好圍手術(shù)期處理，也是提高手術(shù)期康復(fù)的重要保證。

[1]黃志強(qiáng) .肝膽管結(jié)石專題討論會(huì)紀(jì)要 [J].中華外科雜志，1983，21（6）：372.

[2]吳階平，裘法祖 .黃家駟外科學(xué) [M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：1289.