張繼承

[摘要] 目的 探討肝硬化幽門螺桿菌（Hp）陽(yáng)性患者“四聯(lián)”與“五聯(lián)”根除Hp的療效。 方法 選取河北省保定市第二中心醫(yī)院2017年11月～2018年4月收治的肝硬化Hp陽(yáng)性患者共180例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（90例）和研究組（90例）。對(duì)照組給予“四聯(lián)”治療，研究組患者給予“五聯(lián)”治療。觀察研究?jī)山M患者治療后的Hp根除效果和黏膜修復(fù)情況、不良反應(yīng)發(fā)生率、治療前后肝功能比較以及肝纖維化指標(biāo)。 結(jié)果 研究組患者的Hp根除率和黏膜修復(fù)情況明顯好于對(duì)照組（P < 0.05）;研究組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P < 0.05）;研究組肝功能明顯好于對(duì)照組（P < 0.05）;研究組肝纖維化指標(biāo)明顯好于對(duì)照組（P < 0.05）。 結(jié)論 “四聯(lián)”與“五聯(lián)”根除Hp治療肝硬化Hp陽(yáng)性患者均具有一定的效果，“五聯(lián)”的治療效果更加明顯，臨床價(jià)值更加突出，值得在臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 肝硬化;四聯(lián);五聯(lián);幽門螺桿菌;臨床療效

[中圖分類號(hào)] R573? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）01（b）-0109-04

[Abstract] Objective To compare the efficacy of “quadruple” and “quintuplicate” in the eradication of Helicobacter pylori （Hp） in patients with liver cirrhosis and positive Hp. Methods A total of 180 Hp positive patients with liver cirrhosis admitted to Baoding Second Central Hospital of Heibei Province from November 2017 to April 2018 were selected as the research objects， and they were divided into the control group （90 cases） and the research group （90 cases） according to the random number table method. The control group was treated with “quadruple” therapy， and the study group was treated with “quintuplicate” therapy. The eradication effect， mucosal repair， incidence of adverse reactions， liver function before and after treatment， and indexes of liver fibrosis in the two groups were observed and studied. Results The eradication rate and mucosal repair of patients in the study group were significantly better than those in the control group （P < 0.05）. The incidence of adverse reactions in the study group was significantly lower than that in the control group （P < 0.05）. The liver function of the study group was significantly better than that of the control group （P < 0.05）. The indexes of liver fibrosis in the study group were significantly better than those in the control group （P < 0.05）. Conclusion Both “quadruple” and “quintuplicate” have certain curative effect in the eradication of Hp in the treatment of Hp positive patients with liver cirrhosis. The treatment effect of “quintuplicate” is more obvious and the clinical value is more prominent， which is worthy of further promotion and application in clinical practice.

[Key words] Liver cirrhosis; Quadruple; Quintuplicate; Helicobacter pylori; Clinical efficacy

1983年澳大利亞學(xué)者Warren和Marshall從胃幽門潰瘍患者胃黏膜中首次分離出幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，Hp），之后全世界學(xué)者對(duì)Hp的研究逐步深入[1]。2017年我國(guó)《第五次全國(guó)幽門螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告》中指出，根除Hp的一線方案為質(zhì)子泵抑制劑、鉍劑以及兩種抗生素綜合治療14 d。但是越來(lái)越多的資料顯示，Hp的耐藥性越來(lái)越高，致使其治療疾病的根除率大大降低，臨床效果越來(lái)越不明顯[2]。相關(guān)文獻(xiàn)顯示，肝硬化患者的機(jī)體一般處于免疫損傷狀態(tài)，自身的胃黏膜對(duì)外界刺激的抵抗能力較弱，所以患者的胃黏膜易出現(xiàn)瘀血、缺血、水腫等狀態(tài)，再加上患者腸道內(nèi)菌群的變化，會(huì)使Hp的清除處于不良條件，使得患者的Hp感染率大大增加。除此之外，Hp還可以通過血流到達(dá)肝臟，而Hp有肝細(xì)胞毒作用，從而加重肝損害[3]。因此，尋找肝硬化Hp陽(yáng)性患者根除Hp的新方法已成為目前消化內(nèi)科研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)問題。本研究擬評(píng)估“四聯(lián)”與“五聯(lián)”對(duì)肝硬化Hp陽(yáng)性患者根除Hp的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年11月～2018年4月河北省保定市第二中心醫(yī)院消化內(nèi)科門診和住院確診為肝硬化，合并Hp感染（14C-尿素呼氣試驗(yàn)陽(yáng)性者）180例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者經(jīng)病理切片和影像學(xué)檢查均確診為肝硬化Hp陽(yáng)性患者;②所有患者及家屬均簽署了本研究的知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、腎等疾病的患者;②存在嚴(yán)重精神障礙和認(rèn)知障礙的患者;③藥物性過敏體質(zhì)的患者;④不能正常進(jìn)行口腔進(jìn)食患者;⑤近期曾應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）、抗生素等影響Hp檢測(cè)準(zhǔn)確性的藥物者;⑥妊娠和哺乳期婦女。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組，每組各90例。對(duì)照組男47例，女43例;年齡18～68歲，平均（44.5±5.2）歲。研究組男46例，女44例;年齡21～70歲，平均（46.4±6.2）歲。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組患者在術(shù)前均進(jìn)行相同的常規(guī)血液化驗(yàn)、尿常規(guī)以及血糖、血壓、心電圖、肝功能、腎功能的檢查[4]。同時(shí)對(duì)兩組患者進(jìn)行相同的干預(yù)護(hù)理，包括飲食護(hù)理、健康護(hù)理、環(huán)境護(hù)理、心理護(hù)理等，保障患者在接受治療的同時(shí)，在護(hù)理上對(duì)患者的健康恢復(fù)具有積極作用，加快患者的恢復(fù)進(jìn)程。

1.2.1 對(duì)照組? 對(duì)照組患者給予“四聯(lián)”治療，具體治療方案為：雷貝拉唑（成都迪康藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：170212）20 mg/次，2次/d;枸櫞酸鉍鉀膠囊（麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠，生產(chǎn)批號(hào)：170303）0.6 g/次，2次/d;阿莫西林膠囊（瑞陽(yáng)制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：1705 2001）1 g/次，2次/d;克拉霉素（廣東逸舒制藥股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20170203）0.5 g/次，2次/d，治療方式為口服，治療療程為14 d[5]。

1.2.2 研究組? 研究組患者給予“五聯(lián)”治療，具體治療方案為：雷貝拉唑（成都迪康藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：170212）20 mg/次，2次/d;枸櫞酸鉍鉀膠囊（麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠，生產(chǎn)批號(hào)：170303）0.6 g/次，2次/d;阿莫西林膠囊（瑞陽(yáng)制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：17052001） 1 g/次，2次/d;克拉霉素（廣東逸舒制藥股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20170203）0.5 g/次，2次/d;凝結(jié)芽孢桿菌活菌片（青島東海藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20170509）1.05 g/次，3次/d。治療方式為口服，治療療程為14 d[6]。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 兩組患者根除率及黏膜修復(fù)情況比較? 治療結(jié)束后至少停藥4周后復(fù)查14C-尿素呼氣試驗(yàn)，DPM<50為Hp陰性，表示Hp根除成功[7]。采用胃鏡觀察患者黏膜修復(fù)情況。

1.3.2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較? 不良反應(yīng)主要包括腹脹、食欲減退、頭痛、頭暈。

1.3.3 兩組患者肝功能情況比較? 在患者的治療前后分別進(jìn)行空腹取靜脈血3 mL左右，采用全自動(dòng)生化分析儀（日立7080）對(duì)谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、總膽紅素（TBIL）水平進(jìn)行檢測(cè)[8]。

1.3.4 兩組患者的肝纖維化指標(biāo)比較? 透明質(zhì)酸（HA）、層粘連蛋白（LN）、Ⅲ型前膠原（PC-Ⅲ）、Ⅳ型膠原（Ⅳ-C）的檢測(cè)使用化學(xué)發(fā)光法，試劑盒采用的為南京生物工程研究所生產(chǎn)[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的Hp根除率和黏膜修復(fù)情況比較

研究組Hp根除率、黏膜修復(fù)率均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較

研究組腹脹、食欲減退、頭痛、頭暈及總不良反應(yīng)發(fā)生率均低于對(duì)照組（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組患者冶療前后肝功能變化情況比較

治療前，兩組患者各項(xiàng)肝功能指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。治療后，兩組患者的肝功能指標(biāo)ALT、AST、TBIL均較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），且研究組比對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

2.4 兩組患者治療前后肝纖維化指標(biāo)變化情況比較

治療前，兩組各項(xiàng)肝纖維化指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。治療后，兩組患者的肝纖維化指標(biāo)HA、LN、PC-III、IV-C均較治療前降低，且研究組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表4。

3 討論

相關(guān)文獻(xiàn)顯示，Hp感染與消化性潰瘍、慢性胃炎、胃黏膜相關(guān)淋巴瘤和胃癌的發(fā)病密切相關(guān)。近年來(lái)，14 d質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)合阿莫西林、克拉霉素、鉍劑組成的標(biāo)準(zhǔn)四聯(lián)方案是國(guó)內(nèi)外Hp感染診治共識(shí)推薦的一線方案[10]。越來(lái)越多的資料證明，由于Hp對(duì)抗生素耐藥等因素導(dǎo)致標(biāo)準(zhǔn)四聯(lián)方案的根除率逐年降低，其根除率已經(jīng)低于80%的最低要求[11]，所以對(duì)肝硬化Hp陽(yáng)性患者治療方案的研究刻不容緩。本研究顯示，“五聯(lián)”的臨床價(jià)值較高，因此，本研究特對(duì)肝硬化Hp陽(yáng)性患者“四聯(lián)”與“五聯(lián)”根除Hp的療效進(jìn)行研究。

研究顯示，Hp對(duì)甲硝唑、克拉霉素、阿莫西林等的耐藥性逐漸呈現(xiàn)上升的趨勢(shì)，最高耐藥性已經(jīng)達(dá)到了75%，所以，只是單純地利用以上藥物對(duì)肝硬化Hp陽(yáng)性患者進(jìn)行治療是不可行的[12]。隨著我國(guó)的醫(yī)學(xué)家們對(duì)該病的不斷探索，益生菌逐漸出現(xiàn)在人們的視野當(dāng)中，相關(guān)資料顯示，益生菌可促進(jìn)消化道黏膜免疫系統(tǒng)的成熟，促進(jìn)細(xì)胞分泌IgM、IgG和IgA，可以顯著增加細(xì)胞的抗菌活性，即對(duì)研究組患者給予“五聯(lián)”治療，可以顯著抑制患者的Hp，有助于患者消化道內(nèi)菌群的平衡，提高臨床療效。同時(shí)，研究結(jié)果顯示，該療法還可以顯著降低患者的不良反應(yīng)發(fā)生率，間接地提高了患者的依從性，臨床價(jià)值突出[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，研究組的Hp根除率明顯高于對(duì)照組（P < 0.05），即凝結(jié)芽孢桿菌活菌片的應(yīng)用，大大升高了患者的Hp根除率，使患者免受二次傷害，在一定程度上也降低了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。凝結(jié)芽孢桿菌活菌片主要由甘露醇、聚乙烯吡咯烷酮等組成[14]，該藥的主要作用機(jī)制為可以分泌抗菌凝固素，抑制患者體內(nèi)的有害細(xì)菌，將患者腸道內(nèi)的毒素消除干凈;可以促進(jìn)患者乳酸的分泌，從而加快患者的腸道蠕動(dòng)，恢復(fù)腸動(dòng)力[15];除此之外，該藥可以分解患者體內(nèi)的多糖成為低聚糖，提供桿菌生長(zhǎng)所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，加快患者的腸道菌群平衡;該藥中的凝結(jié)芽孢桿菌TBC169的表層蛋白具有明顯的保水性，可以使患者的腸道濕潤(rùn)，顯著減少治療過程中出現(xiàn)的腹脹、消化不良、頭痛、頭暈等不良癥狀[16-21]。本研究顯示，研究組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P < 0.05），研究組患者的黏膜修復(fù)情況明顯好于對(duì)照組（P < 0.05）。即“五聯(lián)”的治療方法對(duì)患者的恢復(fù)具有積極作用，可以對(duì)患者的黏膜修復(fù)起到作用。除此之外，本研究發(fā)現(xiàn)，“五聯(lián)”治療方法的應(yīng)用對(duì)患者的肝功能各項(xiàng)指標(biāo)均具有顯著的改善作用，經(jīng)過治療后，研究組患者的各項(xiàng)肝功能指標(biāo)均呈現(xiàn)良好的生理狀態(tài)，所以，綜合各方面，“五聯(lián)”的治療效果明顯好于“四聯(lián)”，其臨床價(jià)值較為突出，值得在臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。本研究仍然存在樣本數(shù)量較少、研究不夠透徹等問題，為此，我們會(huì)在后續(xù)繼續(xù)進(jìn)行大樣本研究，爭(zhēng)取進(jìn)一步增強(qiáng)“五聯(lián)”治療患者的臨床效果，提高對(duì)肝硬化Hp陽(yáng)性患者的治療效果，突出其臨床價(jià)值。

綜上所述，“四聯(lián)”與“五聯(lián)”根除Hp治療肝硬化Hp陽(yáng)性患者均具有一定的療效，“五聯(lián)”的治療效果更加明顯，臨床價(jià)值更加突出，值得在臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-07-31? 本文編輯：封? ?華）