李維鴻（荊門(mén)市第二人民醫(yī)院泌尿外科，湖北 荊門(mén)448000）

輸尿管鈥激光碎石以其創(chuàng)傷小，碎石效果好，術(shù)后患者恢復(fù)快，住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)被廣大泌尿外科醫(yī)生運(yùn)用，但亦存在輸尿管炎性狹窄、結(jié)石移位、感染、出血，甚至輸尿管穿孔、輸尿管撕脫套疊、腎臟破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，其中腎臟破裂為極其罕見(jiàn)的并發(fā)癥。現(xiàn)將我院收治的輸尿管鈥激光碎石致患側(cè)腎臟破裂1例報(bào)道如下。

1 病 例

患者，女性，48歲。因右側(cè)腰腹部脹痛3月入院，入院查體：體溫36.2℃，脈搏74次／min，呼吸20次／min，血壓120／70mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，表情自然，神志清楚，鞏膜及全身皮膚粘膜無(wú)黃染及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，心肺檢查未見(jiàn)明顯異常，專(zhuān)科情況：腹平軟，右側(cè)輸尿管走行區(qū)中段壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未及，右腎區(qū)叩擊痛 （＋），膀胱區(qū)無(wú)壓痛，腸鳴音正常。入院前外院行泌尿系彩超提示提示：左腎小結(jié)石，右腎中度積水，右側(cè)輸尿管上段擴(kuò)張，右腎輸尿管中段結(jié)石，入院后在我院行雙腎及輸尿管C提示：右側(cè)輸尿管末端結(jié)石并右腎盂重度積水。入院后完善其它相關(guān)術(shù)前檢查均未見(jiàn)明顯異常，遂于入院后第3天連硬外麻下行經(jīng)尿道輸尿管鏡下右輸尿管結(jié)石鈥激光碎石術(shù)，術(shù)后返回病房后，出現(xiàn)血壓進(jìn)行性下降，血壓維持在80／50mmHg左右，起初考慮麻醉反應(yīng)性低血壓，予以補(bǔ)液，升壓等對(duì)癥處理，血壓仍不能控制在正常范圍內(nèi)，后行雙腎CT提示：右腎積血，予以輸血等保守治療效果欠佳，再次在全麻下行右腎探查，術(shù)中證實(shí)為右腎破裂，腎周陳舊性積血明顯，且破裂口為多處不規(guī)則裂口，長(zhǎng)約1～3cm不等，予以縫扎止血效果欠佳，經(jīng)家屬同意后行右腎切除術(shù)，術(shù)后予以抗炎止血等對(duì)癥處理，術(shù)后病檢結(jié)果提示：符合腎臟破裂病理學(xué)改變，后患者病情治愈出院，術(shù)后隨訪(fǎng)1、3月患者無(wú)不適。

2 討 論

輸尿管鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石具有微創(chuàng)、安全、可靠、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已成為輸尿管結(jié)石的有效治療方法。我院至2009年開(kāi)展鈥激光碎石術(shù)來(lái)，已成功開(kāi)展200多例輸尿管各段結(jié)石的治療均取得良好效果，此例患者術(shù)前因輸尿管下段結(jié)石導(dǎo)致患者腎臟重度積水，腎皮質(zhì)菲薄，但患者術(shù)前腎臟功能正常，且腎分泌造影亦可見(jiàn)患者腎臟顯影，手術(shù)過(guò)程中進(jìn)鏡順利，結(jié)石位于輸尿管下段大小約0.9cm×0.8cm，周?chē)猩僭S炎性肉芽包裹，雖然碎石過(guò)程中結(jié)石曾上移至輸尿管中斷，但結(jié)石仍充分碎擊，碎石效果良好，且整個(gè)碎石時(shí)間為15min左右，因患者患側(cè)腎臟本身無(wú)其它病理性病變，術(shù)后患者出現(xiàn)腎臟破裂考慮和碎石過(guò)程中水壓過(guò)高及患者腎臟本身積水程度嚴(yán)重有關(guān)，所以在輸尿管鈥激光碎石過(guò)程中術(shù)者操作極為重要，輸尿管進(jìn)鏡應(yīng)緩慢輕柔，防止盲目及暴力進(jìn)境，水壓不亦過(guò)大，防止結(jié)石移位，如患者患者腎臟積水明顯，術(shù)前或術(shù)中行腎穿刺造瘺減壓可有效預(yù)防腎臟破裂的可能。此例并發(fā)癥的出現(xiàn)提示在輸尿管鈥激光碎石過(guò)程中水壓的控制亦是一個(gè)極其關(guān)鍵的步驟，良好的水壓控制既可清楚的顯示手術(shù)視野，又不引起結(jié)石的移位，影響碎石效果。在整個(gè)碎石過(guò)程中，進(jìn)水及出水應(yīng)保持良好的循環(huán)，防止輸尿管管腔及腎臟內(nèi)壓力過(guò)高，損傷腎組織，對(duì)腎臟積水明顯的病人亦可降低腎臟破裂這一罕見(jiàn)并發(fā)癥的出現(xiàn)，避免醫(yī)療事故或糾紛的發(fā)生。