楊海霞 施桂芳 朱明華 沈建新 劉亭宇

江蘇靖江市人民醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科 靖江 214500

顱腦損傷病人早期營(yíng)養(yǎng)支持在近年來(lái)越來(lái)越受到臨床的關(guān)注和重視,許多研究表明[1],在顱腦損傷早期加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持能部分糾正病人的代謝紊亂,增強(qiáng)免疫功能,改善病人的神經(jīng)功能預(yù)后,降低病死率[2]。循證護(hù)理是循證醫(yī)學(xué)在護(hù)理領(lǐng)域的重要應(yīng)用,是指通過(guò)尋求最佳的臨床證據(jù),為臨床護(hù)理實(shí)踐中的決策提供可靠的科學(xué)依據(jù),是一種有效提高護(hù)理質(zhì)量的方法[3]。我科自2009-12～2010-10,對(duì)54例顱腦損傷后實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteral nutrition,EN)病人運(yùn)用循證護(hù)理,與2008-11～2009-11的62例同類(lèi)病人相比較,取得良好效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009-12～2010-10收住54例顱腦損傷病人(實(shí)驗(yàn)組):男33例,女21例;年齡19～73歲,平均(39.75±18.24)分;入院時(shí)格拉斯哥評(píng)分(glasgow coma scale,GCS)為4～11分,平均(6.23±2.74)分;腦挫裂傷及顱內(nèi)血腫42例,原發(fā)腦干傷7例,彌漫性軸索傷5例;手術(shù)治療36例,氣管切開(kāi)49例。2008-11～2009-11的62例顱腦損傷病人(對(duì)照組):男42例,女20例;年齡15～71歲,平均(37.75±21.23)分;入院時(shí)GCS為4～12分,平均(6.83±3.17)分;腦挫裂傷及顱內(nèi)血腫49例,原發(fā)腦干傷9例,彌漫性軸索傷4例;手術(shù)治療47例,氣管切開(kāi)56例。2組在性別、年齡和GCS差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P＞0.05,具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 病人分組及護(hù)理措施:回顧性的將2009-12～2010-10的54例顱腦損傷病人作為實(shí)驗(yàn)組,2008-11～2009-11的62例顱腦損傷病人作為對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組按照循證醫(yī)學(xué)的方法,提出問(wèn)題,查閱文獻(xiàn),檢索提取證據(jù),尋找合理的EN開(kāi)始時(shí)間、鼻飼管的置管深度以及與EN相關(guān)的常見(jiàn)并發(fā)癥及其防治措施等,根據(jù)證據(jù)制定合理的護(hù)理措施。對(duì)照組是遵照醫(yī)囑按照傳統(tǒng)的、被動(dòng)的護(hù)理方法進(jìn)行EN的實(shí)施和護(hù)理。

1.2.2 觀(guān)察指標(biāo):對(duì)病人入院當(dāng)天進(jìn)行GCS評(píng)分,開(kāi)始進(jìn)行EN后記錄每天腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的實(shí)際劑量,統(tǒng)計(jì)傷后第7天腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的最大輸注量(mL/d)、過(guò)度到全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(total enteral nutrition,TEN)的時(shí)間(d),傷后第7天時(shí)實(shí)現(xiàn)TEN的病例數(shù)、與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率及住院期間肺部感染的發(fā)生率。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:全部統(tǒng)計(jì)學(xué)處理均采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行處理,計(jì)量資料用(±s)表示,2組比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

1.3 循證護(hù)理的應(yīng)用

1.3.1 確定問(wèn)題:顱腦損傷,尤其是重癥顱腦損傷,機(jī)體出現(xiàn)高代謝狀態(tài),主要表現(xiàn)為能量消耗及需求量增大,肌蛋白大量分解,機(jī)體出現(xiàn)高尿氮和負(fù)氮平衡。高代謝反應(yīng)雖能暫時(shí)代償機(jī)體對(duì)能量的需求,但如不及時(shí)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng),體內(nèi)儲(chǔ)存的能量勢(shì)必會(huì)耗竭,造成營(yíng)養(yǎng)不良,使體質(zhì)量下降,免疫力低下,傷口愈合時(shí)間延長(zhǎng),且容易導(dǎo)致感染的發(fā)生,從而使顱腦損傷的病死率和傷殘率增加。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,可糾正已經(jīng)或即將出現(xiàn)的營(yíng)養(yǎng)不良,通過(guò)改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),可以提高對(duì)疾病的耐受性,調(diào)整和改善病人的代謝狀態(tài),從而增強(qiáng)免疫力,減少并發(fā)癥,促進(jìn)傷口愈合,縮短病程,降低病死率[4]。因此,為了對(duì)顱腦損傷病人實(shí)施有效的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,提出以下問(wèn)題:①何時(shí)開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)?②腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施方法?③腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有哪些并發(fā)癥及預(yù)防處理措施?

1.3.2 查閱文獻(xiàn):在我院購(gòu)買(mǎi)的中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)1990—2009年的文獻(xiàn)中,以“顱腦損傷”、“腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)”和“腸外營(yíng)養(yǎng)”為關(guān)鍵詞進(jìn)行文獻(xiàn)檢查,共檢出相關(guān)文獻(xiàn)93篇,未發(fā)現(xiàn)RCT文獻(xiàn)(A類(lèi)證據(jù)),大部分文獻(xiàn)為B類(lèi)或C類(lèi)證據(jù)。經(jīng)過(guò)對(duì)文獻(xiàn)資料進(jìn)行分析,將所獲得的證據(jù)結(jié)合臨床實(shí)踐及患者的需要,制定出合理的個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)方案和護(hù)理計(jì)劃。

1.3.3 檢查證據(jù)的提取及護(hù)理措施的制定和應(yīng)用

1.3.3.1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始的時(shí)間:在顱腦損傷早期加強(qiáng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持已經(jīng)得到普遍認(rèn)同,但對(duì)于“早期”的時(shí)間定義仍有爭(zhēng)議,有學(xué)者提出傷后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)于傷后12 h內(nèi)即可實(shí)施。從維護(hù)細(xì)胞代謝的角度來(lái)看,營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)該是越早越好,但此時(shí)機(jī)體處于內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定的應(yīng)激期,胃腸功能?chē)?yán)重抑制,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受效果不佳:大部分學(xué)者的觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為,在傷后24～48 h,此時(shí)病人循環(huán)和呼吸功能穩(wěn)定后開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)較為穩(wěn)妥。大量的實(shí)驗(yàn)研究也證明[4],在顱腦損傷傷后24～48 h合理實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是行之有效的。

1.3.3.2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施方法:綜合新查到的文獻(xiàn),目前的營(yíng)養(yǎng)管放置技術(shù)包括鼻胃置管、鼻十二指腸/空腸置管、術(shù)中胃造口術(shù)、術(shù)中空腸造口術(shù)、經(jīng)皮內(nèi)窺鏡胃造口術(shù)(PEG)、經(jīng)皮內(nèi)窺鏡空腸造口術(shù)(PEJPEGJ)和空腸穿刺置管術(shù)(needlecatheter jejunostomy,NCJ)等。目前,顱腦損傷病人常用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)置管方法有鼻胃置管和鼻十二指腸/空腸置管,常用的喂養(yǎng)方法有一次性投給法、間歇重力滴注法和連續(xù)滴注法。鼻胃管營(yíng)養(yǎng)途徑是最傳統(tǒng)的一種方法,操作簡(jiǎn)便,但由于腦外傷病人早期胃排空延遲,易發(fā)生食物反流誤吸等并發(fā)癥,使用鼻十二指腸/空腸置管能有效預(yù)防反流和誤吸的并發(fā)癥。經(jīng)鼻十二指腸喂養(yǎng)時(shí)應(yīng)持續(xù)滴注,如果行間斷喂養(yǎng)可引起腹瀉和傾倒綜合征,同時(shí)要注意輸注的速度要均勻。

1.3.3.3 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥及預(yù)防性護(hù)理措施:綜合文獻(xiàn)報(bào)道,常見(jiàn)的與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的并發(fā)癥有:(1)腹瀉、腹脹與嘔吐。文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為42.9%～58%,主要與下列因素有關(guān):①疾病相關(guān)因素,如吸收障礙、腸道感染等;②腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液配方及使用問(wèn)題,如濃度和滲透壓過(guò)高、輸注速度過(guò)快、營(yíng)養(yǎng)液污染等。主要的預(yù)防性護(hù)理措施是:①營(yíng)養(yǎng)液配置和使用過(guò)程中注意無(wú)菌操作;②使用等滲液,避免因高滲引起腹瀉;③使用鼻十二指腸置管的鼻飼技術(shù),滴注速度從低速、低濃度逐漸過(guò)度到高速、高濃度,有條件的可使用輸液泵控制,宜持續(xù)勻速滴入;④由少量投給逐漸過(guò)度到全量投給。(2)反流及誤吸:誤吸是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)最危險(xiǎn)的并發(fā)癥,其原因是顱腦損傷病人吞咽反射及咳嗽反射減弱、胃排空不良、管飼速度太快以及一次性投給量過(guò)多等。主要的預(yù)防性護(hù)理措施是:①鼻飼前檢查鼻飼管的位置,確保鼻飼管位置正確后方可滴注;②喂養(yǎng)時(shí)應(yīng)采取頭高位,多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為頭部抬高30°～40°是最安全的鼻飼體位;③每隔4 h檢查1次胃殘余量,若胃殘余量＞100 mL應(yīng)停止喂養(yǎng);④喂養(yǎng)前先行吸痰,中途需要吸痰時(shí)應(yīng)暫時(shí)停止喂養(yǎng),吸痰時(shí)操作應(yīng)輕柔;⑤喂養(yǎng)結(jié)束后繼續(xù)保持頭高位30 min,避免搬動(dòng)病人;⑥一旦出現(xiàn)誤吸立即停止喂養(yǎng),及時(shí)清除氣道內(nèi)吸入物,安置病人右側(cè)臥位,密切觀(guān)察生命體征,特別是呼吸功能。(3)機(jī)械性并發(fā)癥。常見(jiàn)的有鼻飼管堵塞、脫出、鼻孔周?chē)つw感染等。主要的預(yù)防措施是:①每次鼻飼前后用100 mL的注射器抽取20～37℃溫開(kāi)水50 mL注入管腔沖洗,以防止鼻飼管堵塞,但推注力不可過(guò)大;②持續(xù)輸注時(shí)每4～6 h給予溫開(kāi)水20 mL沖管,如發(fā)生堵管溫開(kāi)水沖洗不成功,可試用含胰酶的堿性溶液沖洗;③用寬3 cm的膠布撕成“Y”型,從鼻根到鼻尖處粘貼在鼻梁上,另一段繞于鼻飼管上,以防止脫出;④記錄鼻飼管的外部長(zhǎng)度,每次鼻飼前鼻飼管外部管道長(zhǎng)度不變;⑤每日對(duì)插入胃管的一側(cè)鼻孔用生理鹽水清潔后滴入2～3 mL石蠟油并輕輕地轉(zhuǎn)動(dòng)鼻飼管。

2 結(jié)果

2.1 與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的并發(fā)癥的發(fā)生率 常見(jiàn)的與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的并發(fā)癥有腹瀉、腹脹、嘔吐、反流、誤吸和機(jī)械性并發(fā)癥,實(shí)驗(yàn)組此類(lèi)并發(fā)癥的發(fā)生明顯低于對(duì)照組,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,P值均＜0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見(jiàn)表1。2.2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性 本組病例用第7天腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的最大輸注量(mL/d)、過(guò)度到TEN的時(shí)間(d)和傷后第7天時(shí)實(shí)現(xiàn)TEN的病例數(shù)作為觀(guān)察顱腦損傷后對(duì)EN的耐受性,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,實(shí)驗(yàn)組7 d腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的最大輸注量明顯多于對(duì)照組,t=3.947,P=0.001;過(guò)度到TEN的時(shí)間明顯縮短,t=-3.402,P=0.003;傷后第7天時(shí)實(shí)現(xiàn)TEN的病例數(shù)明顯增多,χ2=14.442,P=0.000,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見(jiàn)表2。

表1 2組與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的并發(fā)癥的發(fā)生率 [例(%)]

表2 2組病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性比較

2.3 住院期間肺炎并發(fā)癥的發(fā)生率 實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的2組病人中,實(shí)驗(yàn)組在住院期間共發(fā)生肺炎7例,發(fā)生率為12.97%;對(duì)照組在住院期間共發(fā)生肺炎19例,發(fā)生率為30.65%;2組數(shù)據(jù)經(jīng)χ2檢驗(yàn),χ2=5.189,P=0.023,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

顱腦損傷后出現(xiàn)一系列的能量需求增加、機(jī)體分解代謝增強(qiáng)為主要表現(xiàn)的高代謝反應(yīng),3～6 d達(dá)高峰,7 d后逐漸消退,持續(xù)時(shí)間4～6周以上。大量文獻(xiàn)證實(shí)[5],傷后24～48 h給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,可補(bǔ)充必要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),對(duì)維持機(jī)體代謝、保持組織器官結(jié)構(gòu)和功能、減少繼發(fā)性損傷起重要意義。在營(yíng)養(yǎng)支持方法的選擇上,有文獻(xiàn)認(rèn)為,由于顱腦損傷早期有顱內(nèi)壓增高,導(dǎo)致意識(shí)和吞咽功能障礙,胃排空延遲,此時(shí)如插入胃管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),易引起反流誤吸,所以應(yīng)采用腸外營(yíng)養(yǎng),但更多文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo),長(zhǎng)時(shí)間腸外營(yíng)養(yǎng)后感染的發(fā)病率增加,并認(rèn)為在禁食或胃腸功能閑置時(shí),消化道缺乏食物的有效刺激,腸黏膜萎縮,從而使保護(hù)性屏障作用減弱,可使腸內(nèi)毒素吸收增加造成多器官損傷,因此腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)日益受到重視,甚至成為顱腦損傷后營(yíng)養(yǎng)支持的首選。然而,由于與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的并發(fā)癥使部分病人不能耐受,嚴(yán)重影響其有效的實(shí)施。

本組數(shù)據(jù)結(jié)果表明,應(yīng)用循證護(hù)理的方法,在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間,根據(jù)不同病人選用適當(dāng)?shù)哪c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方法,針對(duì)常見(jiàn)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的并發(fā)癥實(shí)施預(yù)防性護(hù)理措施,能減少腹瀉、腹脹、嘔吐、反流及誤吸的并發(fā)癥,增強(qiáng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性,使病人在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),有效減少全身并發(fā)癥的發(fā)生。

另有研究顯示[6],腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)病人血液中的總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、IgA、IgM、IgG、IgE及補(bǔ)體C3水平恢復(fù)較快,在獲得性免疫缺陷綜合征患者中,給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后,患者血液中的CD4+淋巴細(xì)胞水平較治療前明顯升高,所以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不僅改善機(jī)體細(xì)胞免疫功能,同時(shí)也提高機(jī)體的體液免疫功能。本組病例中,通過(guò)偱證方法,采取預(yù)防性護(hù)理措施,減少了與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,提高病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性,使病人盡快達(dá)到全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),提高自身的抵抗力,從而使顱腦損傷病人的肺部并發(fā)癥明顯降低。

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