張秀海 王艷玲 郭愛香 王九云 柳祥忠 張 贇 郭予東

河南安陽市安鋼職工總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 安陽 455004

近年來隨著神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)的研究進(jìn)展,有關(guān)腦梗死患者內(nèi)分泌方面的病理、生理意義受到普遍關(guān)注。急性腦梗死不僅造成神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)與功能的損害,而且可導(dǎo)致一系列內(nèi)分泌及代謝方面的變化。腦梗死的發(fā)病與多種因素相關(guān),已有報(bào)道提示腦梗死病人中存在甲狀腺功能異常,且改變的程度與預(yù)后相關(guān)[1-2]。我們通過對急性腦梗死患者甲狀腺激素檢測分析,探討急性腦梗死患者血中甲狀腺激素水平的改變及其臨床意義,以期為急性腦血管病患者的病情與預(yù)后評估提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選擇我科2010-10～2011-05 65例急性腦梗死住院患者,男35例,女30例;年齡45～69歲,平均(63.6±7.6)歲。根據(jù)第4屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的腦梗死標(biāo)準(zhǔn)診斷[3],65例均經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診,同時(shí)有下列情況之一者不列入研究對象:(1)腔隙性腦梗死者;(2)心、肝、肺、腎等重要周圍臟器有較嚴(yán)重疾病者;(3)甲狀腺疾病及其他內(nèi)分泌疾病者;(4)正在服用對下丘腦-垂體-靶腺軸藥物有影響者。對照組50例門診健康體檢者,男27例,女23例;年齡48～70歲,平均(64.2±6.9)歲。無心、肺、腦及內(nèi)分泌疾病,并于檢測前2個(gè)月內(nèi)未用過影響甲狀腺功能的藥物。2組患者年齡、性別等因素差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 檢測方法 所有研究對象均于清晨空腹抽取肘靜脈血5m L后(住院患者為入院次日及治療后14 d,對照組體檢者為體檢當(dāng)日),應(yīng)用美國BEKMAN ACCESSⅠ全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀,使用配套試劑進(jìn)行檢測,操作按說明書進(jìn)行。正常參考值:三碘甲狀腺原氨(T3)1.34～2.73 nmol/L,游離三碘甲狀腺原氨(FT3)3.80～8.00 pmo l/L,甲狀腺素(T4)為78.40～157.40 nmol/L,游離甲狀腺素(FT4)7.90～14.40 pmol/L,促甲狀腺激素(TSH)為0.34～5.60 u IU/m L。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)用EXCEL建庫,采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)及方差分析進(jìn)行處理。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

甲狀腺激素水平T4、FT4、TSH在治療前后各組與對照組相比無顯著差異(P＞0.05)。T3在治療前較對照組明顯降低(P＜0.05),FT3治療前與對照組相比降低更顯著(P＜0.01),在治療后T3、FT3與對照組相比無顯著差異(P＞0.05),結(jié)果見表1。

表1 2組血清T3、T4、FT3、FT4、TSH水平 (ˉ±s)

表1 2組血清T3、T4、FT3、FT4、TSH水平 (ˉ±s)

注:與對照組相比,*P＜0.05,與對照組相比,△P＜0.01

組別n T3(nmol/L)FT3(pmol/L)T4(nmol/L)FT4(pmol/L)TSH(u IU/m L)腦梗死治療前65 1.12±0.46*2.75±0.51△101.32±16.47 11.86±3.29 1.28±0.11腦梗死治療后65 1.61±0.53 4.42±0.39 102.82±14.59 12.08±3.57 1.36±0.43對照組50 1.78±0.37 4.53±0.48 103.11±15.65 12.37±3.48 1.47±0.63 F .347 P1/2 0.016 0.007 0.575 0.627 0.662 P1/3 0.011 0.004 0.531 0.734 0.618 P2/3 0.645 0.733 0.843 0.816 0.799 7.267 7.651 6.864 7.399 7

3 討論

甲狀腺分泌四碘甲狀腺原氨酸(T4)和少量三碘甲狀腺原氨酸(T3)。T3是體內(nèi)甲狀腺素的活性形式。正常人體內(nèi)85%的T3系由組織中T4經(jīng)肝、腎的5'-脫碘酶轉(zhuǎn)換而來。機(jī)體在疾病狀態(tài)或應(yīng)激狀態(tài)反應(yīng)時(shí),由于T4向T3轉(zhuǎn)化障礙,導(dǎo)致T3降低,T4正?；蚪档?反三碘甲狀腺原氨酸(rT3)顯著升高,TSH通常在正常范圍,這種臨床變化稱為正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征(euthy roid sick syndrome,ESS)。這不是甲狀腺本身病變的結(jié)果,也不代表甲狀腺功能異常,而是這樣可以防止嚴(yán)重疾病時(shí)體內(nèi)甲狀腺素的過強(qiáng)代謝作用使機(jī)體維持最低的代謝率,免于過度消耗能量,從而對機(jī)體起到保護(hù)作用[4]?；颊呒谞钕俟δ軝z測指標(biāo)的異常是因下丘腦-垂體-甲狀腺軸、甲狀腺素與血漿蛋白的結(jié)合、組織對甲狀腺激素的攝取、甲狀腺素與受體間相互作用等的調(diào)節(jié)發(fā)生變化及甲狀腺激素代謝異常所致,這些異常一般是可逆的[5]。國內(nèi)外研究報(bào)道[1-2],甲狀腺水平的變化與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)。

急性腦梗死患者由于腦結(jié)構(gòu)的破壞、腦水腫、腦血液循環(huán)障礙等因素可直接或間接損害下丘腦和垂體,引起下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能紊亂。近年來,有研究報(bào)道[6],急性腦血管病后存在下丘腦-垂體的病理改變,用免疫組織化學(xué)方法研究發(fā)現(xiàn)垂體前的腺細(xì)胞和下丘腦核團(tuán)處的分泌細(xì)胞表現(xiàn)腫脹和空泡變性,這種改變是可逆的。本文資料顯示,急性腦血管病患者急性期血清甲狀腺激素水平T4、FT4、TSH在各組與對照組相比差異無顯著(均為P＞0.05)。T3較對照組明顯降低(P＜0.05),FT3與對照組相比降低更顯著(P＜0.01),提示急性腦梗死不僅可引起神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能的損害,而且由于腦水腫,腦血液循環(huán)障礙造成丘腦-垂體-靶腺軸結(jié)構(gòu)損害和功能紊亂。臨床上經(jīng)抗凝、抗血小板聚集、擴(kuò)容等綜合治療,改善了腦循環(huán),緩解了大腦缺氧狀態(tài),腦組織缺血、缺氧得到改善,使組織中5'-脫碘酶活性增強(qiáng),T4轉(zhuǎn)變?yōu)門3增加,治療后測定T3、FT3水平與正常對照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,也證實(shí)了這個(gè)問題。因此甲狀腺激素測定對腦梗死患者的病情程度、治療效果和預(yù)后的判斷有一定的指導(dǎo)意義。

對ESS患者是否應(yīng)使用甲狀腺激素治療的問題仍存在較大爭議[7]。ESS曾被定義為“是在非甲狀腺疾病的壓力下使代謝需求降到最低的一種機(jī)體適應(yīng)性反應(yīng)”,而且大多數(shù)低T3綜合征患者隨著原發(fā)疾病的緩解甲狀腺激素水平自行糾正,如果人為給予甲狀腺激素治療,提高血清甲狀腺激素水平到正常范圍,并不能改善ESS病人的預(yù)后。相反,人為地提高機(jī)體代謝率,促使機(jī)體負(fù)氮平衡,加重蛋白質(zhì)消耗和增加心臟負(fù)荷,反而會使原發(fā)疾病惡化。故大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為此類患者不應(yīng)常規(guī)給予甲狀腺激素制劑治療。但也有學(xué)者認(rèn)為,ESS患者合并低甲狀腺素水平是因全身疾病導(dǎo)致中樞甲狀腺功能減低,因此即使甲狀腺激素水平降低,TSH也不會升高。鑒于甲狀腺功能減低的諸多不良后果,而ESS又是預(yù)測患者病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因子,故這些學(xué)者認(rèn)為應(yīng)該補(bǔ)充甲狀腺激素糾正ESS患者的甲狀腺功能異常。De Groot[8]曾總結(jié)認(rèn)為目前在動物試驗(yàn)中沒有明確的證據(jù)證實(shí)T4或T3對ESS的治療是有害的,也沒有充足的證據(jù)認(rèn)為它是有益的。因此,對于ESS選擇“觀察等待策略”還是選用“藥物干預(yù)策略”,有待于臨床的進(jìn)一步研究。

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