易烽明趙 杰雷 媛蔣 益夏 冰*

武漢大學(xué)中南醫(yī)院消化內(nèi)科 湖北省腸病醫(yī)學(xué)臨床研究中心1（430071）溫州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科2

炎癥性腸?。↖BD）是一種病因尚不十分清楚的慢性非特異性炎癥性疾病，主要包括潰瘍性結(jié)腸炎（UC）和克羅恩?。–D），近年國內(nèi)IBD發(fā)病率逐漸增高。IBD的發(fā)生證實與遺傳、免疫、環(huán)境、微生物等有關(guān)，有研究[1～4]報道相關(guān)病原微生物可能參與了IBD的發(fā)生，如難辨梭菌、志賀菌、彎曲菌、大腸桿菌、巨細胞病毒（CMV）、阿米巴等。

CMV屬皰疹病毒科β屬雙鏈DNA病毒，自1961年P(guān)owell等[4]報道了首例重癥UC患者感染CMV后，CMV與IBD的相關(guān)研究越來越深入，目前CMV在IBD中的研究主要集中于CMV的檢測方法學(xué)、其在IBD患者中的流行病學(xué)情況和相關(guān)研究進展，本文就上述三方面作一綜述。

一、CMV的檢測方法學(xué)

CMV的診斷方法與常見病毒的診斷相似，主要包括內(nèi)鏡下表現(xiàn)、DNA水平（定量 PCR）、血清水平（CMV抗原pp65、CMV血清IgM、IgG抗體）、組織病理學(xué)（包涵體檢測、免疫組化）、病毒培養(yǎng)等。其中CMV內(nèi)鏡下表現(xiàn)常無特異性，與腸道炎癥性或缺血性疾病較難區(qū)分，故一般僅作為輔助診斷方法；體液或組織標本可行CMV培養(yǎng)，但周期長、敏感性低等缺點限制了其在臨床上的應(yīng)用[5]。

1.DNA水平：腸黏膜組織行PCR（RT-qPCR、nPCR等）以檢測CMV DNA，被認為是敏感性最高的方法[6～8]，其主要優(yōu)點是早期、快速、對檢測材料要求較低（外周血、糞便、腸黏膜組織均可）、非侵襲性等。定量PCR檢測病毒拷貝數(shù)可作為臨床CMV活動狀態(tài)的參考[9]，但由于敏感性較高，易出現(xiàn)假陽性，因此特異性較差。

2.血清水平：CMV IgM于感染2周內(nèi)升高，可維持3個月～2年，其用于診斷CMV近期感染的敏感性可達100%，特異性達 98.6%[10]。

3.組織病理學(xué)：是檢測CMV的金標準，典型CMV感染細胞HE染色表現(xiàn)為較周圍細胞增大2～4倍（25～35μm），可見嗜堿性核內(nèi)包涵體（8～10μm），其周圍有明顯暈圈，即“鷹眼”。HE診斷CMV的敏感性為10%～87%，對病毒抗原行免疫組化染色可進一步提高診斷敏感性達93%[11]。

二、CMV在IBD患者中的流行病學(xué)

目前全球范圍內(nèi)的CMV總體感染率為40%～100%[12]，但在IBD患者中的感染率存在一定差異。意大利的幾項研究[13,14]結(jié)果示急性重癥結(jié)腸炎患者的CMV陽性率為21.4%，激素抵抗者為36.8%。來自美國的研究[11,15]結(jié)果示急性重癥結(jié)腸炎患者的CMV陽性率為21%～34%，激素抵抗者為33%～36%，活動期UC患者為10%。埃及的一項研究[12]結(jié)果示激素抵抗型IBD患者的CMV陽性率為34.8%。但印度的一項研究[16]結(jié)果示IBD患者（活動期和緩解期）的CMV陽性率僅為15.9%。

一項日本的對比研究[17]發(fā)現(xiàn)老年重度激素抵抗型UC患者更易感染CMV。但Lidar等[18]發(fā)現(xiàn)IBD組和健康對照組的CMV陽性率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。目前國內(nèi)IBD患者的CMV流行病學(xué)研究尚未見系統(tǒng)文獻報道。

三、CMV在IBD中的研究進展

CMV屬條件致病微生物，IBD患者因使用免疫抑制劑、營養(yǎng)吸收不良、天然免疫缺陷等原因，使其對CMV具有易感性[19]，這與CMV在免疫抑制或免疫低下個體如獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）、移植受體、惡性腫瘤、化療藥物使用者中陽性率較高，而在免疫健全個體中較少見相一致。此外，新型IBD免疫調(diào)節(jié)劑腫瘤壞死因子（TNF）-α單抗等的應(yīng)用，亦增加了CMV的感染機會[20]。但亦有研究[16,21]發(fā)現(xiàn)CMV感染與激素、免疫抑制劑的使用不相關(guān)，其感染可能繼發(fā)于腸道黏膜炎癥。

Maher等[12]發(fā)現(xiàn)CMV陽性IBD患者較CMV陰性者更易出現(xiàn)發(fā)熱、頸部淋巴結(jié)腫大、脾腫大、白細胞和血小板減少、全結(jié)腸炎等?？共《局委熀蜏p少激素用量可改善部分患者的臨床癥狀[22]。Kandiel等[11]予急性重癥結(jié)腸炎伴CMV感染者抗病毒治療，結(jié)果示結(jié)腸炎緩解率為67%～100%。但Lévêque等[23]發(fā)現(xiàn)IBD活動期患者的CMV病毒載量與臨床疾病嚴重程度不相關(guān)。7例CMV陽性患者予強化免疫抑制劑治療但不予抗病毒治療，其中5例患者達疾病緩解。有研究發(fā)現(xiàn)英夫利昔可抑制CMV感染者的IBD疾病進展[24]。另一項研究[25]予3例CMV陽性IBD患者抗病毒治療，僅1例獲得緩解。

Pfau等[26]發(fā)現(xiàn)CMV更易感染肉芽組織生長細胞，CMV對炎癥的趨向性使IBD患者感染CMV的風險增加。結(jié)腸活檢組織的炎癥和潰瘍部位可見CMV包涵體[27]。且研究[28]發(fā)現(xiàn)生長旺盛的細胞如肉芽組織或潰瘍深部，更易發(fā)現(xiàn)CMV感染，推測CMV可通過單核細胞到達炎癥黏膜，并可在黏膜內(nèi)增殖，且對炎癥黏膜具有特殊親和力。

CMV持續(xù)或潛伏感染可致病毒DNA整合入宿主DNA，為避免機體識別和CD8+T細胞的殺傷，病毒自身可通過諸多機制逃避免疫系統(tǒng)的清除，如產(chǎn)生蛋白US2、US3、US11等以阻止病毒抗原呈遞至T細胞，以進一步阻止胞質(zhì)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)或主要組織相容性抗原復(fù)合物（MHC）-Ⅰ類抗原的識別；亦可產(chǎn)生諸多MHC-Ⅰ類抗原類似物以競爭結(jié)合和呈遞病毒抗原。應(yīng)激或免疫缺陷如使用免疫抑制劑或化療藥物時，CMV感染可激活NF-κB，促進細胞因子、化學(xué)因子、黏附分子等表達，如通過NF-κB、信號轉(zhuǎn)導(dǎo)子、轉(zhuǎn)錄激活子（STAT家族）等激活炎癥因子 TNF-α、干擾素（IFN）-γ 表達，以維持結(jié)腸局部炎癥反應(yīng)[7,29]。近期研究[30]發(fā)現(xiàn)小鼠CMV（MCMV）雖不能誘發(fā)急性結(jié)腸炎，但潛在MCMV感染可加重葡聚糖硫酸鈉（DSS）誘導(dǎo)的結(jié)腸炎，且MCMV急性感染可顯著提高血清和腸道自然殺傷細胞、白細胞介素（IL）-6、TNF-α、IFN-γ水平，提示CMV感染可改變黏膜免疫，提高宿主對炎癥的易感性。

此外，CMV感染可激活原癌基因、激酶、轉(zhuǎn)錄因子致腫瘤發(fā)生，可能是IBD患者結(jié)直腸癌發(fā)病率較高的原因之一[31]。且IBD患者血漿可見CD13抗體，該抗體體外可溶解細胞，可能參與介導(dǎo)IBD患者的炎癥反應(yīng)[32]。CMV陽性IBD患者更易發(fā)生全身性血管炎，表現(xiàn)為腸道缺血和透黏膜性壞死，致中毒性巨結(jié)腸和穿孔風險增加[9]。且血管損傷致含病毒的內(nèi)皮細胞脫落進入體循環(huán)，是造成CMV播散的可能機制之一[33]。

四、展望

隨著我國人群IBD發(fā)病率的提高，對其病因?qū)W的研究可更好地服務(wù)于本病的臨床診治。近年隨著IBD與CMV研究的深入，發(fā)現(xiàn)CMV在IBD的發(fā)病和疾病進展中起一定作用，且對IBD的臨床診治亦有一定指導(dǎo)意義。相信隨著研究方法的完善，針對CMV在IBD中的研究會越來越明朗，同時我國的IBD病原學(xué)研究現(xiàn)狀亦有待進一步提高。

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