Feza H REMZI Hasan T KIRAT

Cleveland Clinic Foundation,Department of Colorectal Surgery,Cleveland,Ohio,USA

前言

研究顯示肝功能衰竭患者非肝臟手術(shù)后的發(fā)病和死亡風(fēng)險(xiǎn)增高。與非肝硬化患者相比，肝硬化患者非肝臟手術(shù)后的輸血需求更大，住院時(shí)間更長，并發(fā)癥更多。此外，行非肝臟手術(shù)的肝硬化患者發(fā)生致死性圍手術(shù)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)亦更高。結(jié)直腸手術(shù)后，肝硬化患者以及肝硬化合并門靜脈高壓者的院內(nèi)死亡率顯著高于非肝硬化患者。肝硬化患者急診結(jié)直腸手術(shù)后死亡率高于擇期手術(shù)后。與非肝硬化患者相比，結(jié)直腸手術(shù)后并發(fā)癥更易發(fā)生于肝硬化患者。據(jù)報(bào)道，終末期肝病模型（MELD）評(píng)分、美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)（ASA）分級(jí)、年齡、Child-Pugh評(píng)分、手術(shù)持續(xù)時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥（包括感染）與肝硬化患者非肝臟手術(shù)后的死亡率相關(guān)。本文對(duì)肝功能衰竭患者胃腸道手術(shù)后的結(jié)局作一概述。

術(shù)前評(píng)估

據(jù)報(bào)道，MELD評(píng)分和Child-Pugh評(píng)分與終末期肝病患者的術(shù)后發(fā)病率和死亡率相關(guān)。亦有研究提出黃疸、凝血酶原時(shí)間延長、腹水、肝性腦病、低白蛋白血癥、門靜脈高壓、腎功能不全、低鈉血癥、感染和貧血可作為其危險(xiǎn)因素。對(duì)于行外科手術(shù)的肝硬化患者,術(shù)前評(píng)估至關(guān)重要。處理凝血障礙、腹水、腎功能不全、低鈉血癥、肝性腦病、營養(yǎng)不良、心肺疾病、貧血和預(yù)防性使用抗生素能降低其高發(fā)病和死亡風(fēng)險(xiǎn)。

肝功能衰竭患者胃腸道手術(shù)后結(jié)局

據(jù)報(bào)道，終末期肝病患者非肝臟手術(shù)后的發(fā)病率和死亡率均很高。急診手術(shù)、心血管手術(shù)和開腹手術(shù)是術(shù)后并發(fā)癥和死亡的危險(xiǎn)因素。

Olmo等報(bào)道了135例行非肝臟手術(shù)的肝硬化患者，比較其與非肝硬化患者行非肝臟手術(shù)后的結(jié)局，發(fā)現(xiàn)肝硬化患者的術(shù)中輸血需求、平均住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（50.4%對(duì)29.1%）和死亡率（16.3%對(duì)3.5%）顯著高于對(duì)照組。多變量分析顯示,高Child-Pugh評(píng)分、手術(shù)持續(xù)時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與肝硬化患者的死亡率獨(dú)立相關(guān)。

Teh等報(bào)道了772例行消化道、整形外科或心血管大手術(shù)的肝硬化患者，其中行胃腸道手術(shù)者586例，對(duì)照組為未行任何手術(shù)和行小手術(shù)的肝硬化患者。結(jié)果顯示行大手術(shù)者術(shù)后90 d內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)增高，該風(fēng)險(xiǎn)與患者年齡、MELD評(píng)分和Charlson指數(shù)無關(guān)。兩組間術(shù)后一年及以上死亡率無明顯差異。多變量分析顯示，MELD評(píng)分、ASA分級(jí)和年齡是死亡率的預(yù)測(cè)因素。急診手術(shù)是住院時(shí)間的惟一獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。該研究結(jié)論為，上述因素可用于確定死亡風(fēng)險(xiǎn)以及非肝臟手術(shù)是否能延遲至肝移植后進(jìn)行。

一項(xiàng)僅納入行結(jié)直腸手術(shù)的肝硬化患者（41例患者，43例次手術(shù)）的研究報(bào)道其術(shù)后發(fā)病率為77%，死亡率為26%，該研究中的主要手術(shù)指征為惡性疾?。?6例）。多變量分析顯示，術(shù)后感染和術(shù)前存在腹水分別為死亡和發(fā)病的危險(xiǎn)因素。該研究結(jié)論為，行結(jié)直腸手術(shù)的肝硬化患者，其高發(fā)病和死亡風(fēng)險(xiǎn)與感染、腹水以及急診手術(shù)或手術(shù)范圍大相關(guān)。正確處理共患疾病和術(shù)前準(zhǔn)備可降低發(fā)病率和死亡率。

Nguyen等的研究納入美國全國住院患者樣本（1998～2005年）中行結(jié)直腸手術(shù)的患者，報(bào)道了非肝硬化（n=499541）、代償性肝硬化（n=2909）和肝硬化合并門靜脈高壓（n=1133）患者的結(jié)局，發(fā)現(xiàn)肝硬化和肝硬化合并門靜脈高壓患者的死亡率顯著高于非肝硬化患者（14%和29%對(duì)5%）。急診和緊急手術(shù)與死亡率顯著相關(guān)。非肝硬化患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于其他患者。該研究結(jié)論為，必須尋找改善肝硬化患者術(shù)后結(jié)局的有效策略。

筆者所在研究所的一項(xiàng)研究報(bào)道，65例原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）患者行回腸袋肛管吻合術(shù)（IPAA），平均隨訪68個(gè)月。將這些患者與行IPAA的非PSC患者行配對(duì)分析，發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組相比，PSC患者切除標(biāo)本中癌和異型增生的發(fā)生率更高，術(shù)后盆腔膿毒癥風(fēng)險(xiǎn)增高，遠(yuǎn)期死亡率亦更高。此外，PSC患者的5年生存率更低。

結(jié)論

肝功能衰竭患者尤其是合并門靜脈高壓者的圍手術(shù)期并發(fā)癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)增高。術(shù)前評(píng)估對(duì)這些患者極為重要，需探索更有效的預(yù)測(cè)模型以降低其高并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。

（略）

譯自Remzi FH,Kirat HT.Gastrointestinal surgery in patients with liver failure.J Dig Dis,2011,12(1):33-35.