劉 艷，史濟峰，石 云

（上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所，上海 200136）

無證行醫(yī)是嚴(yán)重危害老百姓生命和健康的社會問題，目前一些城市的城鄉(xiāng)結(jié)合部和“城中村”無證行醫(yī)猖獗，因無證行醫(yī)導(dǎo)致的誤診、誤治、繼發(fā)感染等醫(yī)療事件屢有發(fā)生，但目前因現(xiàn)行的法律法規(guī)、調(diào)查取證等方面的不足，無證行醫(yī)案件在審理過程中存在著許多難點，為堅決取締無證行醫(yī)造成了困難。2008年，最高人民法院出臺了《最高人民法院關(guān)于審理非法行醫(yī)刑事案件具體應(yīng)用法律若干問題的解釋》（法釋[2008]5號），開創(chuàng)了無證行醫(yī)案件行刑銜接的先河，但也對衛(wèi)生行政部門無證行醫(yī)案件調(diào)查取證的質(zhì)量提出了新的要求和挑戰(zhàn)。筆者通過日常工作實踐，初步探索出一些無證行醫(yī)案件調(diào)查取證的技巧。

1 無證行醫(yī)的定義

無證行醫(yī)是指法人和自然人未經(jīng)有關(guān)的衛(wèi)生許可，沒有取得必需的許可證照、證件就從事醫(yī)療活動的行為。這就是我們所說的無證行醫(yī)，也是狹義的無證行醫(yī)，本文討論的就是這類無證行醫(yī)案件的調(diào)查取證技巧。

2 調(diào)查取證要點

根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第四十四條[1]、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》第七十七條[2]的規(guī)定，無證行醫(yī)調(diào)查取證的基本要素應(yīng)該包括以下幾個方面：當(dāng)事人的認(rèn)定、是否具有《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、無證行醫(yī)行為持續(xù)時間、非法所得的認(rèn)定、當(dāng)事人是否是非衛(wèi)生技術(shù)人員、藥品及器械等物證的調(diào)查。下面就分別談?wù)撋鲜隽鶄€方面的取證難點與取證技巧。

2.1 當(dāng)事人的認(rèn)定

當(dāng)事人認(rèn)定的正確與否是整個案件的關(guān)鍵，目前在上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所調(diào)查的無證行醫(yī)案件中，98%的案件檢查現(xiàn)場有正在進行的行醫(yī)行為，2%左右的案件現(xiàn)場雖然沒有正在進行的行醫(yī)行為，但現(xiàn)場有收費憑證、處方、病歷等證據(jù)。對于現(xiàn)場有正在進行的行醫(yī)行為的案件，由于當(dāng)事人在場，并且有患者指認(rèn)，當(dāng)事人很容易確定，但我們在實踐的過程中也遇到假報姓名、當(dāng)場逃逸等現(xiàn)象，對認(rèn)定無證行醫(yī)的當(dāng)事人造成了一定的困難。為避免類似情況的發(fā)生，首先要控制好現(xiàn)場，避免當(dāng)事人逃逸；其次在認(rèn)定當(dāng)事人的時候，要求其提供身份證或居住證的原件，如果不能提供原件，應(yīng)詢問其身份證號碼，通過與當(dāng)?shù)毓矙C關(guān)聯(lián)系，確認(rèn)當(dāng)事人的真實身份，為以后移送案件奠定良好的基礎(chǔ)。對于現(xiàn)場沒有正在進行的行醫(yī)行為的案件，可根據(jù)現(xiàn)場獲取的收費憑證、處方、病歷等證據(jù)，核對當(dāng)事人身份，避免張冠李戴，降低行政復(fù)議與行政訴訟的風(fēng)險。

2.2 是否具有《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》

是否具有《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》是無證行醫(yī)調(diào)查取證的關(guān)鍵所在，衛(wèi)生行政部門作為《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的發(fā)證機關(guān)，對于被處罰人是否具有合法的《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》很容易確定。在我區(qū)衛(wèi)生行政部門處罰的無證行醫(yī)案件中，有 91%的案件，被處罰人不具有《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，但在極少部分無證行醫(yī)案件中，無證行醫(yī)者持有外地衛(wèi)生行政部門核發(fā)的《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，許可證上核準(zhǔn)的機構(gòu)名稱可能為某某私立診所或某某村衛(wèi)生室等。根據(jù)《衛(wèi)生部關(guān)于對非法采供血液和單采血漿、非法行醫(yī)專項整治工作中有關(guān)法律適用問題的批復(fù)》，醫(yī)療機構(gòu)在核準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)地點之外開展診療活動的按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第四十四條處理[3]，對于此類無證行醫(yī)案件的被處罰人應(yīng)該為當(dāng)場行醫(yī)人員，而非某某私立診所或某某村衛(wèi)生室。

2.3 無證行醫(yī)行為持續(xù)的時間

無證行醫(yī)行為持續(xù)的時間關(guān)系到無證行醫(yī)處罰金額的裁量，因此是調(diào)查取證的過程中必須重視的，但在日常辦案的過程中，無證行醫(yī)的當(dāng)事人通常無法確切的說出其從何時開始在檢查地址行醫(yī)，而是否行醫(yī)滿三個月是處罰金額裁量的關(guān)鍵點，因此辦案人員在詢問的過程中，應(yīng)掌握詢問的技巧：例如詢問“你從什么時候開始在這里給人看病？”，除詢問此類問題外，可追加詢問“在這里給人看病有沒有滿三個月”，通過無證行醫(yī)當(dāng)事人自己的回答，來比較準(zhǔn)確的確定無證行醫(yī)行為持續(xù)的時間。

2.4 非法所得的認(rèn)定

根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第四十四條的規(guī)定，“違反本條例規(guī)定，未取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》擅自執(zhí)業(yè)的，由縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門責(zé)令其停止執(zhí)業(yè)活動，沒收非法所得和藥品、器械，并可以根據(jù)情節(jié)處以1萬元以下的罰款”[1]，因此，在無證行醫(yī)案件的辦案過程中，非法所得也是必須調(diào)查的項目之一。然而，除極小部分以開展口腔科診療活動為生的無證行醫(yī)者外，絕大部分無證行醫(yī)者在行醫(yī)的過程中不開具發(fā)票、收據(jù)等收費憑證，因此其非法所得的認(rèn)定存在著一定的難度。對于開具收費憑證的無證行醫(yī)案件，以案件現(xiàn)場獲取的收據(jù)或發(fā)票記錄的收入并經(jīng)無證行醫(yī)者確認(rèn)確定違法所得，對于無收費憑證的無證行醫(yī)案件，僅僅依靠當(dāng)事人陳述這一孤證來確認(rèn)其違法所得缺乏證明力，因此為避免不必要的行政復(fù)議或訴訟，往往不予計算。而對于檢查現(xiàn)場有正在進行治療的患者的無證行醫(yī)案件，可以通過向患者調(diào)查無證行醫(yī)人是否收取診治費用，并經(jīng)無證行醫(yī)人確認(rèn)的方法，即通過證人證言（患者的指認(rèn)）與當(dāng)事人陳述（無證行醫(yī)人的承認(rèn)）相互印證的方法，來確認(rèn)無證行醫(yī)案件的部分違法所得，進而予以沒收。

2.5 當(dāng)事人是否為非衛(wèi)生技術(shù)人員的認(rèn)定

當(dāng)事人是否為非衛(wèi)生技術(shù)人員是另一個能夠影響無證行醫(yī)處罰金額裁量的重要方面。根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》關(guān)于衛(wèi)生技術(shù)人員的定義：衛(wèi)生技術(shù)人員 “是指按照國家有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定取得衛(wèi)生技術(shù)人員資格或者職稱的人員”[2]。根據(jù)此定義，衛(wèi)生技術(shù)人員應(yīng)該包括所有具有衛(wèi)生專業(yè)資格或職稱的人，而非衛(wèi)生技術(shù)人員即指無任何衛(wèi)生專業(yè)資格或職稱的人，因此在無證行醫(yī)案件中的“非衛(wèi)生技術(shù)人員”與醫(yī)療機構(gòu)違法案件中的“非衛(wèi)生技術(shù)人員”有很大的差別。根據(jù)此定義，衛(wèi)生技術(shù)人員包含的范圍很廣，如何在調(diào)查取證的過程中能夠全面的詢問，是困擾辦案人員的難點。如果僅僅詢問“你是否具有《醫(yī)師資格證書》、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》”顯然是不全面的；如詢問“你是否為衛(wèi)生技術(shù)人員”又太過專業(yè)，因此如何正確詢問尤為關(guān)鍵。建議在詢問過程中，詢問“你是否具有任何衛(wèi)生專業(yè)的資格證書或者職稱證書”，并列舉一些類別的證書，例如在無證行醫(yī)者中比較常見的《鄉(xiāng)村醫(yī)師資格證書》等供其參考，這樣可以比較全面對其是否為衛(wèi)生技術(shù)人員作出認(rèn)定。如果當(dāng)事人陳述具有某種類別的資格證書，但當(dāng)場不能提供，若為一些常見的資格證書，可以通過網(wǎng)絡(luò)查詢，來確定其所述是否屬實，對于無法查詢又不能提供原件的，為避免日后的復(fù)議和訴訟，應(yīng)盡量不按照非衛(wèi)生技術(shù)人員進行認(rèn)定。

2.6 藥品、器械等物品的調(diào)查

根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第四十四條的規(guī)定，對于無證行醫(yī)的藥品、器械應(yīng)予以沒收[1]，因此在無證行醫(yī)的案件調(diào)查的過程中，對于現(xiàn)場的藥品、器械應(yīng)對其用途進行詢問，以確定現(xiàn)場藥品、器械與無證行醫(yī)之間的關(guān)聯(lián)性，并對相關(guān)藥品器械證據(jù)保存，從而達到證據(jù)之間相互關(guān)聯(lián)，增強證據(jù)的證明力。

3 現(xiàn)場文書的使用

行政處罰文書的種類有很多，在無證行醫(yī)案件現(xiàn)場調(diào)查的過程中，普遍使用的文書有“現(xiàn)場檢查筆錄”、“詢問筆錄”、“責(zé)令改正通知書”、“證據(jù)先行登記保存決定書”四種，為保證無證行醫(yī)案件的辦案質(zhì)量，四種文書在制作過程中均應(yīng)當(dāng)嚴(yán)謹(jǐn)。

在無證行醫(yī)的現(xiàn)場，通常要求在極短的時間內(nèi)，制作相關(guān)文書，因此對辦案人員的專業(yè)素質(zhì)提出了很高的要求。首先，現(xiàn)場檢查筆錄須客觀的描述檢查現(xiàn)場的實際情況，對于案件制作過程中的重要信息須重點描述，如行醫(yī)的地點、無證行醫(yī)的當(dāng)事人、現(xiàn)場是否具有正在進行的行醫(yī)行為、藥品器械的數(shù)量和種類、現(xiàn)場是否具有《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、現(xiàn)場是否有收費憑證、以及當(dāng)事人是否具有衛(wèi)生專業(yè)相關(guān)的資格證書等內(nèi)容，要做到盡量詳盡、確切、客觀，避免使用定性的語言。為保證高效高質(zhì)的完成無證行醫(yī)案件，避免辦案人員發(fā)出“談話通知書”而當(dāng)事人在規(guī)定時間內(nèi)拒絕到談話地點談話，應(yīng)在現(xiàn)場盡可能完成詢問筆錄的制作，既包括對無證行醫(yī)當(dāng)事人的詢問，也包括對現(xiàn)場就診患者的詢問。對于現(xiàn)場查到的與無證行醫(yī)有關(guān)的藥品、器械以及收費憑證或處方、病歷，應(yīng)予以現(xiàn)行登記保存，并開具“證據(jù)現(xiàn)行登記保存決定書”，登記物品應(yīng)盡量詳細，并保存于專用的包裝袋內(nèi)，貼好標(biāo)簽。對無證行醫(yī)當(dāng)事人開具的“責(zé)令改正通知書”應(yīng)規(guī)范法律法規(guī)名稱，并寫清條款。

無證行醫(yī)案件看似簡單，但調(diào)查取證的過程中存在許多難點，為保證無證行醫(yī)案件的高質(zhì)量，降低行政復(fù)議、行政訴訟的風(fēng)險，提高行刑銜接過程中案件移送的成功率，建議每一位辦案人員加強對法律法規(guī)的理解，并做到辦案過程中認(rèn)真、細致，從而盡可能降低執(zhí)法成本，提高執(zhí)法效率，最終達到保證人民群眾的就醫(yī)安全目的。

[1] 國務(wù)院.醫(yī)療機構(gòu)管理條例[S].1994.

[2] 衛(wèi)生部.醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則[S].1994.

[3] 最高人民法院.最高人民法院關(guān)于審理非法行醫(yī)刑事案件具體應(yīng)用法律若干問題的解釋[S].2008.