柏 雪，張 瑩，王俊華

（蘇州大學(xué)政治與公共管理學(xué)院，江蘇 蘇州 215123）

醫(yī)療救助制度著眼于最困難群體的基本醫(yī)療保障，關(guān)系困難群體最直接、最現(xiàn)實(shí)的利益問題，已然成為城鄉(xiāng)困難群體的最后一道生命保障線。但是醫(yī)療救助制度多在各級(jí)醫(yī)院分散推行，困難群體到大醫(yī)院看病不方便，且報(bào)銷手續(xù)繁雜，就醫(yī)時(shí)易感到身份上受歧視，這在很大程度上制約了困難群體的就醫(yī)需求，影響著困難群體的健康水平。筆者以徐州市愛心醫(yī)院集中資源服務(wù)型模式為典型，研究其服務(wù)模式特色及推廣意義，為更好地實(shí)施醫(yī)療救助制度,有效緩解困難人群的醫(yī)療問題，滿足困難群體的醫(yī)療需求，實(shí)現(xiàn)困難群眾平等、平和、平穩(wěn)地獲得醫(yī)療救助提供對(duì)策與建議。

1 徐州市愛心醫(yī)院建立的背景及其特色

隨著我國城市化進(jìn)程加快和經(jīng)濟(jì)體制改革，經(jīng)濟(jì)收入兩極分化嚴(yán)重，部分失地農(nóng)民、下崗職工和貧困人口成為醫(yī)療保險(xiǎn)制度的邊緣群體，他們收入的重要來源甚至是惟一來源的最低生活保障津貼只能解決吃飯問題，一旦生病就陷入困境，他們的基本醫(yī)療得不到保障。同時(shí)，我國由民政局、社保局、衛(wèi)生局、紅十字會(huì)、慈善總會(huì)等眾多部門構(gòu)成的醫(yī)療救助制度，在一定程度上形成醫(yī)療救助資源不平等配置的局面，造成困難群體不能平等獲得醫(yī)療救助的現(xiàn)狀。

此外，社會(huì)上普遍存在困難群體就醫(yī)受歧視的現(xiàn)象，主要表現(xiàn)在：許多醫(yī)院不能采取即時(shí)報(bào)銷，很多困難群體因交不起藥費(fèi)、住院費(fèi)用而深陷窘迫甚至放棄治療；困難群體就醫(yī)時(shí)自身有一種自卑感，由于身份以及經(jīng)濟(jì)原因，得不到優(yōu)質(zhì)、平等的醫(yī)療服務(wù)；報(bào)銷時(shí)還需拿著發(fā)票以及身份證明等到處奔波，異地報(bào)銷更是難上加難，救助身份尤為明顯，無形當(dāng)中有更大的心理負(fù)擔(dān)和壓力。由此可見，關(guān)注困難群體如何獲得平等的醫(yī)療救助，實(shí)現(xiàn)有尊嚴(yán)地獲得醫(yī)療救助是關(guān)系到困難群體民生的問題。在徐州市政府部門的關(guān)心重視下，徐州市政府部門采取集中資源服務(wù)型模式，建立了徐州市愛心醫(yī)院，意在解決徐州市市區(qū)兩萬多名困難群體的就醫(yī)問題，使困難群體有尊嚴(yán)地獲得醫(yī)療救助。2005年5月，徐州市愛心醫(yī)院正式成立，徐州市民政局下屬科級(jí)全額撥款事業(yè)單位，也是徐州市市區(qū)醫(yī)療救助對(duì)象的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及帶有醫(yī)療救助性質(zhì)的公益性非盈利醫(yī)院。徐州市愛心醫(yī)院的特色集中表現(xiàn)在以下方面：

1.1 集中資源服務(wù)型模式

集中了民政局、社保局、衛(wèi)生局、紅十字會(huì)、慈善總會(huì)等多部門醫(yī)療救助資源對(duì)困難群體實(shí)施醫(yī)療救助，有效地改善了困難群體看病難、看病貴的問題。同時(shí)，徐州市愛心醫(yī)院集中利用資源以便對(duì)上對(duì)下的管理，資金預(yù)算盡可能的精、細(xì)，節(jié)省了資源。作為民政部門的下屬部門還可以掌握低保信息管理系統(tǒng)，獲取最及時(shí)最新的困難群體數(shù)據(jù)，便于統(tǒng)籌規(guī)劃。

1.2 實(shí)現(xiàn)讓困難群體有尊嚴(yán)地獲得醫(yī)療救助

愛心醫(yī)院尊重病人平等就醫(yī)的權(quán)利，保障了困難群體健康權(quán)和基本生存權(quán)，困難群體在愛心醫(yī)院就醫(yī)無心理障礙，不存在身份上的歧視；這一群體還可以求助于院長，在愛心醫(yī)院感受到被關(guān)愛，他們有尊嚴(yán)地平等地獲得了醫(yī)療救助。

1.3 江蘇省首家全額撥款、非盈利性醫(yī)院

主要解決困難群體的醫(yī)療問題，主城區(qū)的困難群體可以在愛心醫(yī)院享受集免費(fèi)（掛號(hào)費(fèi)等八項(xiàng)項(xiàng)目）、成本價(jià)（藥品、檢查費(fèi)用等）、即時(shí)報(bào)銷、免費(fèi)拿藥等一系列的優(yōu)惠政策，確保救助對(duì)象享受無盈利的醫(yī)療救助，使這些屬于醫(yī)保體系之外的困難群體切實(shí)享受到醫(yī)療救助的優(yōu)惠。

1.4 以政府財(cái)政為主體的多渠道籌資方式

徐州市愛心醫(yī)院專項(xiàng)救助資金采取多方籌集的方式，以政府為主導(dǎo)，建立了解決困難群體醫(yī)療保障的資金體系，除了政府每年進(jìn)行財(cái)政撥款，還有慈善會(huì)、總工會(huì)的資金以及一定比例的福利彩票公益金等，引起了社會(huì)對(duì)困難群體醫(yī)療保障的關(guān)注。

1.5 嚴(yán)格的收支兩條線管理模式

所有人員均納入事業(yè)編制，納入財(cái)政預(yù)算, 徹底斷絕了醫(yī)務(wù)人員工作與經(jīng)濟(jì)利益的聯(lián)系，使醫(yī)護(hù)人員的個(gè)人收入與醫(yī)院效益完全“脫鉤”，有效地避免了大處方、大檢查現(xiàn)象，保證了醫(yī)院的公益性。

2 實(shí)施徐州市愛心醫(yī)院集中資源服務(wù)型模式的意義

2.1 愛心醫(yī)院的建立有利于提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性、可及性

首先，徐州市愛心醫(yī)院集中資源服務(wù)型模式救助對(duì)象主要側(cè)重于貧困、低收入和低保等人群,采取免掛號(hào)費(fèi)、以成本價(jià)收取檢查費(fèi)用和藥費(fèi)等一系列優(yōu)惠措施,為患者提供廉價(jià)優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù),通過非常規(guī)的行政手段來解決低收入群體的醫(yī)療問題，從而提高了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性。其次，愛心醫(yī)院集中資源服務(wù)型模式體現(xiàn)的是平等，困難群體在愛心醫(yī)院就醫(yī)無身份歧視，感受到了被關(guān)愛，得到了平等、平和、平穩(wěn)的醫(yī)療救助。

2.2 愛心醫(yī)院的建立有利于化解社會(huì)矛盾和問題，維護(hù)社會(huì)的公正和穩(wěn)定，構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)

在市場經(jīng)濟(jì)條件下，為了避免收入分配差距造成的貧困現(xiàn)象給經(jīng)濟(jì)和社會(huì)持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展帶來的影響，維護(hù)社會(huì)的公正和穩(wěn)定，在幫助這部分人恢復(fù)自我保障能力的同時(shí)，客觀上要求建立具有廣泛覆蓋性和包容性的社會(huì)救助系統(tǒng)。其中包括醫(yī)療救助系統(tǒng)，而徐州市愛心醫(yī)院的集中資源服務(wù)型模式將醫(yī)保體系邊緣之外的困難群體納入到救助對(duì)象中，集中資源解決困難群體的看病問題，減少因病致貧、因病返貧，起到了維護(hù)社會(huì)公正和穩(wěn)定的作用，有利于構(gòu)建和諧社會(huì)。

2.3 愛心醫(yī)院的建立充實(shí)了醫(yī)療救助制度，有利于保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的正常運(yùn)行

在貧困人群的健康需求越來越迫切、現(xiàn)行醫(yī)療保障體系目前及未來相當(dāng)長的一段時(shí)期內(nèi)無法覆蓋整個(gè)貧困人群的情況下，醫(yī)療救助制度的構(gòu)建就顯得格外重要。徐州市愛心醫(yī)院集中資源服務(wù)模式既是多層次醫(yī)療保障體系的有機(jī)組成部分，又是社會(huì)救助體系中的重要部分。它實(shí)現(xiàn)了政府對(duì)醫(yī)療救助方的完全責(zé)任，填補(bǔ)了目前醫(yī)療保障制度的空白，滿足了貧困人群的基本醫(yī)療保障需求，起著“兜底”的作用，成為了醫(yī)療保障最后一道防線，是多層次醫(yī)療保障體系不可或缺的組成部分。

2.4 愛心醫(yī)院服務(wù)模式為公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制改革提供了重要的參考與借鑒

“我國公立醫(yī)院的基本性質(zhì)是具有公益性的衛(wèi)生事業(yè)單位，但在市場經(jīng)濟(jì)的大潮下,不少醫(yī)院以追求經(jīng)濟(jì)效益為主要目的，忽略了自身的公益性。醫(yī)療體制改革的突破口是讓更多人病有所醫(yī), 工作重點(diǎn)就包括對(duì)弱勢(shì)人群的醫(yī)療救助”[1]。愛心醫(yī)院自建立以來一直積極貫徹國家政策方針，主動(dòng)實(shí)施了一系列體現(xiàn)醫(yī)院公益性的政策措施，實(shí)行嚴(yán)格的收支兩條線，財(cái)政負(fù)責(zé)先期投入，人員納入財(cái)政預(yù)算，醫(yī)院只收取藥品、檢查等成本費(fèi)用，醫(yī)院不盈利，實(shí)現(xiàn)自我運(yùn)轉(zhuǎn)，取得了良好的社會(huì)效益。徐州市愛心醫(yī)院服務(wù)模式是一種回歸，它用一種直截了當(dāng)?shù)男姓侄未_立了醫(yī)療服務(wù)的公益性，是一個(gè)公立醫(yī)院改革值得探索的方向。

3 徐州市愛心醫(yī)院集中資源服務(wù)型模式實(shí)施中存在的問題

3.1 愛心醫(yī)院的服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)范圍不能完全滿足困難群體的醫(yī)療需求

徐州市愛心醫(yī)院為困難群體只提供常見病、多發(fā)病門診醫(yī)療服務(wù)，這是愛心醫(yī)院發(fā)展的一個(gè)瓶頸，且科室有限，接受調(diào)查的居民多反映“場地有限、設(shè)施、配備、藥的品種供應(yīng)不足”等問題。困難群體這一群體有很大的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，愛心醫(yī)院對(duì)一些重病、大病患者救助比例還不夠高。有相當(dāng)一部分患者到愛心醫(yī)院就診時(shí)病情已達(dá)到住院標(biāo)準(zhǔn)，但是愛心醫(yī)院的門診往往處理不了，但因?yàn)槠渌t(yī)院缺乏與愛心醫(yī)院一樣的優(yōu)惠政策，這些患者大都不愿選擇到其他醫(yī)院住院仍堅(jiān)持在愛心醫(yī)院的門診治療，這樣就無形當(dāng)中增加了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。由此可見，愛心醫(yī)院作為徐州主城區(qū)醫(yī)療救助的定點(diǎn)醫(yī)院，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給不能滿足困難群體的需求。

3.2 愛心醫(yī)院的服務(wù)半徑過大，設(shè)置的醫(yī)療救助點(diǎn)太少

困難群體存在就醫(yī)不方便現(xiàn)象，一定程度上影響了醫(yī)療救助的可及性。徐州市愛心醫(yī)院負(fù)責(zé)徐州市主城區(qū)五個(gè)區(qū)的未納入醫(yī)療保障體系中的兩萬多名困難群體，而有相當(dāng)一部分群眾到愛心醫(yī)院路途遠(yuǎn)并不方便，由此造成一些群眾小病能忍則忍，能扛則扛，就醫(yī)的不方便影響了這部分群眾的健康水平。而且徐州市愛心醫(yī)院的覆蓋范圍只局限在主城區(qū)，徐州市下轄的縣、市的困難群體很難享受到主城區(qū)困難群體的便利與實(shí)惠，影響了醫(yī)療救助的可及性。

3.3 愛心醫(yī)院的專項(xiàng)資金籌集缺乏制度性保障，不利于愛心醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展

目前, 各慈善醫(yī)院的資金來源多從財(cái)政、社會(huì)捐助和醫(yī)院自籌等幾方面協(xié)同解決, 缺乏籌資的穩(wěn)定性, 沒有制度層面的保障[2]。徐州市愛心醫(yī)院救助資金來源于多種渠道，除了財(cái)政撥款、民政局的支持以及福彩一定比例的固定資金以外，有的籌資數(shù)額并不固定，如慈善總會(huì)每年的捐贈(zèng)數(shù)額就是不定的。隨著醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展以及困難群體不斷增長的醫(yī)療衛(wèi)生需求，更需要救助專項(xiàng)資金的制度化保障，需要固化的模式、制度化的規(guī)定保障資金的可持續(xù)性。

4 完善徐州市愛心醫(yī)院集中資源型服務(wù)模式的思考與建議

徐州市愛心醫(yī)院集中資源型服務(wù)模式有效地實(shí)現(xiàn)了讓困難群體有尊嚴(yán)地獲得醫(yī)療救助，對(duì)醫(yī)療救助制度的有效實(shí)施是一個(gè)補(bǔ)充，這一模式必須得到高度重視。同時(shí)也需進(jìn)一步彌補(bǔ)不足，加大醫(yī)療救助力度，完善救助機(jī)制，整合社會(huì)資源，創(chuàng)新救助方式，提高救助水平，讓困難群體就醫(yī)更“方便”、負(fù)擔(dān)更“降低”、救助更“快捷”。主要應(yīng)著力從以下幾個(gè)方面進(jìn)行探索和完善：

4.1 合理規(guī)劃，增設(shè)救助網(wǎng)點(diǎn)，構(gòu)建愛心醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，方便困難群體就醫(yī)

本著方便困難群體看病的原則，醫(yī)療救助管理部門應(yīng)作出合理規(guī)劃，在一些離現(xiàn)有救助定點(diǎn)醫(yī)院比較遠(yuǎn)的地區(qū)增設(shè)醫(yī)療救助網(wǎng)點(diǎn)，滿足困難群體的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，讓目前就醫(yī)不方便的困難群體切實(shí)享受到醫(yī)療救助的實(shí)惠。

4.2 建立穩(wěn)定的醫(yī)療救助基金籌資渠道，并形成合理的自然增長機(jī)制

醫(yī)療救助的規(guī)模、水平等完全取決于醫(yī)療救助資金能否得到保障，政府加大投入和多方籌資的經(jīng)費(fèi)保證是持續(xù)發(fā)展愛心醫(yī)院集中資源服務(wù)型模式的核心。擴(kuò)大資金的總量，并將此項(xiàng)建議納入地方性法規(guī)，以此來保證徐州市愛心醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。還可以通過稅收政策來支持醫(yī)療救助，如利用民營醫(yī)院經(jīng)營所繳納的稅收來支持醫(yī)療救助事業(yè)或是通過減稅或是免稅的方式鼓勵(lì)個(gè)人、企事業(yè)單位等對(duì)醫(yī)療救助進(jìn)行捐贈(zèng)；還可以借鑒西方國家醫(yī)療救助采取的工薪稅形式，將社會(huì)保險(xiǎn)工薪稅收入進(jìn)入專門的信托基金賬戶，通過信托基金形式實(shí)行(?？顚Ｓ?，借助法律手段強(qiáng)制籌資, 使企業(yè)和個(gè)人（尤其是高收入者）應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)通過法律的形式固定下來[3]。資金總量擴(kuò)大還可以增加徐州市愛心醫(yī)院服務(wù)項(xiàng)目，如：健康管理、健康教育、體檢等，這樣更有利于改善困難群體的健康狀況。同時(shí)要對(duì)其他的籌資渠道強(qiáng)化制度性的保證，確保資金的可持續(xù)性。

4.3 政府加大投入，整合愛心醫(yī)院發(fā)展資源與路徑，集門診與住院于一體，滿足困難群體的就醫(yī)需要

醫(yī)療救助承載的“底線公平”，不僅是要實(shí)現(xiàn)困難群體最低水平的醫(yī)療保障，更要體現(xiàn)政府肩負(fù)的主導(dǎo)責(zé)任，因此政府要加大投入。整合愛心醫(yī)院發(fā)展資源可以考慮以下路徑：其一，將徐州市愛心醫(yī)院與徐州市民政醫(yī)院整合資源，形成門診與住院于一體，統(tǒng)一報(bào)銷比例，滿足困難群體的就醫(yī)需求；其二，使愛心醫(yī)院與三級(jí)醫(yī)院形成轉(zhuǎn)診制度，采用“直補(bǔ)”的方式和數(shù)字化醫(yī)療“特別卡”，“直補(bǔ)”的醫(yī)療救助對(duì)象入三級(jí)醫(yī)院治療，只要到醫(yī)院“直補(bǔ)”窗口提交低保、優(yōu)撫或民政部門開具的有關(guān)救助證明、戶口本、身份證，就可辦理“特別卡”和入院治療的相關(guān)手續(xù)，出院時(shí)在“直補(bǔ)”窗口以“特別卡”直接進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，以此來方便困難群體，使拿不出錢治病的困難群體可以先入院治療，通過這些方式滿足困難群體的就醫(yī)需求。

4.4 充分調(diào)動(dòng)社會(huì)力量的支持，開拓企業(yè)、慈善機(jī)構(gòu)的捐贈(zèng)

醫(yī)療救助是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，要依靠全社會(huì)的力量，結(jié)合社團(tuán)組織救助等各種幫扶的整體作用，整合資源，發(fā)揮最大效益。同時(shí)醫(yī)療救助不應(yīng)僅僅停留在解決一些參保繳費(fèi)問題，而應(yīng)對(duì)社會(huì)低收入群體給予全方位的醫(yī)療救助與扶持。對(duì)于社會(huì)低收入群體來說，僅解決他們的參保問題，也很難保證他們能自主支付醫(yī)療費(fèi)用，往往許多低收入困難人員在真正發(fā)生大病時(shí)即使有醫(yī)保也無力去醫(yī)院去治病。因此醫(yī)療救助要靠社會(huì)，要充分調(diào)動(dòng)社會(huì)各方面的力量支持、參與醫(yī)療救助。

醫(yī)療救助要與慈善組織等社會(huì)幫扶和醫(yī)療優(yōu)惠政策相結(jié)合。而且由于現(xiàn)在社會(huì)上各種不明身份的捐贈(zèng)團(tuán)體或個(gè)人較多，有的對(duì)愛心捐贈(zèng)抱懷疑態(tài)度，有的愿意捐款卻不知捐向何處等，因此還要建立規(guī)范化的捐贈(zèng)制度，開拓企業(yè)、慈善機(jī)構(gòu)的捐贈(zèng)，加大慈善醫(yī)療救助的宣傳力度，充分利用社會(huì)資源，豐富醫(yī)療救助的資金來源，也擴(kuò)大醫(yī)療救助的社會(huì)影響，增強(qiáng)社會(huì)凝聚力。

生命健康對(duì)于每個(gè)人都具有絕對(duì)優(yōu)先的權(quán)力，困難群體和廣大群眾一樣享有健康優(yōu)先權(quán)。因此，應(yīng)本著“公平”的原則，完善醫(yī)療救助制度，不斷探索實(shí)施醫(yī)療救助的有效模式，明晰特困人群救助的途徑，盡可能覆蓋更多人群，提高醫(yī)療救助水平，使醫(yī)療救助成為醫(yī)療保障體系的穩(wěn)固“底線”，讓每個(gè)應(yīng)救者得救，應(yīng)助者得助，讓困難群體平等、平和、平穩(wěn)地有尊嚴(yán)地獲得醫(yī)療救助。

[1]周尚成,何紹斌.惠民醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的外部環(huán)境分析[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué),2010,(6):65-67.

[2]劉曉強(qiáng),夏宗明,黃作友.解決貧困患者就醫(yī)問題的實(shí)踐與展望-江蘇省惠民醫(yī)療工作再調(diào)查報(bào)告[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2007,(10):9-11.

[3]姜魯明,曲江斌.淺談我國城市貧困人口醫(yī)療救助的現(xiàn)狀、問題及對(duì)策[J].衛(wèi)生軟科學(xué),2008,22(2):138-140.