黃少瑜，魏榕清

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405）

近十幾年來，我國醫(yī)療領(lǐng)域無論是在實(shí)踐中，還是在理論上，都對(duì)公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的模式進(jìn)行積極的探索。2009年3月份出臺(tái)的《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中明確提出“積極推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，重點(diǎn)改革公立醫(yī)院管理體制、運(yùn)行機(jī)制和監(jiān)督機(jī)制，積極探索政事分開、管辦分開的有效形式，完善醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)”。政府高度重視并重申強(qiáng)調(diào)建立公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)問題，再次在業(yè)內(nèi)掀起了公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)問題的大討論。

1 對(duì)公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的認(rèn)識(shí)

法人治理結(jié)構(gòu)又稱公司治理（Corporate Governance)，是現(xiàn)代企業(yè)制度中最重要的組織架構(gòu)，它主要反映和體現(xiàn)公司的運(yùn)行機(jī)制和經(jīng)營效率。公司作為法人，也就是作為由法律賦予了人格的團(tuán)體人、實(shí)體人，需要有相適應(yīng)的組織體制和管理機(jī)構(gòu)，使之具有決策能力、管理能力、行使權(quán)利、承擔(dān)責(zé)任。法人治理結(jié)構(gòu)使公司法人能有效地活動(dòng)起來，因而很重要，是公司制度的核心[1]。

狹義的法人治理主要是指公司內(nèi)部股東、董事、監(jiān)事及經(jīng)理層之間的關(guān)系，是所有者對(duì)經(jīng)營者的一種監(jiān)督與制衡機(jī)制，即以契約的形式來安排和合理配置所有者與經(jīng)營者之間的權(quán)利與責(zé)任關(guān)系，以保證所有者利益的最大化，防止經(jīng)營者對(duì)所有者利益的背離。隨著現(xiàn)代市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，企業(yè)的目標(biāo)并不只是追求股東利益的最大化，而是包含了公共利益在內(nèi)的多種利益集合。企業(yè)是由企業(yè)所有者、經(jīng)營者、債權(quán)人、職工、消費(fèi)者、社會(huì)公眾、供應(yīng)商等組成的系列契約關(guān)系的總和，契約所涉及的各方稱為利益相關(guān)者，企業(yè)的效率就是建立在這些利益相關(guān)者基礎(chǔ)之上。因此，法人治理有了更廣泛的的內(nèi)涵，即通過一套包括正式與非正式的、內(nèi)部與外部的制度或機(jī)制來協(xié)調(diào)公司利益相關(guān)者之間的權(quán)利平衡[2]。

公司法人治理結(jié)構(gòu)的四個(gè)組成部分，強(qiáng)調(diào)的是分工負(fù)責(zé)、職責(zé)明確、協(xié)調(diào)運(yùn)作、高效運(yùn)轉(zhuǎn)、相互監(jiān)督、有效制衡。

公立醫(yī)院的法人治理是指為了實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院出資者的目的，平衡所有者、經(jīng)營者以及其他利益相關(guān)者的若干制度安排[2]。很明顯，公立醫(yī)院的法人治理，是一種廣義上的法人治理結(jié)構(gòu)，作為本次醫(yī)改對(duì)象的公立醫(yī)院，方案中再三強(qiáng)調(diào)其公益性，其重點(diǎn)是利益相關(guān)方，而不僅限于所有者一方。在這若干制度安排中，政府的定位及其角色、公立醫(yī)院的定位及其角色以及作為院長(zhǎng)的醫(yī)院管理者代表的定位及其角色是法人治理結(jié)構(gòu)的核心，也是研究的重點(diǎn)。

2 公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的現(xiàn)狀和存在問題

建國以來，我國公立醫(yī)院的治理模式經(jīng)歷了從“黨委負(fù)責(zé)制”到“黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制”，再到“院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制”的階段，但始終沒有完全脫離傳統(tǒng)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代遺留下來的烙印，如對(duì)職工的管理還保留了“干部”和“工人”的身份，后勤部門還命名“總務(wù)科或處”，部門負(fù)責(zé)人熱衷于“處長(zhǎng)”或“科長(zhǎng)”的稱謂，以及“廳級(jí)”或“處級(jí)”院長(zhǎng)的行政級(jí)別情結(jié)等。這些印記帶給公立醫(yī)院的管理自然就離不開行政化，即醫(yī)院治理行為行政化，醫(yī)療資源分配行政化，經(jīng)營管理目標(biāo)行政化，經(jīng)營者人事任命行政化，管理人員職務(wù)稱呼行政化。我國目前的行政管理機(jī)制，使公立醫(yī)院置身于這樣一種行政管理環(huán)境下，政府及各職能部門也在利用行政手段直接或間接的插手干預(yù)醫(yī)院的經(jīng)營管理。在這種治理模式下，業(yè)界普遍認(rèn)為公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的一些問題和缺陷主要有如下方面：

2.1 政府管理職能模糊

政府作為出資者與醫(yī)院經(jīng)營者的權(quán)力邊界模糊不清，政府對(duì)醫(yī)院的干預(yù)或控制隨意性大，不是一管就死，就是一放就亂，作為出資人的角色規(guī)范化監(jiān)督不到位，而作為行政職能部門的管理者卻通常越位，不該管的管得太多、管得太泛，制約了公立醫(yī)院獨(dú)立自主經(jīng)營和健康發(fā)展。

2.2 公立醫(yī)院的所有者代表模糊

公立醫(yī)院的資產(chǎn)所有權(quán)是國有，這一點(diǎn)是非常明確的，但誰代表國家行使所有權(quán)就含糊不清。所有者職能分散，缺乏完整的出資人代表，出資人制度缺位，公立醫(yī)院所有權(quán)的權(quán)能分散在衛(wèi)生部門、財(cái)政部門、編辦、國資委，甚至部分高校和部分大型國有企業(yè)也成為公立醫(yī)院的權(quán)能代表。真正代表公立醫(yī)院出資者的往往還是醫(yī)院“內(nèi)部人”，并不是真正意義上的股東，輕視國有資產(chǎn)的配制、使用效率和成本核算，浪費(fèi)嚴(yán)重，同時(shí)他們還擔(dān)當(dāng)多種角色，代表多種利益，以至于無法客觀、全面地行使權(quán)力，辦醫(yī)主體出資人角色不清，監(jiān)督更無從談起[3]。

2.3 醫(yī)院經(jīng)營管理效率低下

在行政化的大管理環(huán)境下，衛(wèi)生資源配置既不合理又不均衡，資源的使用和利用效率低下，資源浪費(fèi)嚴(yán)重，成本費(fèi)用高，提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量與投入的醫(yī)療資源不成比例，群眾不滿意，“看病難和看病貴”問題突出。

2.4 公立醫(yī)院的公益性缺失

公立醫(yī)院擁有優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生資源，吸引了廣大患者前來就診，壟斷了龐大的醫(yī)療市場(chǎng)，強(qiáng)有力的壟斷地位制約其自覺承擔(dān)公益性的社會(huì)責(zé)任，公立醫(yī)院的社會(huì)公益性缺失，老百姓抱怨頗多。

2.5 公立醫(yī)院經(jīng)營管理目標(biāo)不明確

政府舉辦公立醫(yī)院的目標(biāo)與醫(yī)院管理者（院長(zhǎng)）的經(jīng)營管理目標(biāo)不太一致，前者要求公立醫(yī)院滿足人民群眾的醫(yī)療保健需求，保證人民群眾的身體健康，而后者更在乎擴(kuò)大地盤，使醫(yī)院做大做強(qiáng)，搶占醫(yī)療市場(chǎng)。同時(shí)，委派者對(duì)公立醫(yī)院管理者的任期績(jī)效考核的導(dǎo)向和局限性，導(dǎo)致公立醫(yī)院管理者所追求的目標(biāo)與政府舉辦醫(yī)院的目標(biāo)方向相背離。

3 公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)改革的若干問題思考

一直以來，眾多學(xué)者對(duì)公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的討論非常多，爭(zhēng)議也比較大，主要表現(xiàn)在對(duì)我國醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)制度改革后的醫(yī)院行政歸屬、配置權(quán)力、與衛(wèi)生行政部門的協(xié)調(diào)等問題的太多關(guān)注，而對(duì)治理結(jié)構(gòu)制度下的各方職責(zé)、管理手段、目標(biāo)效果等思考甚少[4]。筆者認(rèn)為，無論采取何種形式，公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)改革的主要內(nèi)容在于理順關(guān)系，分清責(zé)任，協(xié)調(diào)配合，相互監(jiān)督。其改革的核心目標(biāo)在于提高醫(yī)院的管理效率，合理配置資源和提高資源使用率，以期達(dá)到預(yù)期效果，關(guān)鍵在于政府、醫(yī)院及院長(zhǎng)三方主體的角色定位：

3.1 政府方面的問題思考

3.1.1 政府作為出資人角色的定位

所謂公立醫(yī)院，就是因?yàn)獒t(yī)院的資產(chǎn)所有權(quán)是國有的，政府作為擁有國有資產(chǎn)的代理人，就應(yīng)該明確由一個(gè)部門代表國家行使出資人的權(quán)利。可以參照國有企業(yè)的管理模式指定國有資產(chǎn)管理部門（如國資委），國資委代表國家對(duì)公立醫(yī)院國有資產(chǎn)的安全、增值和保值實(shí)施監(jiān)督管理，處置國有資產(chǎn)的剩余收益，制定考核標(biāo)準(zhǔn)和考核實(shí)施細(xì)則并負(fù)責(zé)實(shí)施。

3.1.2 政府各職能部門的角色定位

政府作為出資人的角色明確后，在其他方面的管理應(yīng)當(dāng)由相應(yīng)的各個(gè)職能部門在其職責(zé)范圍負(fù)責(zé)組織落實(shí)，如組織人事部門重點(diǎn)抓對(duì)院長(zhǎng)的資格審查、任命和任期考核，對(duì)其他人員的管理就不要過多的干預(yù)；衛(wèi)生行政部門重點(diǎn)在業(yè)務(wù)上的指導(dǎo)和監(jiān)督，同時(shí)保證公共衛(wèi)生的安全；物價(jià)部門重點(diǎn)監(jiān)控依法依規(guī)進(jìn)行醫(yī)療收費(fèi)；財(cái)政部門保證國家衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)公平合理投入，高效配置衛(wèi)生資源；計(jì)劃和規(guī)劃部門根據(jù)國民需求合理規(guī)劃醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的配置等。所有這些政府部門，應(yīng)該明確自身的角色定位，在各自職責(zé)范圍內(nèi)履行職責(zé)，既要保證管理到位，又要預(yù)防越位和缺位。

3.2 醫(yī)院方面的問題思考

3.2.1 作為獨(dú)立法人如何實(shí)現(xiàn)獨(dú)立自主經(jīng)營

既然是法人就應(yīng)該是獨(dú)立自主經(jīng)營，這里除了政府在制度上不應(yīng)該過多的干預(yù)以外，公立醫(yī)院應(yīng)該重點(diǎn)思考如何根據(jù)醫(yī)療市場(chǎng)的需求做好醫(yī)院的經(jīng)營管理，提高管理效率，增收節(jié)支，預(yù)防浪費(fèi)，提高效益。但對(duì)于公立醫(yī)院的擴(kuò)張和設(shè)立分支機(jī)構(gòu)等問題，這既需要政府區(qū)域衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的規(guī)劃，又需要有資格、有條件、有能力的公立醫(yī)院主動(dòng)積極的參與，與完全的獨(dú)立自主經(jīng)營是不同的。

3.2.2 作為法人治理結(jié)構(gòu)的公立醫(yī)院如何協(xié)調(diào)各方利益

大家普遍認(rèn)可的是設(shè)立類似于董事會(huì)、委員會(huì)或理事會(huì)形式的議事機(jī)構(gòu)，該機(jī)構(gòu)不應(yīng)該只做反映和代表投資者利益，而應(yīng)該反映和體現(xiàn)社會(huì)公眾利益，一般應(yīng)有政府、醫(yī)院、社會(huì)、社區(qū)代表等人員構(gòu)成，保證符合公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的改革目標(biāo)方向。在這樣的法人治理結(jié)構(gòu)下，政府將公立醫(yī)院的管理權(quán)讓渡給決策層，決策層在保留了重大決策和監(jiān)督的前提下，再逐步讓渡給醫(yī)院管理者，使醫(yī)院的規(guī)模資產(chǎn)聚合、資產(chǎn)效益提高成為可能；同時(shí)完成了公立醫(yī)院管理上的政府、決策層、管理者的逐級(jí)監(jiān)督和激勵(lì)約束，使公立醫(yī)院管理的責(zé)、權(quán)、利真正到位和發(fā)揮最大效益[4]。

3.2.3 作為公立醫(yī)院如何實(shí)現(xiàn)其公益性

本輪醫(yī)改，公立醫(yī)院的公益性在各種文件上都是重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)的問題，即公立醫(yī)院無論如何改，怎么改，采取哪種治理結(jié)構(gòu)，都不能改變其公益性，作為公立醫(yī)院自己，更應(yīng)該清醒、客觀的認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)，在保證公益性的前提下才能保證公立醫(yī)院改革的成功，才能符合國家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的目標(biāo)方向。

3.3 院長(zhǎng)（經(jīng)理層）方面的問題思考

3.3.1 身份及職業(yè)要求

院長(zhǎng)（經(jīng)理層）的行為直接影響公立醫(yī)院的經(jīng)營管理，影響管理的效果，而院長(zhǎng)的身份和職業(yè)要求又影響院長(zhǎng)們的行為。我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理行政化和國人對(duì)行政級(jí)別的獨(dú)有情結(jié)，導(dǎo)致院長(zhǎng)們的“官本位”思想較重，甚至是根深蒂固。院長(zhǎng)們是否能夠摒棄這些思想，關(guān)鍵看對(duì)其身份的認(rèn)定和職業(yè)的要求。新醫(yī)改對(duì)院長(zhǎng)提出了職業(yè)化的要求，反映院長(zhǎng)的職業(yè)化程度主要看院長(zhǎng)們對(duì)其行政職務(wù)的關(guān)心程度，當(dāng)院長(zhǎng)們不再關(guān)心其行政職務(wù)時(shí)，其職業(yè)化程度就高，其所管理醫(yī)院的法人治理結(jié)構(gòu)就是成功的。醫(yī)院管理者不再是干部，而是職業(yè)管理者，自然不會(huì)操心其行政級(jí)別，而是會(huì)真正關(guān)心其所管理的機(jī)構(gòu)在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中的地位[5]。

3.3.2 任期績(jī)效考核機(jī)制

一切考核指標(biāo)都是行為的指向燈，院長(zhǎng)任期內(nèi)的考核機(jī)制和考核指標(biāo)對(duì)院長(zhǎng)（經(jīng)理層）的行為具有決定性的影響作用，在完善公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的同時(shí)，首先要完善對(duì)院長(zhǎng)（經(jīng)理層）的考核機(jī)制，建立一套科學(xué)、合理、客觀、全面符合醫(yī)改目標(biāo)方向的院長(zhǎng)（經(jīng)理層）任期績(jī)效考核機(jī)制，對(duì)建立和推進(jìn)公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)具有積極的意義。

[1]百 度. 法人治理結(jié)構(gòu)[EB/OL]. http://baike.baidu.com/view/102697.htm#sub102697，[2010-11-20].

[2]王 霞,鄭雪倩.公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)現(xiàn)狀綜述[J].中國醫(yī)院,2007,11(5):2-4.

[3]葉 露,胡善聯(lián).公立醫(yī)院出資人制度及其治理結(jié)構(gòu)[J].中國衛(wèi)生資源,2005,8(3):105-107.

[4]高解春.公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)不必拘泥形式[J].中國衛(wèi)生,2010,12(10):24-25.

[5]左希洋,張 亮.發(fā)達(dá)國家現(xiàn)代醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)現(xiàn)狀[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2008,27(10):77-80.