王愛霞，包雪青

（溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 肝膽外科，浙江 溫州 325027）

晚期妊娠合并急性胰腺炎（APIP）是妊娠期間嚴(yán)重的消化系統(tǒng)并發(fā)癥，其發(fā)病率極低，具有發(fā)病急驟、病死率高的特點(diǎn)，對(duì)母嬰產(chǎn)生極大的危害。妊娠合并APIP的發(fā)生主要與膽管疾病、高脂血癥、暴飲暴食等有關(guān)[1]。我院2000年1月至2009年12月共收治11例晚期妊娠合并APIP患者，現(xiàn)回顧性分析其病例資料，并將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組共11例妊娠合并急性胰腺炎患者，均符合美國(guó)急性胰腺炎臨床指南（診斷部分）的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]?；颊吣挲g21～33歲，孕周33～39周。其中第1次妊娠8例，第2次妊娠3例。并發(fā)急性腎功能衰竭（ARF）2例，呼吸窘迫綜合征（ARDS）2例，并發(fā)嚴(yán)重的腹腔內(nèi)感染及切口感染1例。入院后非手術(shù)治療5例，手術(shù)治療6例（5例先剖宮產(chǎn)，并同時(shí)行胰床松解術(shù)+腹腔沖洗引流，1例引產(chǎn)后胰腺炎加劇行胰床松解術(shù)+腹腔沖洗引流）。母體痊愈11例。剖宮產(chǎn)5例，嬰兒成活4例，死亡1例；引產(chǎn)6例，嬰兒存活5例，死亡1例。

典型病例：

例1：患者孕33+周，妊娠合并重癥胰腺炎（SAP）并發(fā)ARDS，測(cè)甘油三酯20.09 mmol/L，血鈣1.62 mmol/L，因胎兒窘迫予以引產(chǎn)，得一死嬰，然后行胰床松解+腹腔沖洗引流術(shù)，恢復(fù)良好，治愈出院。

例2：患者孕37+周，妊娠合并SAP，并發(fā)ARF，測(cè)甘油三酯43.29 mmol/L，血鈣1.51 mmol/L，行剖宮產(chǎn)，得一健康活嬰，并行胰床松解術(shù)+腹腔沖洗引流，術(shù)后再行血液透析替代腎臟療法，恢復(fù)良好出院。

例3：患者孕39+周，妊娠合并SAP，并發(fā)ARF、ARDS，血液重度脂濁，急診行剖宮產(chǎn)術(shù)，得一死嬰，同期行胰床松解術(shù)+腹腔沖洗引流術(shù)。術(shù)后甘油三酯升高最高達(dá)60.92 mmol/L，血鈣最低降至1.23 mmol/L。予血液透析3次，術(shù)后3周患者出現(xiàn)反復(fù)低熱，CT示胰周巨大膿腫形成，再次行腹腔膿腫置管沖洗引流術(shù)，之后又發(fā)生切口感染轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院治療，隨訪得知患者并發(fā)腸瘺行第3次手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)尚可。

2 護(hù)理體會(huì)

2.1 一般護(hù)理 指導(dǎo)患者絕對(duì)臥床休息，準(zhǔn)確記錄24 h出入量，予以禁食、胃腸減壓、抗炎、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持、鎮(zhèn)痛、糾正水電解質(zhì)酸堿失衡、減少胰腺分泌抑制胰酶活性等治療措施。密切觀察患者神志、生命體征和腹部癥狀、體征的變化，觀察尿量、尿比重等，監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)、酸堿平衡和肝腎功能等，同時(shí)要做好胎兒監(jiān)護(hù)，保證母嬰安全。

2.2 產(chǎn)褥期的護(hù)理 重點(diǎn)觀察產(chǎn)婦傷口有無滲血及陰道流血量、性狀、子宮收縮情況、有無乳汁淤積、乳房紅腫硬結(jié)等異常情況。保持病室環(huán)境整潔，定時(shí)開窗通風(fēng)，限制探視，保證產(chǎn)婦充足的休息；予以口腔護(hù)理，2次/d；會(huì)陰護(hù)理，2次/d；溫水擦浴，2次/d；及時(shí)更換床單及衣褲，做好基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防產(chǎn)褥期感染。本組患者子宮收縮良好，惡露少，其中2例剖宮產(chǎn)術(shù)后乳汁淤積，給予肌肉注射乙烯雌酚2 mg，3 d后癥狀好轉(zhuǎn)。

2.3 心理護(hù)理 本組病例均為急診入院，5例患者出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)低氧，因胎兒窘迫予以引產(chǎn)，另外6例醫(yī)生建議手術(shù)治療，患者均非常擔(dān)心自身疾病、胎兒的健康及能否安全渡過手術(shù)關(guān)，心理上表現(xiàn)為緊張不安，生理上表現(xiàn)為自主神經(jīng)功能紊亂等焦慮性障礙[3]。我們有針對(duì)性地對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，詳細(xì)講解本病的治療、轉(zhuǎn)歸、心理與情緒調(diào)節(jié)及情緒與疾病轉(zhuǎn)歸的關(guān)系，消除患者焦慮心理，樹立信心。本組9例患者在住院期間均處于較好的心理狀態(tài)，能積極配合治療和護(hù)理。另外2例產(chǎn)婦在得知嬰兒死亡后情緒非常低落、沮喪，出現(xiàn)哭泣、失眠等產(chǎn)后抑郁癥的表現(xiàn)，經(jīng)心理治療師的心理干預(yù)和藥物治療以及護(hù)士耐心安慰后，兩位產(chǎn)婦的抑郁癥狀均有緩解，基本能配合治療和護(hù)理。

2.4 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.4.1 ARDS的護(hù)理：由于胰腺炎的患者胰酶被吸收入血，激活中性白細(xì)胞、氧自由基導(dǎo)致肺損傷而易發(fā)生ARDS。本組2例臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難和難以糾正的低氧血癥，呼吸頻率為30～40次/min，在吸氧的情況下血氧飽和度仍低于90%。故首先保持呼吸道通暢，其次需持續(xù)吸氧，保持適度血氧飽和度是治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。在護(hù)理過程中嚴(yán)密觀察患者的呼吸頻率和深度，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治?，根?jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果和患者的臨床表現(xiàn)及時(shí)調(diào)整吸氧方法和氧流量。本組1例患者痰液較多，予以吸痰，另1例痰液黏稠不易咳出，予以霧化吸入后并協(xié)助拍背咳痰，同時(shí)在病情許可下，采取半臥位，協(xié)助患者活動(dòng)雙上下肢、做深呼吸以增加肺活量，并改面罩給氧。如上述措施實(shí)施后癥狀仍未明顯改善，聯(lián)系產(chǎn)科、ICU、麻醉科會(huì)診后予以完善相關(guān)準(zhǔn)備，其中1例行引產(chǎn)，另1例行剖宮產(chǎn)以解除子宮對(duì)胰腺的壓迫，2例均同期行胰床松解術(shù)+腹腔沖洗引流，術(shù)后患者持續(xù)鼻塞吸氧下血氧飽和度逐漸恢復(fù)正常，呼吸困難得到改善。

2.4.2 ARF的護(hù)理：血液中細(xì)胞毒性物質(zhì)和休克容易致ARF。本組2例患者均表現(xiàn)為低血容量性休克，血液重度脂濁伴電解質(zhì)紊亂，經(jīng)補(bǔ)液、擴(kuò)容、血液透析治療后各項(xiàng)指標(biāo)基本正常。護(hù)理過程中尤其注意準(zhǔn)確記錄24 h出入量，嚴(yán)密觀察患者尿液的顏色、量比重等，連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血肌酐、血尿素氮、血電解質(zhì)等各項(xiàng)指標(biāo)，指導(dǎo)患者嚴(yán)格臥床休息，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。

2.4.3 感染的護(hù)理：由于手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后禁食使患者抵抗力下降，常會(huì)發(fā)生各種感染，常見有腹腔感染和切口感染。我們應(yīng)密切觀察傷口局部有無疼痛、腫脹，傷口敷料有無滲血及滲液，腹腔引流管內(nèi)有無膿性液體伴壞死組織引出，沖洗引流管出入量是否一致等，還需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫、血常規(guī)變化，嚴(yán)格無菌操作。本組1例妊娠合并SAP患者術(shù)后形成胰周、腹腔內(nèi)巨大膿腫，轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院治療。

2.4.4 腸瘺的護(hù)理：發(fā)生率極低，本組患者中有1例SAP患者因腹腔內(nèi)巨大膿腫形成，行2次沖洗引流且術(shù)后沖洗時(shí)間較久，同時(shí)合并有腹脹、創(chuàng)口感染等多項(xiàng)因素，致患者發(fā)生腸瘺，目前文獻(xiàn)較少報(bào)道。本例患者臨床表現(xiàn)：體溫升高、心率增快、呼吸窘迫、腹膜刺激征及腹腔引流液增多，前期引出少量淡黃色膿性液體。轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院后引流量增多，手術(shù)治療后被證實(shí)為腸瘺。故在以后的SAP護(hù)理工作中需密切關(guān)注患者生命體征、腹部癥狀體征及引流液顏色、性狀、量的改變，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，避免病情的嚴(yán)重化。

2.4.5 出血的護(hù)理：據(jù)文獻(xiàn)[4]可知APIP合并出血發(fā)生率很低。發(fā)生出血的主要原因?yàn)橐纫和鉂B，胰腺及胰周組織腐蝕、壞死，液體積聚等腐蝕感染周圍血管致出血發(fā)生，另一原因?yàn)閼?yīng)激性潰瘍伴出血。本組11例患者均未發(fā)生出血。故在以后的護(hù)理工作中應(yīng)預(yù)見性地觀察患者的一些前驅(qū)癥狀，如患者出現(xiàn)臉色蒼白、腹脹、血性引流液等情況應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生以排除腹腔內(nèi)出血可能；如有呃逆、胃部灼熱、胃腸減壓管內(nèi)見血性液、解柏油樣便等應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，考慮是否為應(yīng)激性潰瘍所致出血。

3 總結(jié)

對(duì)于晚期妊娠合并APIP的患者，我們應(yīng)根據(jù)妊娠期特點(diǎn)實(shí)施有效的護(hù)理措施，需做好母親和胎兒的監(jiān)護(hù)，動(dòng)態(tài)觀察病情變化，預(yù)防和治療并發(fā)癥，最大限度減輕創(chuàng)傷。

[1]陳輝,林海舵,童洪飛,等. 12例妊娠合并急性胰腺炎的診治分析[J].肝膽胰外科雜志,2010,22(4):314-315.

[2]廖家智,王家馬龍.美國(guó)急性胰腺炎臨床指南(診斷部分)[J ].臨床內(nèi)科雜志,2007,24(2):136-139.

[3]李麗,杜彩梅. 妊娠合并重癥胰腺炎病人并發(fā)多器官功能障礙的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報(bào), 2008,15(3):67-68.

[4]萬西俊, 張磊. 重癥胰腺炎常見并發(fā)癥分類與處理[J].中外醫(yī)療,2008,18:43.