高素云

慢性肺源性心臟病(肺心病)是危害人民健康的常見病,具有發(fā)病率高、病死率高等特點。肺心病患者常常存在高黏血癥,極易誘發(fā)或加重心力衰竭[1]。但慢性肺源性心臟病急性加重期合并心肌梗死臨床上并不多見,很容易造成漏診或誤診。故從肺心病人群中及時發(fā)現(xiàn)冠心病患者,特別是急性心肌梗死患者,具有重要的臨床意義。我院近6年來共收治9例該患者,現(xiàn)就該病產(chǎn)生的發(fā)病機制以及漏診誤診原因進行如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 9例患者均為慢性肺源性心臟病急性加重期的住院患者,經(jīng)過詳細詢問病史、體格檢查以及有關(guān)輔助檢查等均符合1997年全國第二次肺心病專業(yè)會議修訂的診斷標準,經(jīng)X線胸片、心電圖、超聲心動圖(UCG)、肺功能等檢查,排除高血壓性心臟病、風濕性心臟病和先天性心臟病[2]。心肌梗死經(jīng)心電圖的動態(tài)觀察、臨床癥狀以及心肌酶學的改變而確診。急性心肌梗死診斷標準參照文獻[3]。該9例患者均為男性,年齡64歲～82歲,平均73歲,急性加重期3 d～7 d。入院時 9例患者均有不同程度的咳嗽、咳痰、氣喘、發(fā)紺、出汗以及右心功能不全等,7例合并有發(fā)熱、呼吸困難加重、食欲減退等癥狀,4例合并有糖尿病,5例合并有高脂血癥,所有病例均無冠心病病史及心房纖顫病史。

1.2 臨床表現(xiàn) 所有患者均有不同程度的發(fā)熱、呼吸困難加重,且血白細胞總數(shù)偏高、紅細胞計數(shù)明顯偏高、胸部X線檢查存在肺部斑片狀陰影,其中3例有胸骨后壓榨性疼痛,6例以上腹部痛為著。

1.3 心電圖以及心肌酶學變化 9例患者均有不同程度的心肌酶學增高,6例為下壁心肌梗死,3例為廣泛前壁心肌梗死。

1.4 誤診情況 3例患者臨床癥狀比較明顯且經(jīng)心電圖和心肌酶學檢查及時得到確診,其他6例心肌梗死的臨床癥狀不典型,只在入院時或治療期間出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸困難加重,而無心前區(qū)疼痛或胸痛等癥狀,也無心電圖的特征性改變,均被誤診。其中誤診為心肌供血不足4例,早期復極綜合征2例。誤診時間為6 h～24 h。

1.5 治療及預后 所有病例均常規(guī)給予吸氧、抗感染、解痙、平喘、強心、利尿以及呼吸興奮劑等治療。確診后患者均給予抗缺血、抗凝、抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊及擴張冠狀動脈和心肌細胞代謝藥物(1,6-二磷酸果糖)治療,8例患者胸痛均于30 min至2 h內(nèi)緩解,1例患者遺留ST段持續(xù)不降。

2 討 論

2.1 發(fā)病機制 慢性肺源性心臟病急性加重期合并心肌梗死,目前臨床上并不多見,文獻報道也很少見。分析慢性肺源性心臟病急性加重期合并心肌梗死的發(fā)生與下列因素有關(guān):①所有患者在發(fā)生急性心肌梗死時均存在肺部感染(有發(fā)熱癥狀、血白細胞總數(shù)偏高、胸部X線檢查存在肺部斑片狀陰影),故心肌梗死可能與感染控制欠佳有關(guān)。Clayton等[4]研究發(fā)現(xiàn),在呼吸系統(tǒng)感染后1周～2周內(nèi),發(fā)生急性冠脈綜合征的風險增加2～3倍,尤其是感染后最初72 h內(nèi),這種風險更為突出。炎癥在動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展中起重要的作用,Maidjid等[5]研究顯示,急性感染可以迅速加重冠狀動脈的炎癥,可能會觸發(fā)斑塊不穩(wěn)定和破裂,從而引起急性心肌梗死。②慢性肺源性心臟病急性加重期患者有顯著的血液流變學異常[6]:由于感染、缺氧、二氧化碳潴留等致繼發(fā)性紅細胞增多,血細胞比容增大,急性期應用大量利尿劑導致血液濃縮;另外長期慢性感染導致血小板功能亢進等使血液黏度增高,血流淤滯,尤其是在急性加重期,上述改變更為顯著。血液呈血栓前狀態(tài),具有高黏度、高凝固、低纖溶性等特點[7],易于形成血栓。③嚴重心力衰竭是靜脈回流受限,心排血量降低,造成冠狀動脈系統(tǒng)供血不足而易形成血栓。④老年患者常常有多種疾病并存,如糖尿病、高脂血癥等導致動脈硬化,故年齡較大,具有動脈硬化基礎(chǔ)的患者更易發(fā)生梗死。本文9例患者均為老年患者即充分說明這一點。

2.2 誤診原因分析 本組誤診率高達70%。分析其原因:①對本病并發(fā)癥認識不足,致警惕和重視不夠。本文2例患者,在心肺功能衰竭治療好轉(zhuǎn)的情況下,出現(xiàn)了與病情不符的上腹部疼痛,伴有惡心,嘔吐,按胃病治療而忽視了心肌梗死,直至18 h和24 h后出現(xiàn)明顯的胸痛。幸好經(jīng)過及時有效的治療才避免例病情進一步惡化。②臨床表現(xiàn)不特異。肺心病急性加重期并心肌梗死在胸痛出現(xiàn)前有與自發(fā)性氣胸、胸膜炎相似的臨床表現(xiàn),未表現(xiàn)出典型的心前區(qū)持續(xù)性疼痛,而以胸悶、呼吸困難加重為主,可能與老年人對疼痛不敏感有關(guān)。易于漏診和誤診。③缺乏必要的檢查。心肌酶及心電圖動態(tài)監(jiān)測隊心肌梗死固然很重要,但是忽略了對肺心病急性加重期血液高凝和血栓前狀態(tài)進一步檢查和監(jiān)測,說明臨床經(jīng)驗不足。本組這方面教訓深刻。

對于老年慢性肺源性心臟病急性加重期的患者,應當積極篩查冠心病的危險因素,特別是當患者伴有肺部感染征象及呼吸衰竭,突然出現(xiàn)胸悶加重時應警惕急性心肌梗死的發(fā)生,以免漏診及誤診。

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