羅 莉，王海燕，喬 杰，劉 平，馬彩虹，白 泉

(北京大學(xué)第三醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，北京 100191)

供精人工授精(Artificial Insemination by Donor，AID)是將無(wú)關(guān)第三方精液注入女性生殖道內(nèi)完成自然受孕的技術(shù)。人類(lèi)精子庫(kù)的設(shè)立為廣泛實(shí)施AID技術(shù)提供了保障。我國(guó)人口眾多，據(jù)統(tǒng)計(jì)有近百萬(wàn)家庭需要借助供精人工授精達(dá)到生育目的。以北京大學(xué)第三醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心為例，自2004年11月至今，已有1200多對(duì)夫婦完成了超過(guò)2000個(gè)治療周期，出生健康新生兒逾200名;另外，還有幾百對(duì)夫婦等待治療。

大規(guī)模開(kāi)展供精人工授精的同時(shí)，我們需要防范后代近親婚配的幾率;世界各國(guó)對(duì)此舉措不一:有的國(guó)家限制供精者受孕后代數(shù)目以減少近親婚配的幾率，有的國(guó)家不限制供精者受孕后代數(shù)目，但是公開(kāi)供精者身份資料以避免血親通婚，等等。

我國(guó)衛(wèi)生部于2003年出臺(tái)的176號(hào)和177號(hào)文件規(guī)定:供精者與受精夫婦保持互盲，受精夫婦及子代永不能查詢(xún)供精者真實(shí)身份，有效避免關(guān)系復(fù)雜化，易于為各方接受;但這不能夠避免后代近親婚配。［1］因此，條例嚴(yán)格規(guī)定同一份精液最多使5名婦女受孕，防止近親結(jié)婚。此外，從精子供應(yīng)渠道上也做出嚴(yán)格規(guī)定:實(shí)施供精人工授精醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能從持有衛(wèi)生部批準(zhǔn)證書(shū)的人類(lèi)精子庫(kù)獲得精源，保證了精子流通的單一途徑。最后，在供精人工授精后代結(jié)婚之前，精子庫(kù)有義務(wù)在匿名情況下，為其提供有關(guān)醫(yī)學(xué)信息的婚姻咨詢(xún)服務(wù)，避免血親通婚。上述法規(guī)為健康、有序開(kāi)展此項(xiàng)工作提供政策保障。

如果同一個(gè)供精者精子讓5名婦女受孕，那么其后代近親婚配的概率是多少呢?黃東暉等闡述:如果5名妊娠婦女在同一個(gè)城市，第一代子女全部為男性或女性時(shí)無(wú)近親婚配可能;當(dāng)所生育子女為2男3女或者2女3男時(shí)，近親結(jié)婚的可能性最大，為6次。如果考慮供精者本人生育的子女，最大近親結(jié)婚的機(jī)會(huì)是9次。按照某市生育人口160萬(wàn)計(jì)算(占總?cè)丝诘?0%)，近親結(jié)婚的幾率為9/1，600，000。依此類(lèi)推，如果第一代子女均有兩個(gè)后代，共12個(gè)后代，當(dāng)這12個(gè)后代為6男6女時(shí)，近親婚配的可能性最大，為36次，第二代近親婚配的幾率約36/1，600，000;如果第三代子女也有兩個(gè)后代，共24個(gè)后代，當(dāng)12男12女時(shí)近親婚配可能性最大，為144次，第三代近親婚配的幾率約為 144/1，600，000(約 0.01%)。［2］由此看出，AID 子代近親婚配的概率非常小。

我國(guó)人口眾多，AID后代數(shù)量多，因此，需要建立一套科學(xué)的管理體系杜絕后代近親婚配。本文提出精子募集、精子流通和精子使用以及AID后代隨訪(fǎng)等環(huán)節(jié)存在的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，為今后建立科學(xué)的管理體系提供參考。

1 招募供精者需要考慮的問(wèn)題

目前，國(guó)內(nèi)各大精子庫(kù)的精子捐獻(xiàn)者以大學(xué)生為主。2005年10月～2006年4月廣東省計(jì)劃生育科學(xué)技術(shù)研究所(廣東省精子庫(kù))230名供精志愿者中，學(xué)生占80.9%;2005年3月至～12月浙江省576例供精志愿者仍以大學(xué)生為主。［3］他們的流動(dòng)性相對(duì)較大。對(duì)他們供精動(dòng)機(jī)的調(diào)查研究表明，54.6%供精者是出于經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動(dòng)，這不能不讓大家猜測(cè)他們是否會(huì)追求經(jīng)濟(jì)回報(bào)而多處供精?在目前沒(méi)有全國(guó)精子庫(kù)聯(lián)網(wǎng)管理系統(tǒng)統(tǒng)一管理的情況下，直接后果就是增加AID出生后代人口數(shù)量，導(dǎo)致后代近親婚配幾率升高。

目前，只能夠?qū)γ恳晃还┚哌M(jìn)行宣教，告知后代近親婚配的危害，希望通過(guò)供精者的自覺(jué)行動(dòng)杜絕多個(gè)精子庫(kù)供精。期望今后設(shè)立全國(guó)統(tǒng)一的精子庫(kù)信息管理中心，從精子采集環(huán)節(jié)杜絕同一供精者多處供精。2007年，湖南湘雅醫(yī)院人類(lèi)精子庫(kù)的朱文兵等提出將每位捐精者的指紋及DNA信息存檔備案，新的供精者加入時(shí)，將其指紋和DNA信息與存檔信息進(jìn)行比對(duì)，證實(shí)與存檔者不同才可捐精，杜絕同一人多處供精。［4］最后，我們擔(dān)憂(yōu)在受精夫婦拒絕向后代透露供精事實(shí)或者供精者對(duì)將來(lái)的配偶和孩子保守秘密的情況下，后代是否在不知情的條件下再次成為供精者，出現(xiàn)更加復(fù)雜的血親關(guān)系。如果今后個(gè)體和家系的基因身份證庫(kù)得以建立，包括精子匹配、后代婚前排查以及鑒定供精者基因的同源性等問(wèn)題都能夠迎刃而解。

2 精子分配環(huán)節(jié)存在的問(wèn)題

由于目前供需矛盾，全國(guó)多家醫(yī)院均出現(xiàn)排隊(duì)等待供精的現(xiàn)象。因此，幾乎全部等待精源的夫婦，幾乎100%的夫婦只要等到精源就毫不猶豫地使用。在目前供授雙方互盲的前提下，醫(yī)務(wù)人員作為橋梁和紐帶，僅能根據(jù)雙方血型匹配的原則為授精夫婦選擇供精者，但不能杜絕使用女方家系近親屬的精子。為此，我們現(xiàn)行的做法是:與受精夫婦術(shù)前談話(huà)時(shí)特別提醒他們仔細(xì)查閱精子庫(kù)提供的供精者體貌特征卡(其中包括供精者學(xué)歷、籍貫、興趣愛(ài)好、性格、體貌特征等)，希望憑借有效的信息排除女方近親屬。憑借主觀判斷并不是最佳解決方案，期待日后全國(guó)精子庫(kù)聯(lián)網(wǎng)管理系統(tǒng)的建立能夠?yàn)楣?、受雙方以及出生后代設(shè)立基因身份證進(jìn)行配對(duì)檢查，更加客觀、合理地分配精源，避免互盲狀態(tài)下出現(xiàn)近親婚配。同一供精者精液標(biāo)本應(yīng)該按照不同地域分配的原則使用，避免后代集中生活在同一城市而增加相遇幾率。建議限定供精標(biāo)本的儲(chǔ)存及使用年限，盡量安排同一供精者精液在1～2年內(nèi)使用完畢，使出生后代年齡差距小，這樣，既可有序安排婚前排查工作，又可防范隔代近親婚配。

3 精子使用環(huán)節(jié)需要注意的問(wèn)題

積極響應(yīng)國(guó)家計(jì)劃生育政策，嚴(yán)格控制每個(gè)供精人工授精家庭生育后代的數(shù)量，降低近親婚配幾率。實(shí)施治療過(guò)程需要醫(yī)務(wù)工作者嚴(yán)格掌握促排卵指征，減少多胎妊娠。月經(jīng)周期規(guī)律的婦女盡量選擇自然周期進(jìn)行受精。筆者認(rèn)為提高妊娠率應(yīng)該做到:①準(zhǔn)確評(píng)估女方輸卵管情況，選擇輸卵管碘油造影或者宮腹腔鏡聯(lián)合檢查;②準(zhǔn)確把握授精時(shí)機(jī)，同一周期雙次授精妊娠率較高。

按照衛(wèi)生部規(guī)定，贈(zèng)精I(xiàn)VF－ET治療每個(gè)周期可以移植2～3枚胚胎，平均妊娠率40～50%，多胎妊娠率也增加。在目前胚胎實(shí)驗(yàn)室技術(shù)日臻完善的前提下，選擇性單胚胎移植或者單囊胚移植成為可能，這樣就可以在保障患者成功率的前提下，減少多胎妊娠，減少AID出生后代數(shù)量。

贈(zèng)精I(xiàn)VF－ET患者已經(jīng)分娩健康子代，要求再次解凍移植生育二胎是一個(gè)棘手的問(wèn)題。生育二胎雖然符合國(guó)家計(jì)劃生育政策，但是出生后代數(shù)量的增加會(huì)導(dǎo)致親緣關(guān)系復(fù)雜化、近親婚配幾率上升。建議尚未建立全國(guó)精子庫(kù)聯(lián)網(wǎng)管理系統(tǒng)統(tǒng)一管理時(shí)，嚴(yán)格控制解凍胚胎再生育。

實(shí)施供精人工授精的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，需要充分利用現(xiàn)代信息技術(shù)加強(qiáng)精子庫(kù)管理，長(zhǎng)期、永久保存醫(yī)療文書(shū)，定期備份、存檔、安排專(zhuān)人專(zhuān)管計(jì)算機(jī)信息，以利于精子庫(kù)各項(xiàng)服務(wù)工作的延伸和提高。

4 接受供精人工授精夫婦及其子代的長(zhǎng)期隨訪(fǎng)問(wèn)題

按照衛(wèi)生部要求:供精人工授精術(shù)后隨訪(fǎng)率需達(dá)到100%。

實(shí)施供精人工授精的醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)真履行告知和宣教義務(wù)，使受者夫婦充分認(rèn)識(shí)后代婚前排查的重要性和必要性，主動(dòng)配合隨訪(fǎng)。625對(duì)接受AID技術(shù)夫婦的問(wèn)卷調(diào)查顯示:愿意接受隨訪(fǎng)的夫婦占84.5%(528/625)，開(kāi)始不情愿接受隨訪(fǎng)經(jīng)過(guò)宣教后表示愿意的占11%(69/625)，不同意隨訪(fǎng)而放棄治療的占4.5%(28/625)。［5］雖然進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪(fǎng)存在困難，但是必須在保護(hù)患者隱私的前提下做好這項(xiàng)工作。

我國(guó)《婚姻法》規(guī)定，直系以及三代以?xún)?nèi)旁系血親均屬于近親范疇，如何讓后三代主動(dòng)配合隨訪(fǎng)?該問(wèn)題的焦點(diǎn)是授精夫婦是否告知后代基因來(lái)源。實(shí)際工作中，大多數(shù)供精人工授精夫婦缺乏自信心，擔(dān)心影響治療后的家庭關(guān)系，因此不敢告訴后代基因來(lái)源，并且對(duì)周?chē)娜吮Ｊ孛孛?，這樣很難保證兒子、孫子乃至重孫子配合隨訪(fǎng)。［6］盡管，1984年瑞典率先通過(guò)立法規(guī)定AID后代有權(quán)知道基因來(lái)源，后代18歲時(shí)可以知道與他有血緣關(guān)系的父親姓名，其后很多國(guó)家(包括奧地利、英國(guó)、瑞士、澳大利亞、荷蘭和新西蘭)也通過(guò)司法程序廢除了匿名供精，確保后代知曉他們的基因和生物學(xué)起源。［6］但是，2000年瑞典的一項(xiàng)研究顯示只有11%的夫婦已經(jīng)告訴孩子供精受孕的事實(shí)，還有41%的夫婦表示將來(lái)愿意告訴孩子(參與研究時(shí)孩子還很幼小)。［7］目前，我們沒(méi)有對(duì)后代知情權(quán)問(wèn)題做出明確的司法解釋?zhuān)绾吻‘?dāng)處理這個(gè)問(wèn)題，有待進(jìn)一步探討。［8］

總之，我們希望在全社會(huì)加大宣傳力度，弘揚(yáng)積極作用，闡明AID治療利弊，使供受雙方主動(dòng)、積極地配合隨訪(fǎng)和后代婚前排查;加快建立全國(guó)精子庫(kù)聯(lián)網(wǎng)管理系統(tǒng)，使精子采集、分配和使用等管理工作能夠在雙盲原則下科學(xué)、有序地進(jìn)行。隨著社會(huì)文明的進(jìn)步，將來(lái)是否會(huì)取消匿名供精，實(shí)施的利弊等，都有待社會(huì)各界廣泛探討。

［1］衛(wèi)生部.衛(wèi)生部關(guān)于修訂人類(lèi)輔助生殖技術(shù)與人類(lèi)精子庫(kù)相關(guān)技術(shù)規(guī)范、基本標(biāo)準(zhǔn)和倫理原則的通知［Z］.2003.

［2］黃東暉.人工授精與近親結(jié)婚［J］.醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2005，18(12):7－10.

［3］王浩，趙錚，李艷.供精人工授精現(xiàn)狀調(diào)查及其社會(huì)問(wèn)題分析［J］.醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2007，20(6):13－15.

［4］朱文兵，范立青，涂玲，等.人類(lèi)精子庫(kù)倫理管理的困惑與對(duì)策［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué):人文社會(huì)醫(yī)學(xué)版，2007，28(9):26－28.

［5］周玉言，劉玉瑩，李鳳鴻，等.625對(duì)接授供精人工授精技術(shù)夫妻的問(wèn)卷調(diào)查［J］.中華男科學(xué)雜志，2007，13(6):554－556.

［6］K.Daniels，P.Thorh，R.Westerbrooke.Confidence in the use of donor insemination:an evaluation of the impact of participating in a group preparation programme［J］.Human Fertility，March 2007，10(1):13 －20.

［7］Lindblad，F(xiàn).，Gottlieb，C.，＆ Lalos，O.To tell or not to tell whatparents think about telling their children that they were born following donor insemination［J］.Journal of Psychosomatic Obstetrics ＆ Gynecology，2000，(21):193－203.

［8］Rosemarie Tong.Feminist approaches to bioethics［M］.Westview Press，1997:159.