梁立智，王曉燕，關(guān)麗征，宋曉霞，焦 峰

(首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院/首都衛(wèi)生管理與政策研究基地，北京 100069)

方式文化表現(xiàn)為行為的過程和結(jié)果:精神文化決定著方式文化。在醫(yī)療服務(wù)中，醫(yī)務(wù)人員的道德意識、倫理觀念和判斷是影響其服務(wù)態(tài)度和行為的重要倫理因素，直接關(guān)系到醫(yī)療服務(wù)方式的選擇和服務(wù)效果，以及患者的就醫(yī)感受和滿意度。

1 醫(yī)患之間不信任裂隙的根源與傷害

醫(yī)患信任關(guān)系主要指醫(yī)患雙方在診療過程中基于共同的診療目的(挽救患方的生命、恢復(fù)其健康)而表現(xiàn)出的誠信和認(rèn)同，［1］是臨床診療道德的核心，也是醫(yī)患關(guān)系和諧發(fā)展的基石。

首先，醫(yī)方如何看待醫(yī)患關(guān)系本質(zhì)，在某種程度上影響著他們?nèi)绾螌Υ颊?、如何提供醫(yī)療服務(wù);同時，患方如何看待醫(yī)患關(guān)系本質(zhì)，也在一定程度上影響著他們對醫(yī)務(wù)人員服務(wù)效果的評價。本次問卷調(diào)查顯示，僅有7.6%的醫(yī)方選擇“信托關(guān)系”，認(rèn)為患方信任且依托醫(yī)方;近半數(shù)醫(yī)方選擇“診療關(guān)系”，認(rèn)為醫(yī)患之間就是醫(yī)方診治疾病、患方看病的關(guān)系，雙方目的一致，即抗擊疾病，持有這種認(rèn)識論的醫(yī)務(wù)人員尚能基于醫(yī)學(xué)目的為患者服務(wù);還有17.4%的醫(yī)方選擇“消費關(guān)系”;16.2%選擇“利益對立關(guān)系”，認(rèn)為醫(yī)患之間是醫(yī)方獲取經(jīng)濟利益、患方支付醫(yī)療服務(wù)費用的關(guān)系，雙方各取所需、各謀其利。持有這種認(rèn)識論的醫(yī)務(wù)人員有可能基于謀取個人經(jīng)濟利益的動機為患者提供診療服務(wù)，一旦醫(yī)療服務(wù)中摻雜經(jīng)濟動機，患者就有可能受到經(jīng)濟傷害，而這一點是在人們抱怨“看病貴”的社會輿論下患者格外關(guān)注的問題。如果說“診療關(guān)系”是一種中立的醫(yī)患關(guān)系，那么“消費關(guān)系”和“利益對立關(guān)系”顯然是一種消極的、不利于醫(yī)患信任的關(guān)系，而近1/3的醫(yī)方和近1/4的患方選擇這種醫(yī)患關(guān)系，這表明醫(yī)患之間已有不信任的認(rèn)知。醫(yī)患關(guān)系本質(zhì)上的不信任認(rèn)知也會導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)時的不信任問題。問卷調(diào)查顯示，76.7%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為“向患方解釋疾病信息時，患方不信任醫(yī)務(wù)人員”;有16.1%的患方認(rèn)為他們不信任醫(yī)務(wù)人員對其疾病信息的解釋。這說明醫(yī)患之間存在一定程度的不信任。

實際上，造成醫(yī)患不信任的原因是多方面的。單從醫(yī)患之間的人際交往的人格信任上看，城市醫(yī)院里醫(yī)患之間的不信任應(yīng)是一種社會地緣變遷的必然結(jié)果。因為城市醫(yī)院的醫(yī)患關(guān)系不同于經(jīng)驗醫(yī)學(xué)時期或鄉(xiāng)土社會的相互依賴、穩(wěn)定、信任醫(yī)患關(guān)系，［2］前者是一種處于陌生人關(guān)系下的醫(yī)患關(guān)系;后者則是一種處于熟人關(guān)系中的醫(yī)患關(guān)系。所以，當(dāng)患者去某醫(yī)院就醫(yī)時，是患者同一個機構(gòu)(醫(yī)院)的關(guān)系，他們在醫(yī)院里會受到多位醫(yī)務(wù)人員的檢查。因此，醫(yī)務(wù)人員和患者之間因根本的陌生關(guān)系而無法形成人品或人格的信任關(guān)系。除此之外，還有其他宏觀或中觀因素，如政府投入的減少，市場經(jīng)濟驅(qū)使醫(yī)療服務(wù)市場化，誘使醫(yī)院產(chǎn)生逐利傾向;醫(yī)療保障制度的不完善，使人們在抱怨“看病貴”的同時，也將醫(yī)院視為商業(yè)性的醫(yī)療機構(gòu);醫(yī)療體系和制度的不健全對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效果產(chǎn)生消極影響，使人們在抱怨“看病難”的同時也對醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)能力不滿;個別媒體的失實報道與傳播，［3］特別是對醫(yī)患糾紛的放大效應(yīng)，在損毀醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員形象的同時也使人們更是難以相信醫(yī)療機構(gòu)。由此可見，醫(yī)患之間不信任裂隙的產(chǎn)生已是難以避免。

具體在常規(guī)的醫(yī)療服務(wù)中，特別是當(dāng)醫(yī)務(wù)人員向患者解釋醫(yī)療信息時，如果認(rèn)為患方不信任他們的解釋，他們在解釋疾病信息時可供選擇的結(jié)局似乎就只有兩種進(jìn)路:一是從患者的立場出發(fā)，竭盡全力解釋，扭轉(zhuǎn)患者不信任的觀念。這需要醫(yī)務(wù)人員付出更多的時間和精力，但最終可能贏得患者對醫(yī)療服務(wù)甚至醫(yī)務(wù)人員人品的信任;二是從醫(yī)務(wù)人員的立場出發(fā)，盡自己的本分、按照職責(zé)要求，中規(guī)中矩地解釋，即使患者不信任，也問心無愧。兩種進(jìn)路中醫(yī)務(wù)人員都已盡到了解釋說明的義務(wù)，合法合理，可能都不會引發(fā)醫(yī)患糾紛，至于“患者是否信任”則是醫(yī)務(wù)人員無法控制的事情。上述推論在一定程度上可能是合情合理的，似乎可以進(jìn)一步推出醫(yī)務(wù)人員并不在意患者是否信任他們。但是在訪談中，大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員則表示他們在工作中自我價值實現(xiàn)的來源是“患者的信任”，且排在第一位(見表1)。這說明醫(yī)務(wù)人員是渴望和追求患者信任的，是以患者的感受和評價作為他們自我價值衡量的標(biāo)準(zhǔn)。所以，可以推論得出，大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員會努力贏得患者的信任，只是少數(shù)醫(yī)務(wù)人員無法與患者建立信任關(guān)系，但是這種少數(shù)不信任的裂隙卻可能在社會輿論中被放大為群體不信任效應(yīng)。

表1 工作中自我價值實現(xiàn)的來源情況

理想上的信任與現(xiàn)實中的不信任差距總是存在的，如果我們放任個別醫(yī)患不信任的裂隙延伸，就會導(dǎo)致醫(yī)療群體與社會群體之間的不信任。醫(yī)患雙方不信任、相互防范，在理論上會導(dǎo)致兩種情況:一是不信任使醫(yī)患關(guān)系附帶律法主義/條文主義的性質(zhì)，即醫(yī)生將自己限于協(xié)議的文字，不期望成為病人福利的維護(hù)者、咨詢者和保護(hù)者;二是不信任導(dǎo)致倫理學(xué)最低綱領(lǐng)主義，如在需要做手術(shù)時，因為可能有風(fēng)險，怕患者告狀惹麻煩，就不做了。［4］在臨床實踐中已經(jīng)出現(xiàn)醫(yī)患不信任的惡果:醫(yī)務(wù)人員無法真心實意地為患者服務(wù)，而是采取自保性醫(yī)療，處處小心、遷就患者，盲目依靠檢查、不敢涉險創(chuàng)新，不求有功，但求無過，以減少醫(yī)療糾紛;同時，患者也不能舒心地接受醫(yī)務(wù)人員的診療方案，處處監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員，擔(dān)心醫(yī)生大處方、過度檢查，更有甚者就診時隨時記錄，攜帶錄音筆、小型攝像機，以保留證據(jù)、防范可能發(fā)生的醫(yī)療差錯或過失?？梢姡t(yī)患因相互防范而偏離了診療的根本目的，加劇了醫(yī)患關(guān)系的緊張。

2 醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)精神面臨沖擊

醫(yī)學(xué)專業(yè)精神是對醫(yī)務(wù)人員診療服務(wù)的一種專業(yè)要求，要求醫(yī)務(wù)人員具備醫(yī)學(xué)科學(xué)精神和人文精神。［5］如世界醫(yī)學(xué)會《赫爾辛基宣言》中提出的“增進(jìn)和保護(hù)人民健康是醫(yī)生的責(zé)任。醫(yī)生應(yīng)奉獻(xiàn)其知識和良知以實現(xiàn)這一使命?！庇秩缰袊糯t(yī)訓(xùn)與醫(yī)德，“凡大醫(yī)治病，必當(dāng)安神定志，無欲無求”;“勿重利，當(dāng)存仁義”;“欲救人而學(xué)醫(yī)則可，欲謀利則不可”等等。這些都體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)專業(yè)精神的利他主義承諾、仁愛、同情、誠信、把病人的利益置于首位的道德要求。然而，在臨床實踐中，醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)精神面臨著各種沖擊。

在訪談中，所有被訪醫(yī)務(wù)人員均表示工作量大、強度大、責(zé)任重;對此，多數(shù)住院的患方也表示認(rèn)同，他們的描述是:醫(yī)務(wù)人員很忙，有時感覺他們都沒有時間午休、吃午飯。在問卷調(diào)查中，62.5%的臨床醫(yī)生和64.5%的護(hù)士表示在工作中感覺身心俱疲。這也表明一線醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為自己的工作很辛苦，同時也對他們的專業(yè)精神提出挑戰(zhàn)，即他們能否在承受辛苦的同時保持良好情緒和精神為患者提供最佳的服務(wù)。

在訪談時，部分醫(yī)務(wù)人員也提出自己的付出與回報不成比例，付出遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于回報。問卷調(diào)查顯示，醫(yī)務(wù)人員對單位福利待遇滿意度偏低，41.7%評價“一般”，37.4%“不太滿意”或“很不滿意”，這表明部分醫(yī)務(wù)人員對自己的物質(zhì)回報不滿意。另外，在精神層面，大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員的工作成就感并不高，問卷調(diào)查顯示65.4%認(rèn)為成就感“一般”，僅20.9%傾向于“較高”或“很高”;其中，承擔(dān)繁瑣、辛苦護(hù)理工作的護(hù)士的工作成就感明顯低于臨床醫(yī)生，72.0%的護(hù)士認(rèn)為“一般”，僅7.5%認(rèn)為“較大”(66.3%的臨床醫(yī)生認(rèn)為“一般”，22.3%認(rèn)為“較大”)。同時調(diào)研發(fā)現(xiàn)，部分醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為不能從患者那里得到應(yīng)有的信任與理解。當(dāng)醫(yī)務(wù)人員感到身心的付出與物質(zhì)和精神回報不相稱時，他們已然在對自己的工作進(jìn)行利弊權(quán)衡，希望獲得至少相當(dāng)?shù)幕貓螅@與醫(yī)學(xué)專業(yè)精神所要求的克己利人的利他精神有一定沖突。如果醫(yī)務(wù)人員帶著這種付出與回報不公平的心理為患者提供醫(yī)療服務(wù)，很有可能影響他們?yōu)榛颊叻?wù)的關(guān)懷心和責(zé)任心等道德情感。

醫(yī)患關(guān)系緊張、工作的負(fù)荷、終身考核的學(xué)習(xí)壓力、醫(yī)院的科研要求等等使醫(yī)務(wù)人員備感工作的壓力。［6］與此同時，身處社會中的醫(yī)務(wù)人員也可能將自己的工作回報與其他職業(yè)相比較，在追求物質(zhì)化、一切向“錢”看的價值觀的沖擊下，部分醫(yī)務(wù)人員難免將工作的目標(biāo)退化為謀生的手段，這些都在一定程度上削弱了醫(yī)務(wù)人員的工作熱忱，侵蝕著他們的專業(yè)精神。

3 醫(yī)療高風(fēng)險中的患方因素加劇自保性醫(yī)療行為

為什么在問卷調(diào)查中“醫(yī)療風(fēng)險高”排在醫(yī)務(wù)人員工作壓力來源的第一位(見表2)?這似乎表明醫(yī)務(wù)人員無法完全依靠自保性醫(yī)療行為避免醫(yī)療高風(fēng)險。

首先，就醫(yī)學(xué)科學(xué)本身而言，由于人體奧秘的無限性和個體差異性，醫(yī)學(xué)知識和技術(shù)的有限性，所以醫(yī)療高風(fēng)險是客觀必然的;其次，從醫(yī)方因素看，由于醫(yī)療管理制度的不健全、醫(yī)療器械和設(shè)備故障以及醫(yī)務(wù)人員過失等主觀因素也會產(chǎn)生醫(yī)療高風(fēng)險。［7］這些醫(yī)療高風(fēng)險是醫(yī)務(wù)人員群體所必須面對的，如果他們在認(rèn)知上不能理解或接受，就很有可能產(chǎn)生壓力。

實際上，常常令醫(yī)務(wù)人員感到壓力的醫(yī)療高風(fēng)險主要源于患方因素與醫(yī)學(xué)科學(xué)和醫(yī)方因素的疊加，它們是不可控制或預(yù)測的。對于一切生命體包括人在內(nèi)而言，死亡是不可避免的，但是人們總是希望盡可能地延長生命。如訪談中絕大多數(shù)患者表示就醫(yī)的目的是診斷正確、治好病;患者對醫(yī)生素質(zhì)的第一位期望是醫(yī)術(shù)高超(見表3)。雖然醫(yī)務(wù)人員能夠理解患者對治療效果高期望的主觀訴求，這與其診療目標(biāo)也一致，但是面對治療的有效性滯后于診斷的正確性的科學(xué)事實、治療效果與患者的期望值不符時，他們還是會有壓力。加之，患者不完全信任醫(yī)務(wù)人員，對療效不佳的不理解甚至不接受，他們可能主觀地將治療無效的責(zé)任完全歸咎于醫(yī)務(wù)人員醫(yī)技的無能。正如在問卷調(diào)查中，對于“醫(yī)院沒有治愈病人，病人在醫(yī)院期間的狀況變嚴(yán)重，但醫(yī)院在整個醫(yī)療過程中沒有過錯”的現(xiàn)象，50.3%的患者認(rèn)為“醫(yī)院應(yīng)該承擔(dān)責(zé)任”。由于醫(yī)院多采取首診負(fù)責(zé)制，所以患者對醫(yī)院的歸責(zé)等同于對主管醫(yī)務(wù)人員的歸責(zé)。極少數(shù)患者家屬還可能人為地制造醫(yī)療糾紛甚至醫(yī)鬧事件。這些觸目驚心的案例也令醫(yī)務(wù)人員倍感壓力。

醫(yī)務(wù)人員在提供診療服務(wù)如做醫(yī)學(xué)決策和解釋診療信息時，首先考慮的是自己的人身安全以及不被患方告上法庭。因此，有學(xué)者提出在面臨醫(yī)療風(fēng)險時，醫(yī)務(wù)人員出于自我保護(hù)的動機和目的，以自感合理合法、加大保險系數(shù)的手段來選擇、實施往往會帶來多重后果的醫(yī)學(xué)決策及行動，這種行為被稱為自保性醫(yī)療。［8］這表明，當(dāng)不同的診療方案產(chǎn)生不同的利弊時，雖然醫(yī)務(wù)人員應(yīng)本著有利于患者健康利益的原則價值中立、不偏不倚地向患者解釋診療信息，但是由于醫(yī)務(wù)人員不信任患者，擔(dān)心因療效與患方期望不符而給自己帶來的傷害，所以他們在解釋診療信息時會盡量降低個人風(fēng)險，采取自我保護(hù)的策略。例如對于有必要但要承擔(dān)很大風(fēng)險的診治，能不做就不做，這可能使那些有一線希望治愈的患者錯失良機;絕不輕易運用醫(yī)療干涉權(quán)，即使是在必要的、合理的情況下，也可能單純服從患者的自主權(quán)而違背醫(yī)學(xué)科學(xué)原則;有關(guān)診治的大事小情，即使無須患方書面知情同意的情況下，也要求患方簽字，這可能加重患方對疾病的擔(dān)憂與焦慮;除非必要解釋說明，否則就不主動與患方溝通，以防言多必失，這會使患方產(chǎn)生醫(yī)務(wù)人員沒有關(guān)懷心和責(zé)任心的錯覺。

表2 工作壓力的主要來源(多選題)

表3 希望就醫(yī)時遇到的醫(yī)生所具備的特質(zhì)

4 患者自主性增強對醫(yī)療服務(wù)的要求

自主性是一個人按照他/她自己的價值和計劃決定他/她的行動方針的一種理性能力。［9］患者的自主性即是患者按照自己的價值判斷自由地自我管理的一種理性的本質(zhì)和能力，臨床中表現(xiàn)為患者主動參與診療方案的協(xié)商與選擇、患者主動提出診療需求。

信息時代的來臨使得醫(yī)學(xué)知識已在公眾中逐漸地普及，公眾可以很容易通過互聯(lián)網(wǎng)、新聞媒體與社會輿論獲得有關(guān)醫(yī)學(xué)方面的知識，這為患者更主動地參與到自身的診療活動中提供了一定的資本。如問卷調(diào)查顯示，75.8%的患方都能夠仔細(xì)閱讀知情同意書或檢查單的內(nèi)容(“很仔細(xì)”占44.2%、“比較仔細(xì)”占 31.6%)，且患方對于知情同意書或檢查通知單的重視程度與他們學(xué)歷水平差異的關(guān)系不大;另外，近2/3的患方表示“除了醫(yī)生主動告訴的醫(yī)療信息，會很主動或比較主動地詢問醫(yī)生其他的醫(yī)療信息”。患方詢問醫(yī)療信息的主動性增強應(yīng)是一種積極的表現(xiàn)，但同時也對醫(yī)務(wù)人員解釋醫(yī)療信息的耐心與能力提出挑戰(zhàn)。

然而，從知情同意的角度看，患者的自主性增強僅表現(xiàn)在上述獲取醫(yī)療信息的“知情”方面，在診療方案選擇的“同意”方面，患者的自主性則明顯削弱。如問卷調(diào)查所示，患方中82.7%的人會選擇在診療方案的選擇上應(yīng)“醫(yī)患商量，但最終由醫(yī)生決定”。這主要是由于患方的醫(yī)學(xué)知識有限，在面臨重要的醫(yī)療抉擇時，他們必須依賴醫(yī)務(wù)人員，而不敢或不能自主選擇。相似的問題，當(dāng)患者選擇的診療方案違背醫(yī)學(xué)原則時，醫(yī)方中66.7%的人選擇“盡量勸說患者但最終堅持科學(xué)原則”;27.8%的人選擇“盡量勸說患者，但最終依然聽任患者的決定”。這也表現(xiàn)出醫(yī)務(wù)人員在尊重患者自主性與堅持醫(yī)學(xué)科學(xué)原則方面的一種道德抉擇，多數(shù)醫(yī)務(wù)人員選擇堅持醫(yī)學(xué)科學(xué)原則，這與絕大多數(shù)患者愿意聽從醫(yī)生決定的道德抉擇一致，但也有部分醫(yī)務(wù)人員出于自我保護(hù)和避免醫(yī)患矛盾的目的而選擇聽任患者的自主性。

在醫(yī)療實踐中，醫(yī)務(wù)人員具有獨立的診治權(quán)，但是他們在行使該權(quán)力的時候必須符合兩個條件:一是符合醫(yī)學(xué)科學(xué)，二是符合醫(yī)學(xué)道德法規(guī)。［10］也就是說，除急診搶救等特殊情況外，上述兩條是醫(yī)務(wù)人員在一般診療過程中享有獨立診治權(quán)的前提及所遵循的科學(xué)與道德尺度。與此同時，雖然患者對自己的疾病享有自主決定權(quán)，但是面對那些健康利益難以確定、風(fēng)險難以預(yù)測的診療方案時，由于患者醫(yī)學(xué)知識能力的局限，無法實現(xiàn)完全的“自主”，甚至根本不敢自己“做主”。這說明患者自主權(quán)的實現(xiàn)不是絕對的，而是相對的、有條件的。醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中，由于醫(yī)務(wù)人員獨立診治權(quán)與患者自主決定權(quán)重疊在疾病上，對于疾病的處置包含了如何理解患者所追求的健康目標(biāo)、良好生活和良好行為的不同觀點，因此，醫(yī)療抉擇標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)是一個具有醫(yī)學(xué)知識專業(yè)性的道德標(biāo)準(zhǔn)，即以技術(shù)為橋梁、以價值評判為依托。如果醫(yī)務(wù)人員與患者不正視這個醫(yī)療抉擇的標(biāo)準(zhǔn)，而是一味地強調(diào)各自的權(quán)利，那么醫(yī)患之間產(chǎn)生診療抉擇矛盾或沖突也是難免的。由于“醫(yī)者與患者之間常常是道德異鄉(xiāng)人，他們持有不同的道德前提或基礎(chǔ)?！保?1］所以，患者的價值判斷與醫(yī)務(wù)人員的不同或不一致應(yīng)是一種必然。但是，現(xiàn)在卻出現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員為了自保而向患者的自主性妥協(xié)以求相安無事的現(xiàn)象。

此外，在價值觀念多元化的社會發(fā)展趨勢下，患者自主性增強還表現(xiàn)在他們自主提出的需求也呈現(xiàn)多樣化，這也在一定程度上挑戰(zhàn)著醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)能力和道德素養(yǎng)。然而，問卷調(diào)查表明“患方要求過高”是醫(yī)務(wù)人員主要壓力來源的第二位因素(見表2)。在定向訪談中，醫(yī)方對于“患者要求”的解釋依次為獲得醫(yī)治方案信息、病情解釋說明和預(yù)后說明、藥品信息和醫(yī)藥費用等，其他要求有言語安撫或精神鼓勵、主管醫(yī)生信息和健康教育信息、患者權(quán)利和義務(wù)的說明、對就醫(yī)環(huán)境的要求、了解就醫(yī)廣告的信息等。所列舉的患者要求包括獲得有關(guān)診斷、治療、康復(fù)和保健的一切醫(yī)療信息，獲得醫(yī)方的心理－精神支持，以及了解患者權(quán)利等。這些要求的提出是現(xiàn)代社會越來越重視患者話語權(quán)與需求的體現(xiàn)，是現(xiàn)代生物－心理－社會醫(yī)學(xué)模式發(fā)展的必然結(jié)果，是現(xiàn)代醫(yī)院以患者為本的醫(yī)療服務(wù)理念的表現(xiàn)。但同時，患者需求的多樣化也會增加醫(yī)務(wù)人員的工作負(fù)擔(dān)，對醫(yī)務(wù)人員的交流溝通能力、應(yīng)對多變問題的能力以及滿足患者多元需求的能力提出新的要求。這些，都應(yīng)引起相關(guān)部門的重視。

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