楊鵬偉 于運福 陳小貞 王忠民 孫玉梅 李 文 閆繼鋒

(河南省胸科醫(yī)院心血管內(nèi)科，河南 鄭州 450008)

并發(fā)室間隔穿孔是急性心肌梗死(AMI)最嚴(yán)重的機械性并發(fā)癥之一，病情兇險，死亡率高，一旦發(fā)生，往往迅速發(fā)生心力衰竭、心源性休克而導(dǎo)致死亡。內(nèi)科保守治療效果極差，緊急外科手術(shù)有時成為挽救患者生命的重要手段，但風(fēng)險大，死亡率高。臨床中對于AMI并發(fā)室間隔穿孔患者應(yīng)盡早做出診斷，采取積極有效的治療措施顯得至關(guān)重要。本文回顧性分析13例AMI合并室間隔穿孔患者的臨床資料，以提高對該病的認(rèn)識及診治水平。

1 資料與方法

我院2000年1月至2010年6月收治的AMI并發(fā)室間隔穿孔患者13例。男4例，女9例，年齡60～78〔平均(59.4±14.8)〕歲。均符合世界衛(wèi)生組織(WHO)AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn):①典型胸痛持續(xù)30 min以上;②相鄰兩個導(dǎo)聯(lián) ST段抬高 ＞1 mm;③心肌酶升高大于正常值2倍。室間隔穿孔的診斷標(biāo)準(zhǔn):①體格檢查:胸骨左緣4～5肋間可聞及新出現(xiàn)的、響亮的全收縮期雜音，多伴有震顫;②超聲心動圖檢查:室間隔回聲連續(xù)性中斷，由左向右分流，除外腱索斷裂;③左室造影檢查:確定室間隔缺損的部位、大小，對比劑從左心室向右心室分流。以上3項診斷標(biāo)準(zhǔn)中，前2項無創(chuàng)診斷檢查往往已能確立診斷。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點分析 梗死部位:前壁或廣泛前壁10例，下后壁3例，合并室壁瘤形成3例。心功能Killip分級Ⅳ級7例，Ⅲ級4例，Ⅱ級2例。合并疾病:高血壓12例，2型糖尿病9例。13例患者確診后均進(jìn)行內(nèi)科保守治療，均使用了小劑量硝普鈉、大劑量多巴胺、利尿劑及硝酸酯類等治療。其中6例(46.2%)接受靜脈溶栓治療，8例(61.5%)應(yīng)用了主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)支持，6例(46.2%)患者于穿孔后接受外科手術(shù)治療，存活4例。手術(shù)方式:4例為室間隔修補+冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG);2例為室間隔修補+CABG+室壁瘤切除術(shù)。3例(23.1%)于穿孔后10～14 d行介入封堵室間隔穿孔，后擇期再行冠脈支架術(shù)，其中室間隔穿孔靠近心尖部2例，肌部1例。

2.2 室間隔穿孔的特點 AMI后24 h內(nèi)發(fā)生穿孔者3例(23.1%)，1～7 d內(nèi)發(fā)生穿孔者10例(76.9%)。心前區(qū)疼痛加重8例，出現(xiàn)急性呼吸困難5例。13例均經(jīng)超聲心動圖證實，穿孔部位在室間隔近心尖部11例，2例在肌部，穿孔直徑為0.4～2.6 cm。左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)35.8% ～19.6%(平均31.6% ±6.4%)。

2.3 冠狀動脈造影結(jié)果 8例患者完成冠狀動脈造影及左心室造影檢查，結(jié)果顯示梗死相關(guān)血管:前降支7例，右冠狀動1例;梗死相關(guān)血管均為完全閉塞，均無側(cè)支循環(huán)形成，室壁瘤形成3例。3支血管病變6例，2支血管病變2例。

2.4 死亡病例分析 13例患者中2例單純進(jìn)行內(nèi)科保守治療，均死亡，死亡原因:心源性休克1例，多臟器衰竭1例。本組中有2例患者在等待外科手術(shù)過程中因心力衰竭加重而死亡;外科圍術(shù)期死亡2例，手術(shù)死亡率33.3%，其中1例術(shù)后死于嚴(yán)重低心排血量綜合征;1例死于多臟器衰竭。3例行介入封堵加冠脈支架術(shù)患者均痊愈出院。

3 討論

AMI并發(fā)室間隔穿孔是一種少見但是非常嚴(yán)重的并發(fā)癥，自然病程兇險。有報道AMI后及時進(jìn)行心肌再灌注治療可使室間隔穿孔的發(fā)生率降低為0.2% ～0.34%〔1〕。說明有效的血運重建可以降低AMI的機械性并發(fā)癥。AMI并發(fā)室間隔穿孔的危險因素包括:高血壓、高齡、女性、不吸煙、既往無心絞痛或心肌梗死、梗死相關(guān)血管的完全閉塞、缺乏側(cè)支循環(huán)、前壁心肌梗死等〔2〕。本組中合并高血壓的老年女性患者前壁心梗較多與此相符。室間隔穿孔的冠狀動脈造影結(jié)果，有報道室間隔穿孔多為單支血管病變，梗死相關(guān)血管多為前降支，也有報道單支血管病變和多支血管病變各占50%左右。本組中8例接受冠狀動脈造影檢查，梗死關(guān)血管均為完全閉塞病變，未建立良好的側(cè)支循環(huán)，其中3例合并室壁瘤。說明此類患者心肌梗死面積較大，梗死部位缺乏有效的側(cè)支循環(huán)，這是心肌梗死出現(xiàn)室間隔穿孔的一個非常重要因素。

AMI后室間隔穿孔一旦發(fā)生，內(nèi)科保守治療、介人或外科手術(shù)治療應(yīng)取決于穿孔的大小、血流動力學(xué)的程度。內(nèi)科保守治療主要有:①維持循環(huán)功能穩(wěn)定，包括:IABP、應(yīng)用強心、利尿、擴張外周血管等藥物;②維持呼吸功能穩(wěn)定，包括:面罩吸氧、機械通氣治療，提高氧分壓及血氧飽和度。IABP可提高患者的生存率，目前已作為外科手術(shù)修補前的一種過渡性支持治療。但內(nèi)科保守治療只是一種姑息性治療，多數(shù)患者因為AMI后心功能受損，治療過程中常常因為病情突然惡化而死亡。本研究中單純藥物治療的3例患者均死亡，死亡率高達(dá)100%，另2例雖然應(yīng)用了IABP，仍在等待外科手術(shù)中死亡。

介入封堵治療室間隔穿孔既往主要應(yīng)用在外科修補術(shù)后殘余分流或慢性的室間隔穿孔，但近幾年國內(nèi)外學(xué)者在急性期為患者實施了封堵，均取得了較好的臨床效果，目前已成為早期治療AMI合并室間隔穿孔的另一種治療方法。Thiele等〔3〕為29例室間隔穿孔的患者在急性期實施了即刻封堵術(shù)，從穿孔至封堵平均時間是1 d，30 d生存率為35%，平均隨訪730 d，生存率為31%。荊全民〔4〕等為3例AMI合并室間隔穿孔患者進(jìn)行室間隔封堵術(shù)，并擇期完成冠脈支架術(shù)，取得了較好效果。本組中2例室間隔穿孔靠近心尖部，1例肌部穿孔均行介入封堵室間隔穿孔，并擇期行冠脈支架術(shù)，取得了較好的臨床效果，分析原因可能與室間隔穿孔直徑較小血流動力學(xué)影響較小有關(guān)。

既往一直認(rèn)為，室間隔穿孔修補手術(shù)應(yīng)當(dāng)推遲到AMI發(fā)生后4～6 w較為安全。然而隨著對本病認(rèn)識的深化，發(fā)現(xiàn)穿孔后1 w內(nèi)病死率高達(dá)70%，能夠等到1個月后手術(shù)的患者僅15%，多數(shù)患者依靠內(nèi)科保守治很難維持到這一階段。目前主張早期手術(shù)治療，美國心臟學(xué)會/美國心臟病學(xué)學(xué)會(ACC/AHA)〔5〕對于AMI治療的建議是除非患者不愿接受手術(shù)治療或有手術(shù)禁忌，否則應(yīng)對室間隔穿孔的患者進(jìn)行急診手術(shù)，手術(shù)方式為室間隔穿孔修補術(shù)同時行CABG術(shù)。

臨床中應(yīng)當(dāng)對AMI并發(fā)室間隔穿孔患者盡早作出診斷，并具體分析患者的情況:如果保守治療不能改善者，應(yīng)盡早行介入或手術(shù)治療;當(dāng)AMI并發(fā)較大的室間隔穿孔時，導(dǎo)致血流動力學(xué)進(jìn)行性不可逆惡化，急診手術(shù)是惟一有效的治療方法〔6〕。

1 Birnbaum Y，F(xiàn)ishbein MC，Blanche C，et al.Ventricular septal rupture after acute myocardial infarction〔J〕.N Engl J Med，2002;347(18):1426-32.

2 Yip HK，F(xiàn)ang CY，Tsai KT，et al.The potential impact of primary percutaneous coronary intervention on ventricular septal rupture complicating acute myocardial infarction〔J〕.Chest，2004;125(5):1622-8.

3 Thiele H，Kaulfersch C，Daehnert I，et al.Immediate primary transcatheter closure of postinfarction ventricular septal defects〔J〕.Eur Heart J，2009;30(1):81-8.

4 荊全民，韓雅玲，藏紅云，等.介入性方法治療冠心病急性心肌梗死合并室間隔穿孔(附3例報告)〔J〕.中國實用內(nèi)科雜志，2003;23(11):670-2.

5 Antman EM，Anbe DT，Armstrong PW，et al.ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction-executive summary:a report of the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines〔J〕.J Am Coll Cardiol，2004;44(3):671-719.

6 Siondalski P，Jarmoszewicz K，Rogowski J，et al.Emergency surgical closure of postinfarction ventricular septal defect on the beating heart〔J〕.Interact Cardiovasc Thorac Surg，2007;6(2):160-2.