魏 聰，賈振華，袁國強，吳相春，高懷林

(1.河北以嶺醫(yī)藥研究院，河北 石家莊 050035;2.國家中醫(yī)藥管理局心腦血管絡病重點研究室，河北 石家莊 050035)

1 營衛(wèi)學說歷代研究概述

1.1 《內經》奠定營衛(wèi)學說基礎

營衛(wèi)之名源自《內經》，營衛(wèi)作為維持人體生命活動的精微物質，是臟腑功能活動的基礎。正如《靈樞·營衛(wèi)生會》曰:“營衛(wèi)者，精氣也”，“夫精者，生之本也”(《素問·金匱真言論》)。

1.1.1 營衛(wèi)的生成 《靈樞·營衛(wèi)生會》云:“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑皆以受氣，其清者為營，濁者為衛(wèi)”，說明水谷入胃，經過中焦脾胃的腐熟消化作用，化生為水谷精微之氣，進而別出營衛(wèi)兩行，敷布全身，以發(fā)揮其正常的生理功能。

1.1.2 營衛(wèi)的功能 “營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末，內注五臟六腑”(《靈樞·邪客》)。同時營氣“和調五臟，灑陳六腑，乃能入于脈也。故循脈上下，貫五臟，絡六腑也”(《素問·痹論》)，其循行于脈管之內作為血液中具有獨特作用的組成部分，發(fā)揮著運行血液、滲灌濡養(yǎng)、營養(yǎng)代謝等功能?！靶l(wèi)者，水谷之悍氣也，其氣剽疾滑利，不能入于脈也”(《素問·痹論》)，“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開合”(《靈樞·本臟》)，具有衛(wèi)護肌表、阻邪外侵的防御功能，營養(yǎng)肌肉、皮毛的營養(yǎng)功能，調節(jié)腠理開合、維持體溫恒定的調節(jié)功能，可見衛(wèi)氣整合了人體多方面的生理功能，是人體適應性調節(jié)能力的綜合表現(xiàn)。

1.2 《傷寒論》推動營衛(wèi)學說的發(fā)展

《傷寒論》提出“六經辨證”，認識到疾病具有從陽至陰、從實到虛、從經轉腑、臟的傳變規(guī)律。這種從動態(tài)的角度，分階段和層次認識和診斷病證的方法，對后世溫病學衛(wèi)氣營血辨證體系的形成具有重要的啟迪意義。張仲景以“營衛(wèi)氣血”闡述外感病病機及治療的論述貫穿全書，認識到六經是運行營衛(wèi)的道路，病邪通過六經由表傳里，調節(jié)著營衛(wèi)的表里內外出入分布，而營衛(wèi)的運行變化也反映了六經的生理狀態(tài)與病理轉歸[1]。其中圍繞“營”、“衛(wèi)”及其相互關系闡述以“汗出”為特點的太陽中風證病機——營衛(wèi)失和，確立了對后世影響頗深的“調和營衛(wèi)”治法及桂枝湯組方?！疤栔酗L，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發(fā)，陰弱者，汗自出……桂枝湯主之”，以其“滋陰和陽，調和營衛(wèi)”的功效被譽為“仲景群芳之魁”。另外，《傷寒論》中所載桂枝湯加減的系列方，如桂枝加葛根湯、桂枝加大黃湯、桂枝加芍藥湯、桂枝加附子湯、桂枝加厚樸杏子湯等諸方均屬于調和營衛(wèi)法的范疇?？梢?，《傷寒論》對營衛(wèi)學說的繼承和發(fā)揚，對后世營衛(wèi)學說的發(fā)展起到了承前啟后的重要作用。

1.3 金元時期營衛(wèi)學說已具雛形

宋、金時代是衛(wèi)氣營血理論闡釋外感病機由傷寒轉向溫病的過渡時期。宋·成無己撰《傷寒明理論》，不僅繼承了《傷寒論》關于衛(wèi)氣營血理論分析外感病機的論述，而且多有發(fā)揮。在闡釋傷寒蓄血證時成氏指出:“熱客于氣則脈浮，熱客于血則脈數(shù)，因下之后，浮數(shù)俱去則已。若下之后數(shù)去，其脈但浮者，則榮血間熱去，而衛(wèi)氣間熱在矣……及下之后，浮脈去而數(shù)不解者，則衛(wèi)氣間熱去，而榮血間熱在矣?！比绻f《傷寒論》中總是榮衛(wèi)并列，那么這里則明確寓有衛(wèi)氣營血不同的含義了。明·吳又可著《瘟疫論》進一步運用營衛(wèi)闡釋溫病病機:“時疫之邪，始則匿于膜原，根深蒂固，發(fā)時與營衛(wèi)交并，客邪經之營衛(wèi)，未有不被其所傷者?！蓖瑫r明確認為衛(wèi)氣營血證候之間淺深輕重不同，所謂“邪之傷人也，始而傷氣，繼而傷血”，“氣屬陽而輕清，血屬陰而重濁。是以邪在氣分則易疏透，邪在血分恒多膠滯”。至此，衛(wèi)氣營血辨證綱領已具雛形。

1.4 明、清時期營衛(wèi)學說成熟完善

明·王肯堂在《證治準繩·雜病》中指出:“然五臟六腑，又必以十二經脈、榮衛(wèi)為要，因經脈是司其出入行氣之隧道。榮行脈中以滋陰血，衛(wèi)行脈外以固陽氣，陽氣固則腠理肥，玄腑密，而臟腑經脈榮衛(wèi)通貫若一?！睆娬{營衛(wèi)氣血與經脈、臟腑同樣在人體生理功能方面發(fā)揮著重要作用。至清代溫病醫(yī)家葉天士首先提出“衛(wèi)氣營血辨證”，對溫病的病因病機、傳變規(guī)律、辨證治療進行了系統(tǒng)研究;提出溫熱病邪入侵存在“衛(wèi)之后方言氣，營之后方言血”，逐步由表入里、由淺入深、由輕轉重、由功能失常到實質損傷的次第傳變規(guī)律;治療上創(chuàng)立“在衛(wèi)汗之可也，到氣方可清氣，入營猶可透熱轉氣，入血則恐耗血動血，直須涼血散血”的治則，對判斷溫病病位、辨別病情輕重、闡發(fā)具體證型、推測病情傳變趨勢及有效治療方面均具有重要的意義。

從營衛(wèi)學說的沿革歷程不難看出，營衛(wèi)不僅揭示了傷寒“六經辨證”的傳變規(guī)律:“風傷衛(wèi)，寒傷營、風寒兩傷營衛(wèi)為大綱”，而且與溫病“衛(wèi)氣營血辨證”形成互補相通的辨證論治體系，“六經辨證”中的太陽證、陽明證及三陰證中的熱證分別與“衛(wèi)氣營血辨證”中的衛(wèi)分證、氣分證及營血證大體相當，兩者作為在廣義傷寒概念下分別指導狹義傷寒與外感溫熱病的有效辨證綱領，在中醫(yī)2000年的發(fā)展史中發(fā)揮了重要的指導作用，對于提高臨床治療水平起到了積極的作用，將營衛(wèi)學說推而廣之用于指導內傷疾病，尤其是與營衛(wèi)氣血關系密切的“脈絡-血管系統(tǒng)病”防治研究中具有重要的意義。

2 營衛(wèi)學說對“脈絡-血管系統(tǒng)病”防治研究的指導作用

2.1 “損其心者，調其營衛(wèi)”解讀

《難經·第十四難》指出:“損其心者，調其營衛(wèi)?！贝颂幩浴靶摹辈⒎仟M義的心臟，“心主身之血脈”(《素問·痿論》)，此處的心是指廣義的“心(肺)-血-脈”循環(huán)系統(tǒng)，正如《難經·三十五難》所載“心者血，肺者氣，血為榮，氣為衛(wèi);相隨上下，謂之榮衛(wèi)”，可見營衛(wèi)在該系統(tǒng)中的重要作用，并提出其病機變化可應用調和營衛(wèi)予以治療。絡脈作為從經脈支橫別出、逐層細分、縱橫交錯、遍布全身并廣泛分布于臟腑組織間的網絡系統(tǒng)，是維持生命活動和保持人體內環(huán)境穩(wěn)定的網絡結構，具有貫通營衛(wèi)的作用:“孫絡三百六十五穴會……以通榮衛(wèi)”(《素問·氣穴論》)，“表里之氣，由絡以通，故以通營衛(wèi)者”(明·張介賓《類經·經絡類》)。“壅遏營氣，令無所避，是謂脈”脈管作為營衛(wèi)循行的通道和路徑之一，脈絡作為絡脈重要的分支既是“心(肺)-血-脈循環(huán)系統(tǒng)”的功能結構載體，同時也是“奇恒之腑”的獨立形體器官，具有其自身的結構功能特點;其作為脈的分支網絡是營衛(wèi)交感、協(xié)調氣化的場所，是營衛(wèi)氣血輸布貫通的樞紐。

依據“脈絡-血管系統(tǒng)”相關性，“脈絡-血管系統(tǒng)病”因其循行部位不同而表現(xiàn)為胸痹心痛、中風偏枯、脫疽等，涵蓋了心腦血管病及周圍神經疾病等[2]。若脈絡功能受損，則必然導致營衛(wèi)失常，“營氣衰少而衛(wèi)氣內伐，故晝不精，夜不瞑”(《靈樞·營衛(wèi)生會》);“病常自汗出者，此為榮氣和，榮氣和者外不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾”(《傷寒論·第五十三條》)，指出營衛(wèi)離和失常，衛(wèi)氣營血虧虛則可導致失眠、汗出等癥狀。此外，對于“脈絡-血管系統(tǒng)病”的認識中歷代醫(yī)家已注意到營衛(wèi)在其中的重要地位。如中風偏枯，《靈樞·刺節(jié)真邪》已有“衛(wèi)氣不行則不仁，虛邪偏客于身半，其入深，內居營衛(wèi)，營衛(wèi)稍衰，則真氣去，邪氣獨留，發(fā)為偏枯”的記載，清·林佩琴謂:“真中風……由風挾痰火壅塞，致營衛(wèi)脈絡失和(《類證治裁·中風論治》)，指出營衛(wèi)脈絡失和是其重要的病機。再如隋·巢元方在《諸病源候論·水候》稱:“夫水之病，皆生于腑臟……尋其病根，皆由榮衛(wèi)不調，經脈痞澀……故令遍體腫滿，喘息上氣，目果浮腫，頸脈急動，不得眠臥，股間冷，小便不通，是其候也?！逼涿枋龅臓I衛(wèi)失調所致水候與現(xiàn)代醫(yī)學關于充血性心力衰竭水腫、呼吸困難、頸靜脈怒張、喘息不能平臥、尿少等表現(xiàn)基本接近。因此，《難經》在“心(肺)-血-脈”系統(tǒng)病變中不言補心氣、滋心陰，而突出營衛(wèi)的功能，可見在“脈絡-血管系統(tǒng)病”中營衛(wèi)和調的重要性。

2.2 “營行脈中，衛(wèi)行脈外”的現(xiàn)代解讀

《靈樞·營衛(wèi)生會》謂:“營在脈中，衛(wèi)在脈外”，兩者相偕而行，陰陽相隨，外內相貫同周共度。所謂脈中與脈外是指營衛(wèi)以脈為分界在脈內外一定空間運行，隨脈絡分布貫五臟，絡六腑，從而溫養(yǎng)濡潤全身臟腑肢節(jié)，這其中脈絡發(fā)揮著重要的載體作用。基于既往研究中“脈絡-血管系統(tǒng)”概念，將中醫(yī)心、血、脈的傳統(tǒng)認識與現(xiàn)代醫(yī)學關于血管研究的最新進展結合起來，指出“脈”與血管、“脈絡”與中小血管、微血管特別是微循環(huán)具有相關性，但氣血相關的絡病理論特色賦予脈絡更豐富的科學內涵。在“脈絡-血管系統(tǒng)”局部，營氣與血管內皮舒縮功能、凝血、抗凝功能、分泌免疫抗炎物質等功能密切相關，衛(wèi)氣與血管外膜局部神經體液免疫調節(jié)具有相關性;就“脈絡-血管系統(tǒng)”整體而言，衛(wèi)氣與神經-內分泌-免疫(NEI)網絡又密切相關。

既往對血管病變研究多認為血管內皮是導致以動脈粥樣硬化(AS)為主要病理基礎的血管病變的始動和關鍵作用(inside-out)，但對血管三層結構中的血管外膜在AS中的作用卻鮮有報道。隨著研究的深入，血管外膜的作用日益受到重視(outsidein)。大量研究表明，外膜不僅構成了血管的支撐結構和提供滋養(yǎng)血管，同時具有自主神經、腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RASS)、巨噬細胞、膠原及調節(jié)血管功能的細胞因子等，成為集神經-內分泌-免疫功能于一體、結構和功能復雜的組織結構，其中外膜成纖維細胞的病理性增生、遷移是血管新生內膜形成、不良血管重構和血管再狹窄的病理基礎，全程參與血管損傷和修復的全過程[3～5]。因此，在既往重視如高血脂、高血糖等血液因素致血管內皮結構功能損傷致血管病變的作用同時，更應關注血管外膜的調節(jié)作用。

需要指出的是，衛(wèi)氣的循行除與營氣相偕而行外還有不循于脈而散行的途徑。正如《素問·痹論》所說:“衛(wèi)者，水谷之悍氣也，其氣剽疾滑利，不能入于脈也，故循皮膚之中，分肉之間，熏于肓膜，散于胸腹?！惫视小捌涓庵谎浾?，為衛(wèi)氣”(《靈樞·衛(wèi)氣》)，“衛(wèi)氣者，猶雨霧之郁蒸，透徹上下，遍及萬物者也”(明·張介賓《類經·經絡類》)。“衛(wèi)氣散行”發(fā)揮其多系統(tǒng)機能整合的作用，與目前認識的NEI網絡對機體的調節(jié)作用密切相關。NEI網絡概念由 Besedovsky[6]于 1977年提出，神經、內分泌、免疫系統(tǒng)各司其職又相互協(xié)調，通過各種神經遞質、神經肽、細胞因子、激素等進行信息交流。因此從“脈絡-血管系統(tǒng)”整體而言，衛(wèi)氣散行所發(fā)揮的對于“脈絡-血管系統(tǒng)”穩(wěn)態(tài)機制的調控作用的認識對于更深刻地揭示脈絡生理功能及脈絡病變演變規(guī)律具有重要意義。

營衛(wèi)相互根結，均源于水谷精微，“谷入于胃，其精微者……別出兩行，營衛(wèi)之道”(《靈樞·五味》)，營與衛(wèi)雖表里異度但氣血相關的密切聯(lián)系決定了兩者互根互用、相互協(xié)調，“營即血中之精粹者也，衛(wèi)即氣中剽悍者也，以其定位之體而言，則曰氣血，以其流行之用而言，則曰營衛(wèi)”(《醫(yī)宗金鑒》)?！按巳松黻庩柦桓兄?，分之則二，合之則一而已”(明·張介賓《類經》)，指出營衛(wèi)在脈絡內外環(huán)流不休的過程中相互交感不已?？梢姡谥匾曆芯繝I、衛(wèi)單一因素作用的同時，更應關注兩者的關聯(lián)性及相互影響在疾病防治中的作用，就“脈絡-血管系統(tǒng)病”而言，既要重視血管內皮、外膜及全身 NEI網絡對機體的獨立調節(jié)作用，同時還應認識到內、外膜的相互調節(jié)及內皮與NEI網絡的交互作用。

2.3 營衛(wèi)學說在“脈絡-血管系統(tǒng)病”研究中的應用

基于前期3469例血管病變臨床調查，采用基于熵的復雜系統(tǒng)分析方法，對臨床癥狀進行無監(jiān)督數(shù)據處理，建立“脈絡-血管系統(tǒng)病”辨證標準，依據證候分布規(guī)律探討其共性病機與病理環(huán)節(jié):絡氣(絡氣郁滯/虛滯)與血管內皮功能障礙占調查人群100%(9.48%重疊)，提示絡氣變化為“脈絡-血管系統(tǒng)病”的基礎與始動因素并貫穿病變全過程，損傷脈絡形體形成“縮”-脈絡絀急與血管痙攣、“窄”-脈絡瘀阻與動脈硬化、“閉”-脈絡瘀塞與血管阻塞或閉塞等共性病理環(huán)節(jié)[7～8]。圍繞上述共性病理環(huán)節(jié)開展的基礎研究，進一步證實了營衛(wèi)學說在指導“脈絡-血管系統(tǒng)病”研究中的應用價值。

2.3.1 絡氣虛滯與血管內皮功能障礙 模擬社會心理因素中過度疲勞狀態(tài)，采用強迫負重游泳建立絡氣虛滯大鼠模型，顯示大鼠頸動脈血管內皮結構受損，分泌一氧化氮(NO)升高，內皮素(ET-1)降低;在此基礎上疊加高同型半胱氨酸建立絡氣虛滯型血管內皮功能障礙病證復合大鼠模型，分別檢測下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸、交感-腎上腺髓質系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、免疫相關因子的變化，并借助復雜系統(tǒng)分析方法分析血管內皮功能障礙與NEI網絡系統(tǒng)異常之間的內在聯(lián)系。結果顯示，模型組內皮損傷較單純證候模型嚴重，且NEI網絡相關指標促腎上腺皮質激素釋放激素(CRH)、促腎上腺皮質激素(ACTH)、糖皮質激素(GC)及醛固酮(ALD)與內皮功能指標 ET之間;血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)、白介素-1β(IL-1β)與 ET之間;ALD與 NO之間分別構成了4個相互獨立的系統(tǒng)，它們之間均是按照復雜系統(tǒng)的最優(yōu)化原則發(fā)生相互聯(lián)系，并存在遞變規(guī)律，認為“過勞傷氣”所致神經功能失調在血管病變中起著重要作用，同時也是導致NEI網絡紊亂的主要因素，絡氣虛滯型血管內皮功能障礙與NEI網絡因子穩(wěn)態(tài)失衡之間存在著密切相關性，后者可能是前者發(fā)生、發(fā)展的病理生理學基礎之一[9]。

2.3.2 脈絡瘀阻與動脈粥樣硬化 有研究表明，在同一兔個體高脂喂養(yǎng)基礎上，采用膠原酶消化分別損傷頸動脈內、外膜均可誘發(fā)典型的AS斑塊形成，在1周時外膜損傷組內膜/中膜面積比(IMR)顯著高于內膜損傷組(P<0.05)，提示外膜損傷組病理損傷較內膜損傷組提前。另有有研究顯示，采用膠原酶消化+機械分離的方法建立兔血管外膜損傷模型，在外膜損傷后3d血管內皮細胞的細胞器即可發(fā)生損傷，并導致細胞凋亡脫落以及血管內皮依賴性舒張功能減退;7d出現(xiàn)內膜增生性病變，提示單純損傷血管外膜亦可導致血管內皮損傷。深入機制研究證實，外膜損傷可導致神經內分泌紊亂:升高血清及動脈壁組織中去甲腎上腺素(NE)水平，增加血管中交感神經密度;氧化應激損傷:外膜損傷導致血管組織NADPH氧化酶亞單位p22phox及抗氧化酶HO-1 mRNA表達明顯升高，血管組織活性氧(ROS)生成增加;炎癥損傷:斑塊中與炎癥密切相關的CD40及其配體CD40L表達增加。作為炎癥調節(jié)因子的甲狀旁腺激素相關蛋白(PTHrP)表達增加，促進AS進展。離體細胞實驗采用晚期糖基化終產物(AGEs)作為病理刺激因素，作用于血管外膜中的成纖維細胞可通過 RAGE-MAPK-NF-κB通路介導炎性損傷促進成纖維細胞遷移加速 AS形成[10～17]。

2.3.3 脈絡絀急與血管痙攣 冠狀動脈痙攣(CAS)是急性冠脈綜合征(ACS)的重要原因之一，采用由血管內皮分泌的具有強烈縮血管作用的內皮素-1(ET-1)靜注建立兔血管痙攣模型，心電圖可見T波增高，血清心肌鈣蛋白I(cTnI)水平顯著增加，冠狀動脈平滑肌 Rho激酶、蛋白激酶 C-δ、NF-κB mRNA的表達水平顯著增加，導致CAS加劇[18]。采用炎癥因子白介素-1β(IL-1β)包裹頸動脈外膜5-羥色胺誘發(fā)建立血管痙攣模型，可見包裹側血管段發(fā)生管腔狹窄，血管外膜可見大量炎癥細胞浸潤、內膜增殖和炎癥細胞聚集;血管組織Rho激酶、單核細胞趨化蛋白-1、細胞間黏附分子-1和血管細胞間黏附分子-1 mRNA表達增強，提示炎癥反應介導外膜損傷導致的血管痙攣發(fā)生。深入研究Rho激酶參與IL-1β介導的冠狀動脈痙攣機制，是通過增加肌球蛋白結合亞基磷酸化水平，抑制肌球蛋白輕鏈磷酸酶活性及加強鈣增敏途徑所致[19～20]。

綜上，在“脈絡-血管系統(tǒng)病”不同的病理階段，血管內皮與NEI網絡、血管內皮與外膜之間的相互影響加重了血管的損傷，上述研究為從疾病狀態(tài)下認識營氣與血管內皮、衛(wèi)氣與血管外膜、全身 NEI網絡相關性提供了實驗支持，同時也為應用營衛(wèi)學說指導有效方藥的研究指明了方向。

結語

正如喻嘉言在《醫(yī)門法律》中指出的“營衛(wèi)之義，圣神所首重也……若夫營衛(wèi)之氣不行，則水漿不入，形體不仁;營衛(wèi)之氣澀除，則精氣馳壞，神去而不可復收……可見調營衛(wèi)之義，為人身之先務矣?！被谏鲜鰧I氣、衛(wèi)氣在血管病變中的認識，可以使我們從更廣泛的視角去認識血管內皮、外膜及全身NEI網絡對“脈絡-血管系統(tǒng)病”的影響，更深入地探討其在血管病變發(fā)病中的作用機制，同時也有利于揭示有效藥物的作用途徑，營衛(wèi)學說在中醫(yī)發(fā)展史上的突出作用不應被忽視或局限，而應在提高“脈絡-血管系統(tǒng)病”這類嚴重危害人類健康的重大疾病防治水平上發(fā)揮其應有的作用。

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