劉智斌，牛曉梅

(陜西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，陜西 咸陽(yáng) 712000)

針灸學(xué)中背俞穴因其在臟腑疾病診治中作用顯著，備受歷代醫(yī)家重視。經(jīng)考證發(fā)現(xiàn)，臟腑背俞穴定位在宋以前出入頗大，提出之始多帶有主觀推測(cè)成分，后經(jīng)歷了從理論提出到實(shí)踐驗(yàn)證的形成發(fā)展過(guò)程。本文試從相關(guān)文獻(xiàn)的整理分析，對(duì)其定位進(jìn)行探討。

1 背俞穴橫、縱向定位存在分歧由來(lái)已久

背俞穴首見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》。《靈樞·背腧》明確載有五臟背俞穴名稱及定位;《素問(wèn)·氣府論》提出“六府之俞各穴”，但未列出穴名和具體定位，后由晉、唐各醫(yī)家補(bǔ)入:晉·王叔和《脈經(jīng)》補(bǔ)入膽、胃、大腸、小腸和膀胱五腑背俞穴及其定位，晉·皇甫謐《針灸甲乙經(jīng)》補(bǔ)入三焦俞及其定位，唐·孫思邈《備急千金要方》引扁鵲言補(bǔ)入厥陰俞(厥俞)及其定位，至此十二背俞穴才完備[1]。此后，《千金翼方》、《外臺(tái)秘要》、《素問(wèn)》王冰注、《銅人針灸腧穴圖經(jīng)》、《十四經(jīng)發(fā)揮》、《針灸大全》、《類經(jīng)圖翼》、《醫(yī)宗金鑒》等著作在背俞穴定位上均尊《針灸甲乙經(jīng)》和《備急千金要方》并沿用至今[2];但除此經(jīng)典古醫(yī)籍外，在宋代以前有關(guān)背俞穴的縱向和橫向定位還有他說(shuō)。

1.1 縱向定位

1.1.1 主流學(xué)派

五臟背俞穴的縱向定位在《內(nèi)經(jīng)》中已出現(xiàn)分歧。《靈樞·背腧》[3]云:“肺俞在三焦(椎)之間、心俞在五焦(椎)之間、肝俞在九焦(椎)之間、脾俞在十一焦(椎)之間、腎俞在十四焦(椎)之間，背夾脊像去三寸所。”提示五臟背俞約間隔兩椎。而在《素問(wèn)·血?dú)庑沃尽穂4]則為:“欲知背俞，先度其兩乳間，中折之，更以他草度去半已，即以兩隅相拄也，乃舉以度其背，令其一隅居上，齊脊大椎，兩隅在下，當(dāng)其下隅者，肺之俞也。復(fù)下一度，心之俞也。復(fù)下一度，左角肝之俞也，右角脾之俞也。復(fù)下一度，腎之俞也。是為五臟之俞，灸刺之度也?！卑创?，采用折量法所取的五臟背俞則約間隔三椎。厥陰俞(厥俞)由唐·孫思邈在《備急千金要方》引扁鵲言補(bǔ)入，“在第四椎下兩傍”[5]。現(xiàn)教科書上則采納《靈樞·背腧》定位法。

六腑背俞穴在《內(nèi)經(jīng)》雖沒(méi)有明確定位記載，但已指明了大致位置?！端貑?wèn)·氣府論》[4]云:“夾背以下至尻尾二十一節(jié)十五間各一，五臟之俞各五，六府之俞各六”，提示六腑背俞均在“二十一節(jié)”范圍之內(nèi)，其確切的定位由晉代兩位醫(yī)家補(bǔ)入完善:①王叔和《脈經(jīng)》明確記載六腑背俞穴中的五腑，即膽、胃、大腸、小腸和膀胱5個(gè)背俞穴的定位:“膽俞在背第十椎;胃俞在背第十二椎;大腸俞在背第十六椎;小腸俞在背第十八椎;膀胱俞在背第十九椎”[6];②皇甫謐《針灸甲乙經(jīng)》[7]補(bǔ)入三焦俞定位，“在第十三椎下兩傍”。

1.1.2 其他學(xué)派

表1顯示，關(guān)于背俞穴的定位，自《內(nèi)經(jīng)》以下分歧很多。特別是宋以前，除《黃帝明堂》正經(jīng)外，還有許多諸家《明堂》及其他腧穴書流行[8]。如有關(guān)肺俞穴的定位，《龍銜素針經(jīng)》言在第五椎之傍;《扁鵲針灸經(jīng)》云在第八椎之傍;《脈經(jīng)》亦有“或云第五椎”之說(shuō)[6];劉涓子《神仙遺論·辨腧法》提到了十五腧，并均定位在脊正中線(督脈)上，此法亦見(jiàn)于《千金要方》等[9]。

1.2 橫向定位

1.2.1 主流學(xué)派 背俞橫向間距在《內(nèi)經(jīng)》中亦存在差異。《靈樞·背腧》[3]云:“皆挾脊相去三寸所?！碧崾?雙側(cè)背俞相距三寸，即臟腑背俞穴距脊柱1.5寸?！端貑?wèn)·血?dú)庑兄尽穂4]則以兩乳間距的二分之一，即四寸，作為背俞穴的橫向間距，兩者差異較大?！夺樉募滓医?jīng)》與《靈樞·背腧》同，言在“椎下兩傍各一寸五分”。

1.2.2 其他學(xué)派 表1顯示，針對(duì)背俞橫向間距存在的分歧，唐·楊玄操有較全面的論述:“諸輸皆兩穴，俠脊相去三寸。諸家雜說(shuō)多有不同，或云相去二寸半;或云二寸;或云三寸三分;或云諸輸皆有三穴，此又謬矣(轉(zhuǎn)引自《醫(yī)心方》卷二)?！痹撐闹刑峒暗?種不同的背俞定位法，在現(xiàn)存文獻(xiàn)中均有所反映[8]?！夺樉馁Y生經(jīng)》云:“凡大杼下穴，皆當(dāng)除脊各寸半?！薄额惤?jīng)圖翼》和《醫(yī)宗金鑒》皆載:“去脊中各二寸”，《醫(yī)學(xué)入門》則為“節(jié)外一寸半”;《扁鵲針灸經(jīng)》:“俠脊左右各一寸半或一寸二分”;《華佗針灸經(jīng)》:“俠脊相去一寸”;《金騰灸經(jīng)》:“俠脊相去二寸半”;《黃帝九卷》:“俠兩邊各一寸三分”等多種取法，眾說(shuō)紛紜[2]。

表1 宋以前背俞穴定位法

2 背俞穴本質(zhì)為阿是穴，“以痛為腧”為取穴原則并經(jīng)臨床驗(yàn)證有效

《素問(wèn)·長(zhǎng)刺節(jié)論》[4]云:“迫臟刺背，背俞也?！奔粗副秤峤咏鼉?nèi)臟，故名。《素問(wèn)·繆刺》[4]載:“邪客于足太陽(yáng)之絡(luò)，令人拘攣背急，引脅而痛，刺之從項(xiàng)始，數(shù)脊椎夾脊，疾按之應(yīng)手如痛，刺之傍三侑，立已?！薄鹅`樞·五邪》[3]云:“邪在肺，則病皮膚痛，寒熱，上氣喘，汗出，咳動(dòng)肩背。取之膺中外腧，背三節(jié)五藏(一本作五椎又五節(jié))之傍，以手疾按之，快然，乃刺之，取缺盆中以越之?！薄鹅`樞·背俞》[3]云:“黃帝問(wèn)于岐伯曰:愿聞五臟之腧，出于背者。岐伯曰:胸中之大腧在杼骨之端，肺俞在三焦之間……皆?shī)A脊相去三寸所，則欲得而驗(yàn)之，按其處，應(yīng)在中而痛解，乃其腧也?！碧崾颈秤崛⊙ń⒃谂R床實(shí)踐基礎(chǔ)之上，本質(zhì)為阿是穴，“以痛為腧”為取穴原則，并通過(guò)臨床療效驗(yàn)證其有效性。

3 背俞穴定位不同，功能主治相似或相同

黃龍祥[8、9]等研究認(rèn)為，背俞穴與藏象學(xué)說(shuō)發(fā)展關(guān)系密切。漢代以前，藏象學(xué)說(shuō)本身發(fā)展還不成熟，諸說(shuō)并存，“五行說(shuō)”的成分也很少，尚未與經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)發(fā)生直接聯(lián)系?？甲C發(fā)現(xiàn)，腧穴主治中所摻入藏象學(xué)說(shuō)成分集中表現(xiàn)在背俞和募穴中。一般而言，腧穴主治中帶有明顯的藏象學(xué)說(shuō)、五行特征者，多都帶有主觀推測(cè)的成分。盡管基于這種推測(cè)，古人運(yùn)用于臨床也可能取得一定的療效，而這種療效反過(guò)來(lái)又加深了古人對(duì)原先推測(cè)的肯定。這可能就是人們對(duì)背俞穴功能主治從理論提出到實(shí)踐驗(yàn)證的形成發(fā)展過(guò)程。

宋以前，各家對(duì)于臟腑背俞穴的定位出入頗大，而都主治相應(yīng)臟腑的病證，這足以說(shuō)明背俞穴的主治在很大程度上是依據(jù)相應(yīng)的臟腑病理表現(xiàn)推測(cè)而來(lái)，而不是直接源于臨床實(shí)踐[9];同時(shí)也反映了背俞穴定位不應(yīng)拘泥于一個(gè)穴點(diǎn)，或許采用或聯(lián)合夾脊取穴法更符合臨床實(shí)際。

4 《靈樞·骨度》詮釋之爭(zhēng)可能是背俞穴定位存在分歧的原因之一

在西方醫(yī)學(xué)傳入中國(guó)以前，我國(guó)解剖學(xué)發(fā)展很緩慢，基本上一直沿用有關(guān)《靈樞·骨度》的解剖學(xué)知識(shí)。在清代，我國(guó)解剖學(xué)發(fā)展經(jīng)歷了古今之間的交替。為了中西、古今醫(yī)學(xué)的融會(huì)貫通，我國(guó)醫(yī)家延用了相關(guān)的解剖名稱，但其內(nèi)涵卻因此發(fā)生了變化。

《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》為第1部詮釋《內(nèi)經(jīng)》的專著，但對(duì)《靈樞·骨度》注解過(guò)簡(jiǎn)，王冰在此基礎(chǔ)上又做了進(jìn)一步的闡發(fā)。后世醫(yī)家對(duì)該篇相關(guān)的闡釋雖多尊于此，但在不同注本甚或同一注本中，對(duì)相關(guān)的解剖名詞注釋并不統(tǒng)一。《醫(yī)宗金鑒》為清政府太醫(yī)院主持編撰而成，亦存在這一問(wèn)題，但它較全面和忠實(shí)地反映出古人對(duì)“骨度”的認(rèn)識(shí)[10]?，F(xiàn)代發(fā)行的有關(guān)中醫(yī)字、詞的相關(guān)工具書，個(gè)別除外[11]，亦多與此同。

5 小結(jié)

背俞穴始自《內(nèi)經(jīng)》，其定位以病理反應(yīng)為基礎(chǔ)，“以痛為腧”為取穴原則，以臟腑名稱命名，其功能主治摻雜藏象成分，經(jīng)歷了理論-實(shí)踐-再理論-再實(shí)踐的過(guò)程，是歷代各醫(yī)家臨床實(shí)踐的結(jié)晶。

腧穴定位存在爭(zhēng)議由來(lái)已久，不同時(shí)期，不同醫(yī)家取背俞穴之所以會(huì)出現(xiàn)如此大的分歧，主要有以下三方面的原因:一是由于來(lái)自不同的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn);二是由于對(duì)臟腑解剖生理及其相互關(guān)系的認(rèn)識(shí)不同;三是某些名詞術(shù)語(yǔ)的不統(tǒng)一也是造成這種分歧的重要原因[9]。

在宋代以前，有關(guān)背俞穴定位的紛爭(zhēng)，與各醫(yī)家的不同臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)有很大的關(guān)系，但從側(cè)面也反映了該穴與臟腑疾病并非是一點(diǎn)對(duì)一臟或一腑的關(guān)系，而是多點(diǎn)對(duì)一臟或一腑。

臨床實(shí)踐是中醫(yī)存在和發(fā)展的靈魂。雖然歷經(jīng)千百年來(lái)，背俞穴對(duì)臨床診治臟腑疾病效果顯著而備受歷代醫(yī)家重視，但在沒(méi)有經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的臨床實(shí)驗(yàn)之前，我們不能確定這些療效是否完全來(lái)自刺灸該穴的作用，或者是該穴所特有的作用[9]。所以，我們應(yīng)本著科學(xué)的、實(shí)事求是的態(tài)度，借助現(xiàn)代科技手段對(duì)背俞穴定位重新認(rèn)識(shí)。

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[4]山東中醫(yī)學(xué)院，河北醫(yī)學(xué)院.黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)校釋[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，1982.341.719-720.426-427.748.452.

[5]一木校注.千金方(備急千金要方)[M].吉林:吉林人民出版社，1994.953.

[6]福州市人民醫(yī)院.脈經(jīng)校釋[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，1984.95.103.133.125.134.

[7]張燦岬，徐國(guó)仟.針灸甲乙經(jīng)校注[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，1996.503.498.509.490.514.486.

[8]鄧良月，黃龍祥.中國(guó)針灸證治通鑒[M].青島:青島出版社，1995.11-12.

[9]黃龍祥.腧穴主治的形成[J].中國(guó)針灸，2000，20(11):677-682.

[10]劉智斌，牛曉梅.論“二十一節(jié)”定位[J].中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)理論雜志，2010，16(3):241-243.

[11]謝觀，樊正倫，張年順，等.中國(guó)醫(yī)學(xué)大詞典[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1994.406.