程旭鋒，劉 琦，劉 勝

(1.河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院普外科，河南 鄭州 450000;2.河南中醫(yī)學(xué)院科研處，河南 鄭州 450008;3.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032)

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，我國每年約有13萬人被診斷為乳腺癌，在許多城市中，乳腺癌居?jì)D女惡性腫瘤發(fā)病之首位[1]，目前綜合治療已成為乳腺癌治療的主要方法。中醫(yī)藥在乳腺癌綜合治療中的作用和優(yōu)勢，日益受到國內(nèi)外腫瘤臨床界的重視。乳腺癌在我國歷代中醫(yī)文獻(xiàn)中被稱為“乳巖”、“乳石癰”等，歷代醫(yī)家對(duì)乳腺癌病因病機(jī)多有論述。特別是“ 傷肝”學(xué)說，即倡導(dǎo)“肝氣郁滯”的概念，貫穿于乳腺癌發(fā)生發(fā)展全過程，而“肝陰不足”、“痰瘀互結(jié)”更是隨乳腺癌病情發(fā)生、發(fā)展而轉(zhuǎn)化的兩個(gè)重要病機(jī)。

1 肝氣郁滯是乳腺癌術(shù)后的基本病機(jī)

朱丹溪云:“乳房陽明所經(jīng)，乳頭厥陰所屬?！奔凑f明乳房的經(jīng)絡(luò)分屬肝胃，乳房的疾病與肝脾功能相關(guān)，但是主要和肝關(guān)系密切。肝主疏泄，不但和全身的氣機(jī)活動(dòng)相關(guān)，還可調(diào)暢乳房的氣血運(yùn)行。肝的疏泄功能正常，則臟腑氣機(jī)升降有度，乳房的氣血運(yùn)行通暢。肝喜條達(dá)惡抑郁，郁怒之氣如在正常生理耐受限度下不會(huì)致癌，但若突然、強(qiáng)烈和長期承受精神刺激，超過個(gè)體生理調(diào)節(jié)范圍，則會(huì)引起氣血失和、臟腑失調(diào)而發(fā)為乳腺癌。正如《外科正宗》中曰:“乳巖由于憂思郁結(jié)，所愿不遂，肝脾氣逆，以致經(jīng)絡(luò)阻塞，結(jié)積成核?！薄锻饪茊柎稹芬嘣?“翻花巖，……由肝郁不舒，水火鴟張而得，甚不易治。”強(qiáng)調(diào)了乳腺癌的發(fā)生與“肝氣郁滯”密切相關(guān)。

正如朱丹溪在《格致余論》中說:“憂怒抑郁，昕夕積累，脾氣消阻，肝氣橫逆，遂成隱核，如大棋子，不痛不癢，數(shù)十年后方瘡陷，名曰乳巖?！彼巍り愖悦饕舱J(rèn)為，肝脾郁怒是乳巖發(fā)病的主要因素。陳自明云:“內(nèi)結(jié)小核，或如鱉棋子，不赤不痛，積之歲月漸大，峻巖崩破如熟石榴，或內(nèi)潰深洞，血水滴瀝?此屬肝脾郁怒，氣血虧虛，名曰乳巖。”因此，情志不調(diào)是乳腺癌發(fā)生的主要病因，肝氣郁滯則是乳腺癌的主要病機(jī)。

轉(zhuǎn)移性乳腺癌雖然原發(fā)病灶已切除，但由于疾病性質(zhì)未發(fā)生改變，只是臨床分期不同，因此其病機(jī)是相同的，即肝氣郁滯也是乳腺癌術(shù)后的主要病機(jī)[2]。中醫(yī)認(rèn)為，肝失疏泄不但可影響乳房的氣血運(yùn)行，還會(huì)影響相關(guān)臟器的氣機(jī)活動(dòng)，所以如果失治誤治，轉(zhuǎn)移灶就會(huì)逐漸增大，反之則有可能縮小。

由此可見，乳腺癌術(shù)后的中醫(yī)藥治療應(yīng)以疏肝理氣為大法，首選柴胡疏肝散(3)。方中以柴胡為主藥，調(diào)暢氣機(jī)，疏肝解郁;輔以香附、枳實(shí)助柴胡疏肝解郁，使得機(jī)體氣機(jī)調(diào)暢;川芎、白芍為佐，川芎為血中之氣藥，善于行氣活血，白芍?jǐn)扛侮幎B(yǎng)肝血;甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用使理氣而不傷正，疏中有收。在臨床上可明顯改善癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。

2 肝陰不足是乳腺癌病機(jī)的初步轉(zhuǎn)化

乳腺癌術(shù)后病人病程日久，由于肝氣郁滯，滯久則化熱，熱郁則化火，肝郁化火，暗耗肝陰，可導(dǎo)致肝陰不足，而陰血不足也可致肝氣失疏[3]。如張山雷所說:“氣之所滯，本由液之不能充?！?/p>

上海陸德銘教授、劉勝教授等也曾對(duì)407例乳腺癌術(shù)后患者進(jìn)行辨證分型，結(jié)果發(fā)現(xiàn)氣陰兩虛型占94.35%[4]。此型病人臨床上會(huì)出現(xiàn)頭目眩暈、目睛干澀、兩脅隱痛、面部烘熱、口燥咽干、五心煩熱、夜寐不寧等癥狀，其實(shí)是病人免疫力下降的臨床表現(xiàn)，直接導(dǎo)致了病人生活質(zhì)量的降低。所以我們認(rèn)為，肝陰不足是乳腺癌病人肝氣郁滯病機(jī)的初步轉(zhuǎn)化，一般存在于乳腺癌術(shù)后的早期階段。

在此階段我們根據(jù)病人的病機(jī)，一般聯(lián)合采用滋陰柔肝的方法，達(dá)到疏肝散郁、調(diào)暢氣機(jī)的目的。一貫煎是滋陰疏肝的名方，方中以生地為主藥，滋陰養(yǎng)血;沙參、麥門冬養(yǎng)陰生津，潤燥柔肝;當(dāng)歸、枸杞養(yǎng)血補(bǔ)肝，共助生地為輔藥，加少量川楝子，以疏肝理氣為佐使。因此，乳腺癌術(shù)后表現(xiàn)為肝陰不足的病人，使用本方為主方，可以協(xié)調(diào)臟腑、增強(qiáng)機(jī)體抗腫瘤轉(zhuǎn)移的功能。

3 痰瘀互結(jié)是乳腺癌病機(jī)的極度轉(zhuǎn)化

肝氣郁滯，氣機(jī)活動(dòng)失常，津液積聚，久則化而為痰，如巢元方《諸病源候論·痰飲病諸候》指出:“痰飲者，由氣脈閉塞，津液不通，水飲氣停在胸腑，結(jié)而成痰?！碧邓a(chǎn)生腫塊不痛不癢，漸漸增大，同時(shí)痰還有轉(zhuǎn)移性，如《丹溪心法》言:“痰之為物，隨氣升降，無處不到?！币虼丝梢哉J(rèn)為，乳腺癌的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移主要是由痰所引起，且痰邪可隨氣的升降轉(zhuǎn)移至其他部位[5]。乳腺癌術(shù)后的微小轉(zhuǎn)移灶，可被看作無形之痰，不能被臨床發(fā)現(xiàn)。

痰邪內(nèi)生，阻滯氣機(jī)，氣不行血，血脈凝滯為瘀。所以肝氣郁滯不但可以產(chǎn)生痰濕，還可產(chǎn)生瘀血，痰邪和瘀血結(jié)合即形成痰瘀。所謂痰瘀，即痰中有瘀，瘀中有痰，互相交結(jié)。巢元方也認(rèn)為，痰濕和瘀血相關(guān)，他在《諸病源候論·痰飲病諸候》中言:“諸痰者，此由血脈壅塞，飲水積聚而不消散，故成痰也。”唐容川在《血證論》中強(qiáng)調(diào)“血積既久，其水乃成”、“痰水之壅，由瘀血使然”，更明確地闡明了痰濁與瘀血的關(guān)系。因此，在局部腫瘤轉(zhuǎn)移灶中，既有痰邪又有瘀血，痰邪和瘀血往往同時(shí)存在，痰瘀是乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的主要因素。故可以說，痰瘀互結(jié)是乳腺癌肝氣郁滯病機(jī)的極度轉(zhuǎn)化。

在這一極度階段，痰瘀既是乳腺癌的病理產(chǎn)物，又是致病因素。因此在臨床治療時(shí)，要配合運(yùn)用化痰軟堅(jiān)、活血祛瘀的藥物，可同時(shí)消除病理產(chǎn)物與致病因素，使得乳腺癌患者術(shù)后不易復(fù)發(fā)。歐陽華強(qiáng)等觀察以化痰軟堅(jiān)、活血祛瘀之品組方的消瘕方抗乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的臨床療效，結(jié)果顯示中藥組中位無病生存期6.1年，對(duì)照組為3.6年，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，2組的10年無病生存率差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)[6]。

4 結(jié)語

基本病機(jī)“肝氣郁滯”貫穿于乳腺癌發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)移的全部過程，在乳腺癌的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后和轉(zhuǎn)歸中具有重要的意義。其中，“肝陰不足”和“痰瘀互結(jié)”是乳腺癌術(shù)后發(fā)生的兩大主要轉(zhuǎn)化病機(jī);肝陰不足可出現(xiàn)一系列臨床不適癥狀，直接導(dǎo)致病人生活質(zhì)量的下降?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)是機(jī)體免疫力下降的具體體現(xiàn)[7]，而“痰瘀互結(jié)”則是乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵病機(jī)。根據(jù)病機(jī)確立的治則在臨床應(yīng)用中也取得了良好的療效，為該理論提供了有力的佐證。從“肝”論治乳腺癌完善和發(fā)展了中醫(yī)有關(guān)乳腺癌的理論，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[1]上海市疾病預(yù)防控制中心.2002年上海市市區(qū)惡性腫瘤發(fā)病率[J].腫瘤，2006，26(5):496.

[2]劉勝，吳雪卿，陳前軍.407例乳腺癌術(shù)后患者辨證分型規(guī)律探析[J].遼寧中醫(yī)雜志，1999，26(9):387-388.

[3]吳雪卿，闕華發(fā)，何春梅.陸德銘教授治療乳腺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移37例[J]. 上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2000，14(1):24-26.

[4]闕華發(fā)，吳雪卿，陳前軍.陸德銘扶正法為主防治乳腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的經(jīng)驗(yàn)[J].遼寧中醫(yī)雜志，1998，25(7):297-298.

[5]王文萍，姜良鐸，劉明.腫瘤轉(zhuǎn)移“痰毒流注”病機(jī)假說的研究思路[J].遼寧中醫(yī)雜志，2002，29(3):137-138.

[6]歐陽華強(qiáng)，黃雯霞，劉魯明，等.消瘕方治療乳腺癌術(shù)后 l1O例的臨床觀察[J].上海中醫(yī)藥雜志，2006，40(6):50-51.

[7]秦海洗.唐漢鈞教授治療乳腺癌辨證思路與用藥經(jīng)驗(yàn)[J].中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報(bào)，2004，2(4):297-298.