許龍泉，許 峰

(1.延邊大學(xué)醫(yī)學(xué)部中醫(yī)學(xué)院，吉林 延吉 133002;2.長春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林 長春 130117)

四象醫(yī)學(xué)起源于《東醫(yī)壽世保元》[1]，是李濟(jì)馬(1837－1900)先生創(chuàng)立的朝鮮族民族醫(yī)藥學(xué)理論體系。“四象人”既是4種體質(zhì)和4種基本病證類型模式的綜合體，又是一種獨(dú)特的藏象概念，是四象醫(yī)學(xué)理論體系的理論核心。八綱辨證(臟腑辨證)是中醫(yī)辨證的基礎(chǔ)，雖說源于《內(nèi)經(jīng)》，完善于明清之際，卻是從《傷寒雜病論》中得到啟發(fā)而加以系統(tǒng)化的。四象醫(yī)學(xué)亦源于《內(nèi)經(jīng)》而發(fā)于《傷寒》，是對中醫(yī)五行、藏象和體質(zhì)學(xué)說的變革和應(yīng)用。八綱概念是四象體質(zhì)的構(gòu)筑要素，八綱辨證是辨象施治的理論工具和方法論。結(jié)合整體進(jìn)行辨象施治，是提高辨象施治質(zhì)量和效果不可忽視的重要環(huán)節(jié)。在實際工作中把握住辨象施治與辨證論治的辯證關(guān)系，對于挖掘、整理、繼承和發(fā)揚(yáng)四象醫(yī)藥學(xué)理論體系，具有十分重要的現(xiàn)實意義。

1 “四象”源于《內(nèi)經(jīng)》，“臟局”別于藏象

四象醫(yī)學(xué)之“四象”一詞起源于《周易》。《周易·系辭上傳》說:“易有太極，是生兩儀(陰陽)，兩儀生四象(太陽、少陰、少陽、太陰)，四象生八卦?！弊裱@一原理李氏便勾勒出四象醫(yī)學(xué)的“太極與四象”式的臟腑間關(guān)系模式?！稏|醫(yī)壽世保元》說:“五臟之心，中央之太極也，五臟之肺脾肝腎，四維之四象也?！彼南筢t(yī)學(xué)根據(jù)人的體質(zhì)特征，把人分為4種基本類型，即太陽人、少陰人、少陽人、太陰人，合稱為“四象人”。李濟(jì)馬先生說:“余生于醫(yī)藥經(jīng)驗五、六千載后，因前人之述偶得四象人臟腑性理，著得一書，名曰壽世保元。原書中張仲景所論太陽病、少陽病、陽明病、太陰病、少陰病、厥陰病多以病證名目而論之也，余所論太陽人、少陽人、太陰人、少陰人，以人物名目而論之。二者不可混看，又不可厭煩，然后可以探其根株而采其枝葉也”(《東醫(yī)壽世保元》)。李氏又說:“《靈樞》書中有太少陰陽五行人論，而略得外形，未得臟理。蓋太少陰陽人早有古昔之見而未盡精究也?！笨梢娝南筢t(yī)學(xué)理論體系與《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》等中醫(yī)經(jīng)典著作有源流關(guān)系。《靈樞·通天》說:“天地之間，六合之內(nèi)，不離于五，人亦應(yīng)之，非徒一陰一陽而已也……蓋有太陰之人，少陰之人，太陽之人，少陽之人，陰陽和平之人。凡五人者，其態(tài)不同，其筋骨氣血各不等?！薄鹅`樞·通天》根據(jù)人的稟賦不同，陰陽屬性的差異，氣血偏多偏少之分，將人劃分為太陰、少陰、太陽、少陽、陰陽和平等具有代表性的5種不同類型，并分別描述了他們在意識、性格、形態(tài)上的特征，提出了因人施治的原則。李氏將《內(nèi)經(jīng)》“陰陽五態(tài)人”論中的陰陽和平之人舍去，而只取用其余“陰陽四態(tài)人”作為辨象施治的人物名目綱領(lǐng)，并在《內(nèi)經(jīng)》“陰陽五態(tài)人”論的基礎(chǔ)上，結(jié)合自己的臨床實踐，提出了四象臟理。李氏還對諸家之說進(jìn)行了深入研究，特別是對六經(jīng)病證在“四象人”中的表現(xiàn)形式進(jìn)行了深入探討?！稏|醫(yī)壽世保元》說:“六條病證中，三陰病證皆少陰人病證也，少陽病即少陽人病證也。太陽病證、陽明病證，則少陽人、少陰人、太陰人病證均有之，而少陰人病證居多也?！薄稏|醫(yī)壽世保元》又說:“岐伯所論巨陽、少陽、少陰經(jīng)病皆少陽人病也，陽明、太陰經(jīng)病皆太陰人病也，厥陰經(jīng)病少陰人病也。”基于上述學(xué)術(shù)思想，李氏便舍“六經(jīng)”棄“五態(tài)”而立“四象”，從而創(chuàng)立了四象醫(yī)學(xué)之辨象施治理論體系?？梢哉f，四象醫(yī)學(xué)源于《內(nèi)經(jīng)》而發(fā)于《傷寒)，是對中醫(yī)五行學(xué)說、藏象學(xué)說和體質(zhì)學(xué)說的變革和應(yīng)用。

四象醫(yī)學(xué)繼承和沿用了中醫(yī)學(xué)之意象思維、陰陽學(xué)說、精氣學(xué)說、臟腑名稱、四診八綱、病證理法方藥學(xué)概念等，卻將五行學(xué)說變革為四行學(xué)說，將中醫(yī)藏象變革為四象臟局。所謂藏象，即指藏于體內(nèi)的臟器及其表現(xiàn)于外的生理、病理現(xiàn)象?！八南笕恕奔仁求w質(zhì)和病證的綜合體，又是一種藏象概念。其人物名目雖與《內(nèi)經(jīng)》“陰陽五態(tài)人”論中的“太少陰陽人”相同，但其所內(nèi)涵的四象臟局卻與中醫(yī)藏象完全不同。

四象藏局的生理病理特點(diǎn)是:“人稟臟理有四不同，肺大而肝小者，名曰太陽人;肝大而肺小者，名曰太陰人;脾大而腎小者，名曰少陽人;腎大而脾小者，名曰少陰人……胃脘與舌耳頭腦皮毛皆肺之黨也……胃與兩乳目背膂筋皆脾之黨也……小腸與臍鼻腰脊肉皆肝之黨也……大腸與前陰口膀胱骨皆腎之黨也(《東醫(yī)壽世保元》)?！薄疤柸四X顀之起勢盛壯而腰圍之立勢孤弱，太陰人腰圍之立勢盛壯而腦顀之起勢孤弱，少陰人膀胱之坐勢盛壯而胸襟之包勢孤弱，少陽人胸襟之包勢盛壯而膀胱之坐勢孤弱”(《東醫(yī)四象新編》)?！胺瓮?，脾旺夏，肝旺秋，腎旺冬;春氣生，夏氣長，秋氣收，冬氣藏;肺象木，脾象火，肝象金，腎象水……肺能哀，脾能怒，肝能喜，腎能樂(《四象草本卷》)?！薄鞍喑?，喜樂相資。哀性極則怒情動，怒性極則哀情動，樂性極則喜情動，喜性極則樂情動。太陽人哀極不濟(jì)則忿怒激外，少陽人怒極不勝則悲哀動中;少陰人樂極不成則喜好不定，太陰人喜極不服則侈樂無厭(《東醫(yī)壽世保元》)?！薄疤柸税赃h(yuǎn)散而怒情促急，哀性遠(yuǎn)散則氣注肺而肺益盛，怒情促急則氣激肝而肝益削，太陽之臟局所以成形于肺大肝小也。少陽人怒性宏抱而哀情促急，怒性宏抱則氣注脾而脾益盛，哀情促急則氣激腎而腎益削，少陽之臟局所以成形于脾大腎小也。太陰人喜性廣張而樂情促急，喜性廣張則氣注肝而肝益盛，樂情促急則氣激肺而肺益削，太陰之臟局所以成形于肝大肺小也。少陰人樂性深確而喜情促急，樂性深確則氣注腎而腎益盛，喜情促急則氣激脾而脾益削，少陰之臟局所以成形于腎大脾小也(《東醫(yī)壽世保元》)?！薄疤柸税纳钪鴦t傷表氣，怒氣暴發(fā)則傷里氣;少陽人怒性傷口、膀胱氣，哀情傷腎、大腸氣;少陰人樂性傷目、膂氣，喜情傷脾、胃氣;太陰人喜性傷耳、腦顀氣，樂情傷肺、胃脘氣(《東醫(yī)壽世保元》)?！薄皬堉倬八撓陆寡C，即少陰人脾局陽氣為寒邪所掩抑，而腎局之陽氣為邪所拒，不能直升連接于脾局，郁縮膀胱之證也(《東醫(yī)壽世保元》)?！备爬ǘ裕K腑間的相資、相傷、互濟(jì)規(guī)律即是木火相成，金水相資。相對短長之陰陽兩臟間互生互濟(jì)。順動之性益本臟，逆動之情傷它臟。性過極則傷表氣，情氣動則傷里氣。肺哀傷(或乘)腎，脾怒傷肝，肝喜傷脾，腎樂傷肺，其性情若不及，則相資相成之性情并來傷之。

2 “四象”實為證型，診斷基于辨象

《靈樞·壽夭剛?cè)帷氛f:“人之生也，有剛有柔，有弱有強(qiáng)，有短有長，有陰有陽?！比梭w的組織結(jié)構(gòu)和生命活動有其共性的一面，也有其個性的一面。所謂個性就是個體的體質(zhì)特性。體質(zhì)是個體生命過程中，在先天遺傳和后天獲得的基礎(chǔ)上表現(xiàn)出來的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理機(jī)能和心理狀態(tài)等方面綜合的、相對穩(wěn)定的特質(zhì)。疾病的發(fā)生和發(fā)展是以人體內(nèi)部陰陽矛盾的傾向性，亦即體質(zhì)的特殊性為主要依據(jù)的。個體體質(zhì)的特殊性，往往決定對某種致病因子或疾病的易感性，具體的體質(zhì)條件又決定著具體的發(fā)病類型和轉(zhuǎn)化規(guī)律。因此，掌握四象體質(zhì)特征，在辨象施治過程中，對于分析脈癥、確定診斷、立法施冶以及判斷發(fā)展趨向等具有十分重要的意義。四象體質(zhì)是4種基本病證類型的基礎(chǔ)，四象體質(zhì)概括著整體反應(yīng)狀態(tài)，它不是某一種疾病所獨(dú)有的現(xiàn)象，而是存在于多種疾病的共同規(guī)律，具有普遍的意義。一方面，即使患同一種疾病，由于患病機(jī)體的體質(zhì)不同，臨床上可出現(xiàn)各種不同的病證類型。另一方面，即使是不同的疾病，由于體質(zhì)在某些方面具有共同或類似性，往往出現(xiàn)相同或類似的病理機(jī)轉(zhuǎn)和病證類型。說明疾病的性質(zhì)和病變過程，往往取決于患病機(jī)體的體質(zhì)特征。四象臟局陰陽的偏盛偏衰決定著對某種病因或疾病的易感性，以及疾病的演變趨向。所謂“異病同證”和“同病異證”，在很大程度上是以體質(zhì)類型為依據(jù)的。

體質(zhì)稟承于先天，得養(yǎng)于后天。先天稟賦決定著個體體質(zhì)的相對穩(wěn)定性和個體體質(zhì)的特異性。而后天的各種環(huán)境因素、營養(yǎng)狀況、精神因素、勞作鍛煉、性別、年齡、疾病等又使得機(jī)體體質(zhì)具有可變性，它們是對立統(tǒng)一的。生物體沒有一個性狀其發(fā)育是與遺傳無關(guān)的，也沒有一個性狀其發(fā)育是與環(huán)境條件等無關(guān)的。遺傳和變異是生物體發(fā)展變化的基本規(guī)律。當(dāng)然，先天稟賦也應(yīng)該是在多種因素的影響下形成的綜合產(chǎn)物?！稏|醫(yī)壽世保元》說:“太少陰陽之臟局短長，陰陽之變化也。天稟之已定，固無可論。天稟已定之外，又有短長而不全其天稟者，則人事之修不修而命之傾也。不可不慎也。”作為辨象施治綱領(lǐng)的四象人體質(zhì)是以先天稟賦為主的體質(zhì)類型，四象體質(zhì)類型可因后天的精神狀態(tài)、疾病以及地域等多種因素的影響，而發(fā)生相應(yīng)的變化。事實上所存在的這種以天稟為基礎(chǔ)的四象臟局及其病證類型，往往不是純粹的或典型的臟局及其病證類型，更多的則是近似于某一類型的臟局及其病證類型，而且四象臟局之短長本身就屬于陰陽的偏盛偏衰之例，存在著潛在的病理變化。因此，對四象人體質(zhì)不能刻板地對待，應(yīng)把四象體質(zhì)看作是4種基本的病證類型模式。

辨象施治體系的診斷程序是先辨象而后辨病證，辨象與辨病相結(jié)合，就能確立診斷。因此，辨象是診斷的基礎(chǔ)，也是四象醫(yī)學(xué)的診斷特點(diǎn)。

3 八綱構(gòu)筑“四象”，辨象不離辨證

辨象內(nèi)含八綱辨證之實。辨象即是“四象辨證”，是有別于中醫(yī)辨證體系的體質(zhì)辨證、證型辨證和臟局辨證。任何疾病都是臟腑病理變化的反映，通過應(yīng)用中醫(yī)各種辨證方法的的辨析，就能夠把握住疾病的本質(zhì)特征，進(jìn)而進(jìn)行正確的立法和施治。辨象自然也不例外，只不過四象醫(yī)學(xué)之臟腑辨證是建立在四象臟局生理病理特點(diǎn)基礎(chǔ)之上的，以臟局病位為綱，對疾病進(jìn)行辨證的一種辨證方法，是四象醫(yī)學(xué)各科辨證的基礎(chǔ)。八綱辨證是中醫(yī)辨證的基礎(chǔ)，其他辨證方法則是八綱辨證的具體深化。八綱是從具體事物中抽象出來的概念，是通過其相互關(guān)系較為突出地反映了辯證法的思想。它反映了邏輯思維的許多基本內(nèi)容，抓住了疾病中帶有普遍性的主要矛盾。作為4種基本病證類型模式的四象體質(zhì)，其框架是由八綱間的對立統(tǒng)一關(guān)系構(gòu)筑起來的。

《四象草本卷》說:“肺旺春，脾旺夏，肝旺秋，腎旺冬;春氣生，夏氣長，秋氣收，冬氣藏;肺象木，脾象火，肝象金，腎象水……肺能哀，脾能怒，肝能喜，腎能樂”，并已明確指出了四臟的陰陽屬性，即肺脾為陽，肝腎為陰;脾為陽中之陽，而肺為陽中之陰;肝為陰中之陽，而腎為陰中之陰。對于四象臟局中的其他各個組織器官，以及自然界各種事物或現(xiàn)象的陰陽屬性等，均可以以此推演絡(luò)繹。至于心則是“中央之太極”、“一身之主宰”(《東醫(yī)壽世保元》)，心與四臟間的關(guān)系是太極與四象間的關(guān)系。

《東醫(yī)壽世保元》說:“胃脘與舌耳頭腦皮毛皆肺之黨也……胃與兩乳目背膂筋皆脾之黨也……小腸與臍鼻腰脊肉皆肝之黨也……大腸與前陰口膀胱骨皆腎之黨也。”屬于同一黨與的各個組織器官，不僅其陰陽屬性相同，而且是生理上相互為用、病理上相互影響的密切關(guān)系?！稏|醫(yī)壽世保元》說:“太陽人哀心深著則傷表氣，怒心暴發(fā)則傷里氣……少陽人怒性傷口、膀胱氣，哀情傷腎、大腸氣;少陰人樂性傷目、膂氣，喜情傷脾、胃氣;太陰人喜性傷耳、腦顀氣，樂情傷肺、胃脘氣?！睂儆谕稽h與的組織器官間，存在著表里主次配合關(guān)系，即舌耳頭腦皮毛為肺局之表，而胃脘、肺為肺局之里;兩乳目背膂筋為表，而胃和脾為里;臍鼻腰脊肉為表，而小腸、肝為里;前陰口膀胱骨為表，而大腸和腎為里。

《東醫(yī)壽世保元》說:“水谷溫氣自胃脘而化津……水谷熱氣自胃而化膏，入于膻間兩乳為膏海，膏海者膏之所舍也。膏海之清氣出于目而為氣，入于背膂而為膜海，膜海者氣之所舍也。膜海之膜計清者內(nèi)歸于脾，濁滓外歸于筋……水谷涼氣自小腸而化油……水谷寒氣自大腸而化液。”水谷之溫?zé)釠龊臍夥謩e輸注于4個黨與，進(jìn)一步說明了4個黨與在陰陽屬性上的溫?zé)釠龊鄬^(qū)別。

《東醫(yī)壽世保元》說:“人稟臟理有四不同，肺(黨與)大(實)而肝(黨與)小(虛)者，名曰太陽人;肝大而肺小者，名曰太陰人;脾大而腎小者，名曰少陽人;腎大而脾小者，名曰少陰人?！痹谒南笈K局中，其臟腑間的大小配合關(guān)系是陰陽間的對立統(tǒng)一關(guān)系。以太少陰陽四象而言，太陽與太陰以天陽地陰相對而成，天有余(實)對地不足(虛)形成了太陽的統(tǒng)一體，地有余對天不足形成了太陰的統(tǒng)一體;少陽與少陰以水陰火陽相對而成，陽長(實)對陰消(虛)形成了少陽的統(tǒng)一體，陰長對陽消形成了少陰的統(tǒng)一體。

毫無疑問，八綱概念是四象體質(zhì)的構(gòu)筑要素。在辨析具體病證時，應(yīng)著眼于表證與里證、寒證與熱證、虛證與實證、陰證與陽證，這4對既互相對立而又互有聯(lián)系的8個方面的證候。八綱概念及八綱辨證是研究和掌握四象體質(zhì)及辨象施治體系的理論工具和方法論。應(yīng)把八綱與四象臟局的生理病理特點(diǎn)有機(jī)地結(jié)合起來進(jìn)行辨析，只有這樣才能把握住四象醫(yī)學(xué)的本質(zhì)特征，進(jìn)而正確地進(jìn)行辨象施治。

4 辨象結(jié)合整體，施治提高質(zhì)量

有諸內(nèi)必形諸外，人的精神狀態(tài)和面部氣色等常能顯示出體質(zhì)的強(qiáng)弱、臟腑的盛衰，反之，不同的情志變化又能影響相應(yīng)的臟腑，使之發(fā)生機(jī)能和形態(tài)方面的相應(yīng)變化。因此，在辨象施治過程中，應(yīng)詳細(xì)體察情志狀況及修養(yǎng)程度等。俗話說“一歲年紀(jì)，一歲人”，意指人體的組織結(jié)構(gòu)、機(jī)能與代謝的變化同年齡有關(guān)，從而形成體質(zhì)方面的特殊性。體質(zhì)是一個隨著個體生長壯老不同階段而不斷演變的生命過程。體質(zhì)的發(fā)展經(jīng)歷了“稚陰稚陽”(幼年)、“氣血漸盛”(青年)、“陰陽充盛”(壯年)和“五臟氣衰”(老年)等不同的體質(zhì)階段，這反映了個體體質(zhì)發(fā)展的時相性或階段性。這就是說，個體體質(zhì)在其一生中不是永遠(yuǎn)保持某一種狀態(tài)而不變的，隨著生命的延續(xù)它也會在一定的范圍、一定的時期里作相應(yīng)的改變，這是生命發(fā)生、發(fā)展和變化不可抗拒的規(guī)律。所以在辨象施治過程中，又應(yīng)顧及個體體質(zhì)的階段性。生活在不同地理環(huán)境中的人，由于受不同性質(zhì)的水土、氣候以及生活條件等的影響，會形成不同的體質(zhì)。在一些環(huán)境污染嚴(yán)重的地區(qū)，許多有害人體的物質(zhì)被排放到大氣、土壤、河流和海洋，這些有害物質(zhì)最終會直接或通過食物鏈等進(jìn)入人體，給人類帶來種種病患，甚至?xí)绊懙缴矬w的遺傳性能。疾病可以改變體質(zhì)是顯而易見的，如大病久病之后常常會使體質(zhì)變?nèi)?，或原有個體體質(zhì)的陰陽屬性發(fā)生變化。原來的肥胖之體可變?yōu)橘踔w，原本相對陽熱體質(zhì)病后可變?yōu)樘摵w質(zhì)等。又如染患麻疹之后可以終身不再罹患該疾病，說明在個體體質(zhì)上已具有對這種疾病的免疫力。藥食既可損害個體的體質(zhì)，又可增強(qiáng)個體體質(zhì)，減少異常體質(zhì)的發(fā)生，防止或減輕病者體質(zhì)的惡化。又如體育鍛煉以及社會文化等因素也能影響機(jī)體，使個體體質(zhì)發(fā)生相應(yīng)的變化。因此，在進(jìn)行辨象施治的過程中，又應(yīng)充分考慮這些因素對體質(zhì)的影響。總之，隨著體質(zhì)的變化和疾病性質(zhì)的變化，進(jìn)行綜合的“四象辨證”，然后進(jìn)行立法施治。

[1]金容俊.東醫(yī)壽世保元[M].韓國(京城):博文書館，1921.