王家歡 徐亮珊

（湖北省羅田縣人民醫(yī)院外科，湖北 黃岡 438600）

1 病例資料

病例1：患者男性，25歲，病案號(hào)（135625），因腹痛前來(lái)就診，完善相關(guān)檢查確診腸結(jié)核，排除手術(shù)禁忌證后于2009年10月16日再全麻下行小腸部分切除術(shù)并腸吻合術(shù)，術(shù)后第6天，再次出現(xiàn)腹痛、高熱39.8C，查血常規(guī)示：WBC 22×109/L，中性粒細(xì)胞14×109/L，查體示腹壁緊張，板狀腹，全腹彌漫性壓痛及反跳痛，行腹部X線檢查（檢查號(hào)：2009101615）示膈下游離氣體影，考慮吻合口漏，立即行傷口敞開引流術(shù)并設(shè)置引流管持續(xù)負(fù)壓吸引。治療期間，每日丟失腸液1500到2000mL。1周后，患者消瘦明顯，營(yíng)狀況極差，體質(zhì)量從55kg降至48kg，傷口處肉芽生長(zhǎng)緩慢，傷口周邊皮膚出現(xiàn)化學(xué)性濕疹，治療效果欠佳，后試行生物膠+棉片堵漏，每日2～3次，并選用廣譜抗生素，經(jīng)治療3d后患者癥狀明顯緩解，腸液丟失量明顯減少，每日引流量約200mL，且傷口周邊皮膚幾乎無(wú)腸液污染。1周后，患者營(yíng)養(yǎng)狀況明顯改善，體質(zhì)量逐漸增加，傷口肉芽生長(zhǎng)迅速，皮膚濕疹得到良好控制，患者恢復(fù)順利，術(shù)后2個(gè)月痊愈出院。

病例2：患者女性，47歲，病案號(hào)（178235），因大便性狀改變，便血前來(lái)就診，行結(jié)腸鏡檢查（檢查號(hào)：2010050812）示右半結(jié)腸腸癌，于2010年 5月12日再全麻下行右半結(jié)腸切除術(shù)并腸吻合術(shù)，術(shù)后第5天突然出現(xiàn)高熱39.5C，腹痛，查血常規(guī)：WBC 20×109/L，中性粒細(xì)胞15×109/L，查體：患者痛苦貌，板狀腹，全腹廣泛壓痛及反跳痛。行腹部X線檢查（檢查號(hào)：2010051121）示膈下游離氣體影，結(jié)合病史考慮吻合口漏，立即行傷口敞開引流并持續(xù)負(fù)壓吸引，并給予早期生物膠+棉片堵漏，每日2～3次，患者腸液第1日丟失量約300mL，逐漸減至100mL，同時(shí)早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療及廣譜抗生素治療，1周后傷口即見新鮮肉芽組織生長(zhǎng)，皮膚未受腸液污染，無(wú)濕疹表現(xiàn)，術(shù)后1個(gè)月痊愈出院。

2 討 論

早期診斷對(duì)于腸漏的治療具有重要的意義。早期腹部X線平片是比較可靠的檢查手段，可見膈下游離氣體影。2例患者術(shù)后突然出現(xiàn)腹膜刺激征，腹痛、腹壁緊張，及時(shí)行腹部X線片，明確腸漏診斷，及時(shí)處理，沒(méi)有對(duì)患者造成生命危險(xiǎn)。腸部吻合術(shù)后，當(dāng)患者用力過(guò)度或者存在其他作用力時(shí)，容易導(dǎo)致吻合口處腸液外滲，形成腸漏。此時(shí)腸內(nèi)氣體、腸內(nèi)容物一并進(jìn)入腹腔，氣體會(huì)停積于膈下，內(nèi)容物會(huì)彌散在腹腔中，導(dǎo)致腹腔嚴(yán)重污染，繼而引發(fā)感染，出現(xiàn)腹膜刺激征，嚴(yán)重者會(huì)危及患者生命。此時(shí)行腹部X線檢查能發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體影，診斷不難。診斷明確后應(yīng)及時(shí)采取治療。據(jù)統(tǒng)計(jì)國(guó)內(nèi)7% ～30%左右的腸修補(bǔ)術(shù)后，發(fā)生吻合口漏后病死率為35%左右[1]。國(guó)外報(bào)道行腸吻合術(shù)后并發(fā)吻合漏的發(fā)生率27%[2]。發(fā)生吻合口漏后二次手術(shù)難度大，加重腹腔內(nèi)部粘連，而且并發(fā)癥發(fā)生率據(jù)統(tǒng)計(jì)在10%左右，手術(shù)病死率3%～9%左右[3]。因此腸部手術(shù)的成功的關(guān)鍵于腸漏防治。一般認(rèn)為腸漏防治措施包括將縫合口順利固定于附近的腹膜層，放置雙套管負(fù)壓引流液體，及時(shí)更換有效抗生素治療。腸漏一旦發(fā)生，在于早期發(fā)現(xiàn)，早期處理，療效較好。但如果診斷不明確，延誤治療后，大量腸內(nèi)容物污染腹腔，形成彌漫性化膿性腹膜炎，造成腸管高度水腫糜爛。此時(shí)腸管難以支持縫線，Ⅱ期手術(shù)治療都難以進(jìn)行。一般將漏口以上腸造瘺治療。但造瘺后需2～3個(gè)月抗炎對(duì)癥治療?？刂聘鼓ぱ缀蟛拍堍蚱谑中g(shù)。在此期間，由于腸漏形成，大量營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和電解質(zhì)丟失，也增加了腸漏愈合的困難。因此腸漏一旦形成，處理比較困難，至今尚無(wú)理想的治療方法[4]。羅田縣人民醫(yī)院采用醫(yī)用生物膠+棉片粘合法對(duì)腸漏治療取得了較好的療效。醫(yī)用生物膠治療腸漏的原理[5]在于只要存在微量水分的情況下，能迅速聚合并產(chǎn)生強(qiáng)大的黏合力，加用棉片在腸漏處形成堵塞，能夠有效地防止腸液繼續(xù)外漏，減輕腹膜刺激征，防止化膿性腹膜炎，可以及時(shí)預(yù)防并減少腸漏發(fā)生后的諸多并發(fā)癥，避免腸內(nèi)大量營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及電解質(zhì)的大量丟失，生物膠+棉片堵漏，療效確切，大大縮短了住院時(shí)間，為腸道手術(shù)后吻合口漏患者行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)提供了保障，減少了營(yíng)養(yǎng)不良，電解質(zhì)紊亂發(fā)生率及傷口周圍皮膚濕疹等并發(fā)癥的發(fā)生率，節(jié)省住院費(fèi)用。但此法僅適用吻合口遠(yuǎn)端腸管無(wú)梗阻的病例。

[1] 李廣哲,李海志,毛乃文,等.腸外傷一期修補(bǔ)后空腸袢覆蓋預(yù)防腸瘺21例[J].人民軍醫(yī),2002,45(2): 75-76.

[2] David R.50 Years of Trauma,Burns and surgical critical care at the Southwestern surgical Congres[J].Am J Surg ,1998,175(1):101-102.

[3] 楊筆耕,王竹平.大腸損傷處理中的一些問(wèn)題[J].腹部外科,1997,10(1):33-34.

[4] 朱維星,夏鵬,陳永華.結(jié)腸損傷的一期手術(shù)及腸漏的防治體會(huì)[J].腹部外科,1999,12(2):96.

[5] 閆翠英,高玉忠,劉淑蓮.生物蛋白膠填堵治愈高位腸漏1例[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2002,11(2):55.