劉文才

（四川省瀘縣人民醫(yī)院泌尿外科，四川 瀘州 646100）

2006年3月至2009年6月，我們采用經(jīng)尿道等離子柱狀電極治療男性尿道狹窄36例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組36例，年齡17～70歲，平均42.6歲，病程3個(gè)月～5年，平均2.6年。其中骨盆骨折所致12倒，會(huì)陰部騎跨傷所致8例，長(zhǎng)期留置尿管致炎性狹窄5例，前列腺電切術(shù)后尿道狹窄6例，開(kāi)放性前列腺摘除術(shù)后2例，膀胱鏡檢查后3例。狹窄部位：后尿道狹窄30例，后尿道狹窄合并前尿道狹窄4例，后尿道閉鎖2例，34例無(wú)尿道閉鎖者術(shù)前最大尿流率（Qmax）為 2.8～9.6mL/s，平均5.8mL/s；狹窄長(zhǎng)度0.6～3.0cm，平均1.8cm。所有患者均行排泄性膀胱尿道造影、逆性尿道造影和B趟檢查，診斷標(biāo)準(zhǔn)按文獻(xiàn)[1]。

1.2 方法

術(shù)前均使用抗生素控制感染。硬膜外麻醉，取截石位，采用Wolf8～9.8F輸尿管鏡和等離子柱狀電極，電切功率120W，電凝功率60W，0.9%生理鹽水作為灌注液，將輸尿管鏡自尿道外口插入尿道狹窄遠(yuǎn)端，窺鏡下分辨出正常尿道后，自狹窄小孔中插入F3～4輸尿管導(dǎo)管至膀胱，自輸尿管鏡工作通道中置入等離子柱狀電極，沿輸尿管導(dǎo)管在后尿道狹窄段3點(diǎn)、12點(diǎn)和9點(diǎn)處切開(kāi)，前尿道在5點(diǎn)和7點(diǎn)處切開(kāi)，沿輸尿管導(dǎo)管周圍電切狹窄部瘢痕組織，由遠(yuǎn)端向近端分段推進(jìn)，擴(kuò)大狹窄環(huán)，輸尿管鏡硬性撐開(kāi)狹窄進(jìn)入膀胱。電切鏡直視下等離子柱狀電極和電切袢切除尿道瘢痕。術(shù)后留置F18～20三腔導(dǎo)尿管2～4周，拔除尿管后定期性尿道擴(kuò)張4周～18個(gè)月。對(duì)尿道閉鎖者，助手經(jīng)恥骨上膀胱造瘺口插入探條到尿道閉鎖段近端，抵向遠(yuǎn)端并擺動(dòng)，必要時(shí)術(shù)者食指插入肛門內(nèi)引導(dǎo)，直視下電極頭對(duì)著探條擺動(dòng)至最明顯處切開(kāi)，貫通尿道然后按上述方法處理。

2 結(jié) 果

30例一次手術(shù)成功率83.33%（30/36），需 2～3次腔內(nèi)手術(shù)者11.11%（4/36），腔內(nèi)手術(shù)失敗率5.56%（2/36），手術(shù)失敗原因?yàn)槟虻廓M窄或尿道閉鎖段過(guò)長(zhǎng)。術(shù)后平均隨訪18個(gè)月，Qmax20～25mL/s，無(wú)尿道狹窄復(fù)發(fā)和尿失禁病例。

3 討 論

尿道狹窄是泌尿外科常見(jiàn)病，其治療是泌尿外科難題之一，特別是后尿道狹窄和閉鎖的治療。傳統(tǒng)的治療方法常采取尿道擴(kuò)張，開(kāi)放手術(shù)切除尿道狹窄段，行尿道端端吻合。開(kāi)放手術(shù)損傷大、出血多，最易并發(fā)術(shù)后性功能障礙。近年來(lái)，隨著腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)的不斷發(fā)展，腔內(nèi)手術(shù)已成為治療尿道狹窄和閉鎖的主要方法[2]。Gerald等[3]認(rèn)為手術(shù)方式的選擇取決于患者的全身情況和狹窄部位、長(zhǎng)度和瘢痕致密度，根據(jù)病情可選擇下列1種或多種方法：①定期尿道擴(kuò)張術(shù)；②尿道內(nèi)切開(kāi)術(shù)；③尿道外切開(kāi)術(shù)；④狹窄段切除尿道再吻合術(shù)；⑤尿道狹窄段袋形敞開(kāi)；⑥帶皮瓣修補(bǔ)；⑦全層皮移植尿道成形術(shù)。上述方法各有其優(yōu)缺點(diǎn)，療效不一。Bekikor等[4]認(rèn)為不論原因、部位和長(zhǎng)度如何，所有外傷性瘢痕狹窄或閉鎖均是尿道內(nèi)切開(kāi)手術(shù)的指征；國(guó)內(nèi)陳起引[5]報(bào)道將前尿道狹窄長(zhǎng)度2.3～6.0cm，平均3.7 cm作為尿道內(nèi)切開(kāi)的適應(yīng)證，所有患者均獲得滿意效果，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生；Pansadoro等[6]對(duì)224例前尿道狹窄患者實(shí)施尿道內(nèi)切開(kāi)，一次內(nèi)切開(kāi)后狹窄復(fù)發(fā)率為68%，懸垂部的狹窄復(fù)發(fā)率更是高達(dá)84%；而楊寶龍等[7]認(rèn)為，即使是長(zhǎng)段尿道狹窄或閉鎖、合并尿道假道或瘺道等復(fù)雜性患者，凡能將輸尿管導(dǎo)管通過(guò)狹窄段進(jìn)入膀胱者，均能采用此方法治療，本組36例患者中，30例（83.33%）獲得肯定療效。需 2～3次腔內(nèi)手術(shù)者11.11%（4/36），腔內(nèi)手術(shù)失敗率5.56%（2/36），手術(shù)失敗原因?yàn)槟虻廓M窄或尿道閉鎖段過(guò)長(zhǎng)。我們認(rèn)為。對(duì)于尿道內(nèi)切開(kāi)的手術(shù)適應(yīng)證不能盲目擴(kuò)大，我們?cè)谶x擇行尿道內(nèi)切開(kāi)的患者時(shí)，首先考慮的是狹窄長(zhǎng)度＜2.5vcm者。除此之外尚需考慮其他影響因素。對(duì)于尿道狹窄患者，常伴有深部海綿體纖維化，通過(guò)尿道內(nèi)切開(kāi)難以徹底切除瘢痕。張炯[8]等認(rèn)為通過(guò)尿道超聲顯示瘢痕厚度≤1cm的患者，結(jié)果顯示內(nèi)切開(kāi)效果良好，無(wú)需轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。因此，在考慮尿道內(nèi)切開(kāi)適應(yīng)證時(shí)，我們主張選擇狹窄長(zhǎng)度≤2.5cm，瘢痕厚度≤1cm患者為宜，將有可能大大提高內(nèi)切開(kāi)手術(shù)的安全性和療效。

尿道狹窄的基本病理改變?yōu)檫M(jìn)行性尿道黏膜及黏膜下組織纖維化，嚴(yán)重者可導(dǎo)致尿道管腔完全閉塞。尿道狹窄的病理改變因病因及病程長(zhǎng)短而異。我們的體會(huì)是：手術(shù)時(shí)間宜選擇在創(chuàng)傷后半年以后，此時(shí)狹窄段瘢痕組織已穩(wěn)定，電切后不易形成新的瘢痕組織，引起再度狹窄。手術(shù)前3個(gè)月內(nèi)最好不要行尿道擴(kuò)張，以免引起新的瘢痕組織，影響手術(shù)效果。切除范圍以不阻擋排尿?yàn)樵瓌t，范圍不宜過(guò)大，但尿道一定光滑，這有利于尿路上皮的爬行覆蓋。反對(duì)過(guò)度切除瘢痕組織，因?yàn)閺氐浊谐：酆?，就?huì)二次形成瘢痕組織充填原瘢痕區(qū)，容易造成再次狹窄。

手術(shù)技巧和經(jīng)驗(yàn)：①術(shù)中尋找真道、辨別假道是手術(shù)的關(guān)鍵。術(shù)中除仔細(xì)觀察辨別外，應(yīng)用輸尿管鏡分別進(jìn)入觀察是非常好的方法。進(jìn)入真道后可見(jiàn)到精阜、膀胱；進(jìn)入假道后可見(jiàn)到脂肪組織。②留置尿管以F18～20 為宜，過(guò)粗容易壓迫尿道引起局部血液循環(huán)不良，影響尿道分泌物排出，易誘發(fā)感染。③控制感染是手術(shù)成功與否的重要因素，術(shù)前應(yīng)行尿液菌培養(yǎng)，應(yīng)用敏感抗生素治療感染，手術(shù)前沖洗尿道，術(shù)后應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染。并加強(qiáng)尿管的護(hù)理。一旦發(fā)生感染，手術(shù)必將失敗。④切開(kāi)部位：前尿道狹窄者，我們常規(guī)于尿道背側(cè)3～9點(diǎn)間切開(kāi)而避免在薄弱的腹側(cè)切開(kāi)。后尿道狹窄者，則切開(kāi)范圍較廣，除6點(diǎn)外常規(guī)于5～7點(diǎn)間切開(kāi)，6點(diǎn)瘢痕較厚時(shí)亦可適當(dāng)切開(kāi)。尿道狹窄靠近膜部如后尿道斷裂吻合術(shù)后尿道狹窄、則要仔細(xì)觀察外括約肌的收縮后再切除瘢痕，以免損傷尿道外括約肌造成尿失禁。本組3例后尿道斷裂吻合術(shù)后尿道狹窄者均觀察到外括約肌的收縮后再切除瘢痕，術(shù)后均無(wú)尿失禁發(fā)生。⑤切開(kāi)深度：我們認(rèn)為除切除尿道內(nèi)瘢痕使狹窄段尿道稍大于或等于正常尿道外，還要采用桿狀電極在狹窄段尿道內(nèi)作2～3條放射狀槽形切開(kāi)，切透瘢痕全層，徹底切斷和松解狹窄環(huán)，從而有效避免瘢痕復(fù)發(fā)。本組4例行2～3次腔內(nèi)手術(shù)者皆因瘢痕嚴(yán)重切除不夠徹底所致。

對(duì)于尿道狹窄患者，置管時(shí)間的長(zhǎng)短一直存在爭(zhēng)議。尿道上皮修復(fù)一般約需3周，生長(zhǎng)一圈約需6～8周。國(guó)內(nèi)陳起引[5]等將置管時(shí)間設(shè)定為狹窄段≤1cm者，置管l～2周；狹窄段＞1cm者，置管2～4周；狹窄段＞4cm者，置管4～6周，認(rèn)為置管時(shí)間長(zhǎng)短能影響上皮的生長(zhǎng)和內(nèi)切開(kāi)的療效。國(guó)內(nèi)張炯[8]等認(rèn)為內(nèi)切開(kāi)后瘢痕組織并沒(méi)有被完全去除，長(zhǎng)期置管并不能阻止瘢痕生長(zhǎng)，也無(wú)法讓尿道上皮完全覆蓋在瘢痕表面。Albers等[9]在分析影響內(nèi)切開(kāi)的復(fù)發(fā)因素時(shí)指出，術(shù)后置管時(shí)間＜3d將明顯降低狹窄的復(fù)發(fā)率。我們的經(jīng)驗(yàn)是留置尿管的時(shí)間應(yīng)根據(jù)狹窄長(zhǎng)度而定，狹窄段＜1.5cm 時(shí)，留置2 周為宜；1.5～3.0cm者留置4周。

綜上所述。我們認(rèn)為經(jīng)尿道等離子柱狀電極電切治療尿道狹窄和閉鎖是安全和有效的，具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn)，可作為治療尿道狹窄的一種有效方法。但應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，才能獲得較好療效。

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