劉 娟 林 萍 王 鳴 周 玲

（徐州市婦幼保健院，江蘇 徐州 221009）

宮腔粘連（intrauterine adhesion，IUA）大約90%由刮宮所致。臨床表現(xiàn)主要為閉經(jīng)或月經(jīng)稀少、周期性腹痛、繼發(fā)不孕與反復(fù)流產(chǎn)等。中重度粘連者，75%以上出現(xiàn)閉經(jīng)或月經(jīng)過少。Valle和Sciarra依據(jù)HSG和宮腔鏡聯(lián)合檢查結(jié)果將粘連按嚴(yán)重程度分為3度[1]，輕度：粘連薄，由基底層椎管內(nèi)膜組成，宮腔局部粘連或廣泛粘連；中度：纖維肌肉粘連較厚，仍被覆子宮內(nèi)膜，宮腔部分或局部閉鎖；重度：僅有結(jié)締組織無子宮內(nèi)膜，宮腔部分或全部閉鎖。本文回顧分析我院2007年1月至2010年8月48例住院中重度IUA患者宮腔鏡電切術(shù)治療情況及術(shù)后復(fù)診資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組48例住院患者，年齡21～42歲，平均28.5歲。就診原因：不孕合并月經(jīng)量少21例，單純月經(jīng)量少24例，閉經(jīng)3例；發(fā)病前有1次宮腔操作史12例，有2次宮腔操作史17例，有3次宮腔操作史13例。入院前已檢查排除卵巢、垂體、下丘腦部位病變引起的閉經(jīng)，其IUA均經(jīng)宮腔鏡檢查明確診斷為中重度IUA。均無宮腔鏡手術(shù)禁忌證。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)器械及節(jié)育器

宮腔鏡電切術(shù)使用德國wolf公司生產(chǎn)的連流對流式宮腔電切鏡。以5%的葡萄糖液作膨?qū)m液。腹腔鏡亦使用德國wolf公司生產(chǎn)的腹腔鏡，節(jié)育器使用天津市醫(yī)療衛(wèi)生器械生產(chǎn)的Tcu220c普通型規(guī)格32號T型宮內(nèi)節(jié)育器。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者手術(shù)前一天做宮頸擴(kuò)張準(zhǔn)備。于20：00時口服米索前列醇600μg，手術(shù)當(dāng)日晨6：00時陰道塞米索前列醇600μg。

1.2.3 手術(shù)過程

硬膜外加腰麻后患者取膀胱截石位，行宮腔鏡電切或分離術(shù)（合并不孕的21例患者在腹腔鏡監(jiān)視下手術(shù)）。術(shù)時金屬擴(kuò)宮棒擴(kuò)張宮頸至9.5號，采用5%的葡萄糖液膨?qū)m，膨?qū)m壓力選擇110～120mmHg，采用環(huán)狀或針狀電極電切法。電切后均可見宮腔形態(tài)、大小基本正常，雙側(cè)輸卵管開口清晰可見。觀察出血少，探針測量宮腔深度后放置T型節(jié)育器。

1.2.4 術(shù)后治療

采用雌孕激素序貫療法人工周期3個月（1個周期即戊酸雌二醇2～4mg，1次/d，共21d，最后1周加用安宮黃體酮10mg，1次/d，共用3個周期）[2]。

1.2.5 隨診情況

術(shù)后1個月、3個月常規(guī)隨診，了解癥狀緩解情況，根據(jù)月經(jīng)恢復(fù)情況調(diào)整雌激素用量；術(shù)后3個月月經(jīng)來潮3次后行宮腔鏡檢查術(shù)觀察是否有宮腔或?qū)m頸管粘連，有生育要求的取出T型節(jié)育器。如月經(jīng)未恢復(fù)或仍閉經(jīng)，視情況行2次手術(shù)。

1.3 療效判定

①治愈：月經(jīng)恢復(fù)由無到有，由少到多，宮腔形態(tài)恢復(fù)正常；②改善：月經(jīng)恢復(fù)，月經(jīng)量較手術(shù)前增多，但經(jīng)量仍少，宮腔形態(tài)基本正常；③無效；月經(jīng)未恢復(fù)，術(shù)后宮腔再粘連。

2 結(jié) 果

本研究共行宮腔鏡IUA電切術(shù)48例，治愈28例，改善18例，2例肌性重度IUA（4.17%）術(shù)后無效，月經(jīng)量仍少，宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)再次IUA，2次手術(shù)后月經(jīng)量恢復(fù)正常。

3 討 論

3.1 IUA病因

IUA90%以上繼發(fā)于流產(chǎn)或刮宮后，過度刮宮導(dǎo)致子宮內(nèi)膜基度層損傷，引起IUA[3]。

3.2 宮腔鏡在診斷、治療IUA中的價值和安全性

IUA在臨床工作中越來越常見，也是引起不孕的重要原因。傳統(tǒng)方法用宮頸擴(kuò)張器、刮匙等分離粘連效果不滿意。宮腔鏡是診斷IUA的金標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用宮腔鏡可直視下有針對性地分離或切除IUA，對有生育要求者予以雙輸卵管插管通液術(shù)[4]。子宮穿孔是宮腔鏡手術(shù)最常見的并發(fā)癥，尤其是電切術(shù)后更易發(fā)生。其次，膨?qū)m介質(zhì)進(jìn)入血循環(huán)導(dǎo)致低鈉血癥為宮腔鏡手術(shù)另一種嚴(yán)重并發(fā)癥。

3.3 宮腔鏡術(shù)后再粘連的預(yù)防

①中重度IUA經(jīng)宮腔鏡電切粘連后均放置宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）防粘連，放置T型環(huán)對伴有頸管內(nèi)口粘連的效果更佳，放置時間至少3個月；②術(shù)后予以足量和有效的抗生素治療，既可減少子宮腔粘連復(fù)發(fā)，又可預(yù)防生殖道上行感染的發(fā)生；③促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)的措施：術(shù)后口服戊酸雌二醇2～4mg共21d，最后1周加用安宮黃體酮10mg，1次/d，以加速子宮內(nèi)膜的修復(fù)。本研究48例中有46例隨訪3個月療效好，未發(fā)現(xiàn)宮腔再粘連，。利用T型節(jié)育器不對患者造成任何痛苦，且取器容易、方便。由于術(shù)后預(yù)防性使用抗生素，隨訪時亦未發(fā)現(xiàn)術(shù)后感染病例。我們認(rèn)為，宮腔鏡電切術(shù)后放置T型節(jié)育器并加用雌激素治療，預(yù)防IUA值得推廣。本研究隨訪時間短，故對于遠(yuǎn)期效果仍有待于進(jìn)一步觀察。

[1] 夏恩蘭.婦科內(nèi)鏡學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:106-169.

[2] 夏亞芳.宮腔鏡診治中重度宮腔粘連28例臨床分析[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2010,14(3):78-79.

[3] 皮回春,祝文峰,張金娥.宮腔鏡在診治IUA中的應(yīng)用[J].華夏醫(yī)學(xué),2007,20(1):96.

[4] 胡美榮,熊煜.宮腔鏡在診治IUA中的臨床應(yīng)用[J].山西醫(yī)藥雜志,2007,36(7):657.