孫秀國

（山東省商河縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，山東 濟南 251600）

額竇引流通道狹長，氣房多，解剖變異大，操作難度高，且毗鄰前顱底、眶紙板、篩前動脈等重要結構，操作不慎易引起嚴重并發(fā)癥，術后額竇口極易狹窄或閉鎖導致額竇引流障礙，手術失敗[1]；但鼻丘氣房位于最前端而且是最恒定的額隱窩氣房[2-8]。我們選擇一部分病人采用鼻內鏡下鼻丘入路開放額竇手術，取得較好效果，總結如下。

1 資料與方法

我院自2008年7月至2010年7月，于全麻鼻內鏡下單純經鼻丘徑路開放額竇手術11例，其中男7例，女4例，年齡23～67歲，全組鼻竇炎合并鼻息肉7例，霉菌性額竇炎2例，額竇或額篩竇黏液囊腫2例（術后均行病理檢查確診）。本組全部病例術前均行鼻竇CT檢查，選擇的均是鼻丘氣房發(fā)育較好（額骨鼻突骨質較?。?，Kuhn（1-2型額氣房）的患者作為手術適應癥，均在0度鼻內鏡下完成手術，手術徹底切除鉤突，然后在中鼻甲與鼻腔外側壁之間的腋窩為標志，用蝶竇咬骨鉗去除腋窩部位的黏膜和骨質（即鼻丘氣房的前壁），切除高度約1.0cm，直至額骨鼻突，徹底清除鼻丘氣房后壁和頂壁及額竇周圍氣房直至額竇底開放[2]。術后常規(guī)應用抗生素、止血藥物、局部使用類固醇激素（3～6個月）、生理鹽水鼻腔沖洗（2～3個月）等治療。術后常規(guī)（鼻內鏡）定期復查，清理額隱窩周圍干痂、滲出物及水腫囊泡等。

2 結 果

上述11例患者中，經隨訪（內鏡檢查）6～18個月不等，病變無復發(fā)，其中1例術后2～6個月時額隱窩黏膜水腫、增厚，到12個月時復查額竇通氣引流良好，額隱窩黏膜正常，全部患者均未發(fā)生手術并發(fā)癥。

3 討 論

1990年schaefer和close首先報道鼻丘入路額竇手術，其理論依據是鼻丘氣房的上壁為額竇底壁，后壁為額隱窩前壁，只要打開鼻丘氣房頂后壁，即打開了額隱窩[2]。1995年May和Schaitkin首創(chuàng)經中鼻甲腋徑路，即是中鼻甲前端附著處與鼻腔外側壁形成的“拱”。此徑路的解剖學依據是：在鼻腔內鼻丘氣房前壁恰在中鼻甲前端附著處前上的鼻腔外側壁上形成一個隆起—鼻丘；在額隱窩鼻丘氣房則居額隱窩的前下部，經鼻腔切除鼻腔外側壁上之鼻丘即是開放了鼻丘氣房的前壁，進而切除鼻丘氣房的上、內側和后壁，即可顯露額隱窩[5]。PJ.Wormald提出額穹隆黏膜瓣技術，是對中鼻甲腋徑路的改進，認為通過該技術可在0度鼻內鏡下完成額竇手術，便于學習和掌握[2]。體會要點：術中要徹底切除鉤突上端，鼻丘氣房和終末隱窩常相互貫通，鉤突前上部參與構成了鼻丘氣房的下、內、上和后壁，后上端可附著于眶紙板構成終末隱窩，終末隱窩與鼻丘氣房常有共同的后內側壁[9]，鼻丘徑路手術在開放鼻丘氣房的同時，已去除了鉤突的前上部分[6]。在內鏡下首先確認額竇開口，術中需與眶上氣房相鑒別，內鏡下眶上氣房向外轉，開口于額竇口的外后側[3]，里面寬向外越來越窄，額竇口垂直向上，下方口小，越往上越大。額竇開口后頂部有一橫的骨嵴稱為額突，成為識別額竇開口的第二個重要解剖標志。額突向后有一凹陷區(qū)，為篩頂，屬前顱底的一部分。術前充分了解以上解剖關系，對于術中準確定位額竇口非常重要[4]。發(fā)現額竇開口骨化，未能探尋到或充分開放額竇開口，遇此情況，切忌用力向上咬刮，應清除該部位肉芽、息肉及分泌物，處理好額竇開口以下病變及變異，準確定位后，最好用電鉆磨開額竇開口。 對鼻丘氣房發(fā)育不好（額骨鼻突骨質較厚），含 Kuhn氣房（3～4型額氣房）及額竇口難以辨認的患者可采用鼻內鏡加鼻外額竇微創(chuàng)鉆孔術徑路完成[7]，以便正確開放額竇開口，徹底清除病變。

總之，相對鉤突徑路而言，鼻丘徑路手術由于使用帶角度鼻內鏡較少，操作方向從前向后，技術要點掌握相對較容易，手術視野清楚，可以準確完整地去除妨礙額竇引流的因素，去除竇內病變，充分保留正常黏膜組織，有效保持額竇引流通暢，并發(fā)癥少，療效確定[1]，鑒于基層醫(yī)院手術設備相對落后，在現有條件下開展額竇手術，采用鼻丘入路開放額竇手術，0度鏡技術即可完成，既直觀簡單、易于操作，不需要復雜設備，又能保證術后效果。值得臨床推廣應用。

[1] 李鵬,謝景華.鼻內鏡下鼻丘徑路治療額竇病變[J].臨床醫(yī)學,2010,30(4):45-46.

[2] 史劍波,陳楓虹.經鼻內鏡擴大鼻丘進路額竇手術的探索[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2011,46(6):459-462.

[3] 周兵,韓德民,張羅.內鏡額竇手術的基礎與臨床[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2009,44(1):81-83.

[4] 文忠,李永賀.鼻內鏡下額竇手術[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志,2003,9(3):147-148.

[5] 李源,周兵.實用鼻內鏡外科學技術及應用[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:130.

[6] 張羅,韓德民.鼻內鏡額竇手術[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2006,41(12):962.

[7] 韓德民,張羅,等(譯).內鏡鼻竇外科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:96.

[8] 于洪猛,趙長青,(譯).額竇[M].上海:上?？萍冀逃霭嫔?2007:150.

[9] 張羅,周兵,韓德民.額隱窩臨床解剖和額竇手術徑路[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科,2004,11(4):266.