饒延華

（武漢市江夏區(qū)婦幼保健院，湖北 武漢 430200）

輪狀病毒（RV）是引起嬰幼兒腹瀉的重要病原，是秋冬季小兒常見病。近年來，發(fā)現RV感染不僅引起腸道內感染，而且合并腸道外損害的病例逐漸增多[1]。我科自2006年9月至2008年9月收治287例輪狀病毒腸炎患兒，發(fā)現合并多系統(tǒng)損害152例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

287例住院患兒均符合小兒輪狀病毒腸炎的診斷[2]，男169例，女118例；152例合并腸道外損害，男82例，女70例，～6個月21例（13.81%），6個月～1歲56例（36.84%），1～2歲67例（44.08%），2～4歲8例（5.26%）。發(fā)病季節(jié)，秋冬季123例，春夏季29例。152例中，107例發(fā)熱，最高體溫40℃，伴或不伴有嘔吐，有不同程度的稀水便，24h均超過5次，重者達16次。其中輕～中度脫水116例，重度脫水14例，酸中毒21例。

1.2 治療方法

所有患兒入院后均行大便常規(guī)、大便細菌培養(yǎng)，采用ELISA法檢測大便輪狀病毒抗原，查電解質、血糖、心肌酶譜、肝腎功能，心肌酶譜改變的患兒進一步做心肌肌鈣蛋白，做心電圖、腦電圖等檢查，部分患兒行頭顱CT、腦脊液檢查，有呼吸系統(tǒng)相關表現進一步做痰培養(yǎng)、拍胸部X線檢查。入院后均給予口服或靜脈補液以糾正脫水及電解質紊亂，利巴韋林抗病毒，口服八面體蒙脫石散或消旋卡多曲顆粒、微生態(tài)制劑等綜合治療。對心腦肝腎等器官損害的患兒加強抗病毒，保肝保腎營養(yǎng)心肌治療。驚厥者予止驚鎮(zhèn)靜，有顱內壓增高者給予甘露醇降低顱壓，并給予營養(yǎng)腦細胞改善代謝的藥物。

2 結 果

2.1 實驗室檢測結果

287例患兒輪狀病毒抗體檢測均陽性，便常規(guī)脂肪滴（+～+++），白細胞1～3個/HP，均未見紅細胞，大便志賀菌屬、沙門菌屬及致病性大腸桿菌屬培養(yǎng)均陰性。血生化中離子鈣低于正常4例，鈉離子或高或低者有22例，鉀離子低于正常9例，二氧化碳結合率輕度下降14例，重度下降4例。

本組287例輪狀病毒腸炎患兒，發(fā)生腸道外損害152例，發(fā)生率為52.96%，其中1個系統(tǒng)損害者61例（40.13%），2個系統(tǒng)損害者84例（55.26%），3個系統(tǒng)損害者27例（17.76%），本組151例治愈，死亡1例，系重度脫水合并心肺腦多器官損害。

2.2 腸道外損害

①呼吸系統(tǒng)：共89例（58.55%），其中上呼吸道感染40例，支氣管炎32例，肺炎17例。表現為發(fā)熱、流涕、咳嗽、咳痰、呼吸急促及呼吸困難，肺部可聞及干濕啰音。呼吸系統(tǒng)表現可出現在腹瀉前后或同時出現。②循環(huán)系統(tǒng)：共59例（38.82%），表現為精神萎靡、乏力、煩躁、胸悶、憋氣、心音低鈍，心電圖表現：19例ST-T改變，傳導阻滯2例，均為右束支傳導阻滯，竇性心動過速28例，心肌酶譜CK-MB增高49例，最高達792U/L，肌鈣蛋白陽性5例。其中19例診斷為病毒性心肌炎，余診斷為心肌損害，CK-MB多在入院1周后左右恢復正常。③神經系統(tǒng)：共27例（17.76%），主要表現為頭痛、煩躁、嘔吐、嗜睡、精神萎靡。其中良性驚厥3例，占1.98%，病毒性腦炎18例。腦電圖示：24例輕～中度異常，腦脊液檢查外觀均清亮，壓力略高5例，細胞數（10～50）×109/L5例，生化均正常。頭顱CT、MRI未見異常。大部分隨原發(fā)病治愈而癥狀消失，1例病毒性腦炎4周后復查腦電圖正常。④血液系統(tǒng)：共25例（16.45%），其中面色蒼白14例，（輕度貧血9例，中度貧血5例），粒細胞減少9例，血小板減少＜100×109/L2例。⑤消化系統(tǒng)： 肝臟損害12例（7.89%），其中6例肝臟增大，均無黃疸，ALT70～180U/L。⑥泌尿系統(tǒng)：11例（7.24%），表現為輕度水腫7例，鏡下血尿5例，尿蛋白（+～++）9例，血壓增高2例，尿素氮輕度增高3例，血清C3低于正常3例，肌酐均正常，未見腎功能衰竭。⑦其他：皮疹17例，為充血性或者斑丘癥。胃泡極度擴張3例，經胃腸減壓、禁食、補液后緩解。電解質紊亂28例，低鈉血癥15例，高鈉血癥7例，低鈣血癥4例，低鉀血癥9例。

3 討 論

RV屬于呼腸孤病毒科，雙鏈RNA病毒，是秋冬季嬰幼兒腹瀉的主要病原之一[3]，A組RV是嬰幼兒腹瀉的主要致病原，尤以10～12月份為高發(fā)期，主要侵犯6～24個月嬰幼兒[4]。RV有非常特異的細胞趨向性，在體內僅感染小腸絨毛頂端的腸上皮細胞，由于不同的機制破壞了小腸上皮細胞功能，腸道的吸收功能下降，隨之水電解質丟失；同時消化酶雙糖酶主要為乳糖酶下降，乳糖堆積，腸腔的滲透壓梯度促進更多的液體進入腸腔。同時誘導被感染的腸上皮細胞大量合成病毒的內毒素—非結構蛋白NSP4，導致細胞內鈣離子積聚，并激活臨近基底細胞膜上鈣依賴性氯離子通道，使氯化物分泌增多，隨后NSP4引起小腸絨毛缺血性改變，激活宿主的腸神經系統(tǒng)，導致腸黏膜液體平衡紊亂，從而導致水樣腹瀉、發(fā)熱、嘔吐等發(fā)生[5]。近年來輪狀病毒不僅可引起腸道內感染，而且在發(fā)病早期即可發(fā)生病毒血癥并引起全身多器官損害，其腸道外并發(fā)癥表現多樣化，病毒血癥是導致腸道外損害的重要機制[6]。RV不僅從糞便標本中，而且從血清、腦脊液、肺、腹水、肝、腎、胰、小腸中均可被分離出[7]。采用PCR（RT-PCR）技術，在輪狀病毒腸炎患兒的血中也檢測到輪狀病毒[8]，而且在輪狀病毒患兒的血中檢測出特異性抗體IgM 、IgG[9]，以特異性抗體顯著增加為主要特點，并且抗體產生的水平與疾病的嚴重程度相關[10]。

本文輪狀病毒腸炎并腸道外損害152例，其中合并呼吸道損害89例，發(fā)生率為58.55%，占首位，依次為循環(huán)系統(tǒng)、神經系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、肝臟、腎臟，與相關報道一致[9,11]。RV感染的腸道外表現，幾乎累及全身多個臟器與系統(tǒng)，嚴重者可致中毒性休克和DIC。有關RV感染誘發(fā)的DIC、血栓性微血管病，與人類的紅細胞上富含RV受體有關。本組資料RV致血液系統(tǒng)損害占16.45%，位居第四，表明一旦發(fā)生病毒血癥，在某些免疫因子參與下，血液系統(tǒng)可能也是常見受累的系統(tǒng)之一[7]。

RV腸炎患兒發(fā)生熱性驚厥，臨床比較容易認識，本文良性驚厥3例，均已排除熱性驚厥、腦炎、腦膜炎、腦病、癲癇以及其它原因所致的腦損傷。有關良性驚厥，大部分學者傾向于嬰幼兒在急性胃腸炎、菌血癥、或病毒血癥的狀態(tài)下，驚厥閾降低而出現發(fā)作，予鎮(zhèn)靜對癥治療后，均未復發(fā)，隨訪兩年，生長發(fā)育無近期和遠期的不良影響[12-15]。

綜上所述，RV感染可擴散至全身，各個系統(tǒng)都可能有不同程度受累。認識這種可能性，尤其對易感的腸外器官與組織要高度重視，加強RV感染后患兒腸外系統(tǒng)的相關檢查。由于患兒脫水、電解質與酸堿平衡紊亂可以掩蓋某些并發(fā)癥的臨床癥狀，故臨床上極易被忽視，所以對RV腸炎嚴密檢測腸道外臟器損害，予以及時有效的處理非常重要。

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