程 欣，崔瑞雪，潘 慧，袁 濤，朱惠娟，李 方

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 1核醫(yī)學(xué)科 2內(nèi)分泌科，北京 100730

·垂體下丘腦疾病的診治論壇論著·

18F-脫氧葡萄糖正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像在庫(kù)欣病診斷和術(shù)前定位中的價(jià)值

程 欣1，崔瑞雪1，潘 慧2，袁 濤2，朱惠娟2，李 方1

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院1核醫(yī)學(xué)科2內(nèi)分泌科，北京 100730

目的評(píng)價(jià)18F-脫氧葡萄糖(18FDG)正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(PET)/CT在庫(kù)欣病定性和定位診斷中的價(jià)值。方法12例經(jīng)口鼻蝶竇垂體腺瘤切除后病理證實(shí)為庫(kù)欣病患者，術(shù)前行18FDG PET/CT軀干和腦顯像，同期行鞍區(qū)核磁共振成像(MRI)和奧曲肽全身顯像，6例行巖下竇靜脈取血(IPSS)。結(jié)果12例PET/CT軀干顯像均未見(jiàn)異常，腦顯像對(duì)垂體病變?cè)\斷的陽(yáng)性率為91.6%(11/12)，MRI對(duì)垂體病變?cè)\斷的陽(yáng)性率為66.7%(8/12)，6例IPSS中5例定位為垂體，定側(cè)準(zhǔn)確率為50%(3/6)。結(jié)論18FDG PET/CT軀干顯像可協(xié)助除外異位促腎上腺皮質(zhì)激素綜合征，而腦顯像對(duì)庫(kù)欣病定位的準(zhǔn)確率明顯高于MRI，尤其對(duì)MRI檢查陰性和IPSS無(wú)法定位患者的術(shù)前診斷有重要意義。

庫(kù)欣?。徽娮影l(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像；垂體腺瘤；18F-脫氧葡萄糖

庫(kù)欣病可行經(jīng)口鼻蝶竇垂體腺瘤切除術(shù)治療，微創(chuàng)手術(shù)視野小，術(shù)前定位診斷至關(guān)重要，但庫(kù)欣病變通常較小，定位困難[1], 常用的影像學(xué)方法核磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)中有近40%的庫(kù)欣病無(wú)異常發(fā)現(xiàn)[2]。而雙側(cè)巖下竇靜脈取血(inferior petrosal sinus sampling, IPSS)屬于有創(chuàng)檢查，且對(duì)腺瘤定側(cè)準(zhǔn)確率只有60%[3]。18F-脫氧葡萄糖([18F]fluoro-2-deoxy-D-glucose，18FDG)正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(positron emission tomography, PET)/CT作為目前較先進(jìn)的功能顯像在庫(kù)欣病中的應(yīng)用報(bào)道較少，本研究通過(guò)分析12例庫(kù)欣病的PET/CT軀干和腦顯像的特點(diǎn)，評(píng)價(jià)其在庫(kù)欣病診斷及術(shù)前定位、定側(cè)診斷中的應(yīng)用前景。

對(duì)象和方法

對(duì)象選取北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科診治的患者12例，其臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查[血漿促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticotropin, ACTH)、血皮質(zhì)醇和24 h尿游離皮質(zhì)醇]診斷為ACTH依賴性庫(kù)欣綜合征，大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)可疑為庫(kù)欣病，其中女性8例(66.7%)、男性4例(33.3%)，年齡21～53歲，平均(33.6±9.9)歲。行18FDG PET/CT軀干和腦顯像，全部病例均有距顯像30 d內(nèi)的MRI鞍區(qū)顯像和奧曲肽(99mTc-octreotide，OCT)全身顯像，其中6例行IPSS檢查。于顯像后10 d內(nèi)行經(jīng)口鼻蝶竇垂體腺瘤切除術(shù)，術(shù)后病理證實(shí)。定位診斷以術(shù)中所見(jiàn)和最終病理為準(zhǔn)。

PET/CT顯像PET/CT掃描儀為德國(guó)Siemens的Biograph 64 Truepoint型。患者禁食8h，靜脈注射18FDG，劑量5.55 MBq/kg。閉目安靜休息30～40 min后，行PET/CT軀干掃描，掃描范圍為顱底至股骨中段，后行腦部掃描。掃描參數(shù)：電壓120 kv，電流140 mAs，準(zhǔn)直/層厚5.0 mm/0.75 mm，0.5 ms/r，螺距1.25，掃描時(shí)間20～30 s；PET圖像采用三維模式采集，軀干按2 min/床位掃描，腦顯像采集10 min，機(jī)器自動(dòng)利用CT數(shù)據(jù)對(duì)PET圖像進(jìn)行衰減校正，圖像重建和融合。圖像采用有序子集最大期望值迭代法重建，最終獲得三維和橫斷面、矢狀面及冠狀面斷層圖像。

圖像分析方法由2名北京協(xié)和醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科?？漆t(yī)師在未知MRI和實(shí)驗(yàn)室檢查的前提下分別閱片并作出診斷，對(duì)PET垂體區(qū)高代謝病灶經(jīng)CT融合進(jìn)行定位、定側(cè)。

結(jié) 果

病變大小及病理結(jié)果手術(shù)切除垂體病變大小為(0.48±0.11)cm。12例術(shù)后病理診斷9例為垂體腺瘤(1例伴卒中)、3例垂體增生。

PET/CT檢查結(jié)果12例PET/CT軀干顯像均未見(jiàn)異常，腦顯像垂體部位可見(jiàn)高代謝病灶11例，陽(yáng)性率為91.6%(11/12)，這11例中9例PET/CT定位與術(shù)中所見(jiàn)完全吻合，2例PET/CT顯示鞍區(qū)代謝增高灶較實(shí)際病變范圍大。垂體腺瘤在PET/CT中表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀(圖1)，垂體增生表現(xiàn)為均勻的代謝增高(圖2)

MRI、IPSS和OCT檢查結(jié)果11例PET/CT陽(yáng)性病例MRI檢出8例，陽(yáng)性率為66.7%(8/12)，另3例則未見(jiàn)異常(2例為垂體增生、1例垂體腺瘤直徑為0.4 cm)。另1例PET/CT和MRI均為陰性，病理為垂體增生。6例行IPSS， 5例定位為垂體，其中3例定側(cè)準(zhǔn)確，準(zhǔn)確率為50%(3/6)，另2例定位于垂體右側(cè)，但術(shù)中見(jiàn)病變均位于鞍區(qū)中央偏后；1例中央與外周無(wú)差異。12例OCT全身顯像軀干部位未見(jiàn)異常，腦內(nèi)亦未見(jiàn)異常。

討 論

ACTH依賴性庫(kù)欣綜合征包括庫(kù)欣病和異位ACTH綜合征(ectopic ACTH syndrome, EAS)，庫(kù)欣病和EAS的治療方法不同，因此鑒別診斷至關(guān)重要。大小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)對(duì)庫(kù)欣病患者診斷的符合率約為80%，另有20%的患者不被抑制[4]，本組病例12例只有1例大小劑量均不被抑制，對(duì)定性診斷幫助較大。文獻(xiàn)報(bào)道IPSS對(duì)庫(kù)欣病的診斷準(zhǔn)確性較高，對(duì)庫(kù)欣病定側(cè)的準(zhǔn)確率為65%～95%[5]，但其為有創(chuàng)性檢查，可出現(xiàn)中樞性尿崩癥、深靜脈血栓和肺炎等并發(fā)癥，且結(jié)果受設(shè)備、技術(shù)、操作人員等因素影響，本研究6例IPSS定側(cè)的準(zhǔn)確率只有50%。目前采用OCT全身掃描以除外EAS，文獻(xiàn)報(bào)道OCT在EAS定位診斷的敏感性為33%～80%，但會(huì)有假陽(yáng)性病灶出現(xiàn)，如淋巴瘤、炎癥等[6-7]，本組病例均行OCT全身掃描，均未見(jiàn)生長(zhǎng)抑素受體高表達(dá)病變，可除外明顯的EAS，但受機(jī)器分辨率差的限制，對(duì)于垂體的微小病變無(wú)法顯示。因此希望有其他的影像學(xué)方法可以幫助或補(bǔ)充鑒別診斷庫(kù)欣綜合征。

庫(kù)欣病可用經(jīng)口鼻蝶竇垂體腺瘤切除術(shù)治療，這種微創(chuàng)手術(shù)需要術(shù)前精確定位和定側(cè)，但庫(kù)欣病變通常較小，定位困難, 有近40%的庫(kù)欣病在MRI中無(wú)異常發(fā)現(xiàn)[2]。PET/CT顯像作為目前最先進(jìn)的功能影像方法，所用示蹤劑為18FDG，增殖活躍的腫瘤細(xì)胞對(duì)18FDG攝取高于正常細(xì)胞，在PET圖像上呈現(xiàn)濃聚區(qū)。通過(guò)PET/CT軀干顯像可以協(xié)助臨床除外EAS，發(fā)揮鑒別診斷的作用[8]。目前關(guān)于PET/CT對(duì)EAS的診斷多為個(gè)例報(bào)告，有文獻(xiàn)報(bào)道3例EAS通過(guò)PET/CT均找到異位腫瘤[9],但也有文獻(xiàn)報(bào)道PET在一組17例的EAS中準(zhǔn)確率只有35%[7],這可能與有些EAS腫瘤的代謝活性較低有關(guān)，尚需要較大的樣本數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。本研究12例PET/CT的軀干掃描均未見(jiàn)高代謝病灶，幫助除外了EAS的可能。

庫(kù)欣病變雖然通常較小，但因?yàn)榇贵w位于顱底蝶鞍內(nèi)，外面有堅(jiān)韌的硬腦膜，頂部是以硬腦膜內(nèi)層形成的鞍隔與顱腔隔開(kāi)，這些周圍組織對(duì)18FDG低或不攝取，形成近乎本底的垂體窩，所以只要垂體部位出現(xiàn)異常的代謝增高，即使病變較小，在PET圖像也可清楚顯示[10]，本組病變的直徑只有(0.48±0.11)cm，最小病變只有3 mm，PET/CT可清楚顯示。早期文獻(xiàn)認(rèn)為PET對(duì)垂體微腺瘤的檢出率較差[11-12],可能受儀器的分辨率限制，且功能顯像無(wú)法精確定位。隨著技術(shù)的發(fā)展，PET的分辨率較前提高，采用同機(jī)CT融合顯像，使功能和形態(tài)學(xué)檢查合二為一，對(duì)放射性濃聚區(qū)定位更準(zhǔn)確。庫(kù)欣病病因多為ACTH腺瘤和垂體增生，ACTH腺瘤和垂體增生在PET圖像上表現(xiàn)不同。本研究9例術(shù)中所見(jiàn)和病理證實(shí)為垂體腺瘤，8例PET在相應(yīng)的部位均顯示結(jié)節(jié)樣的代謝增高灶(圖1)，其中6例與術(shù)中所見(jiàn)完全相同，2例除腺瘤部位代謝增高外，周圍垂體組織也有攝取，這可能與功能顯像的分辨率和部分病灶的容積效應(yīng)有關(guān)；另1例為垂體瘤卒中， MRI只能顯示垂體占位合并卒中，但無(wú)法判斷哪里有腺瘤組織，但PET作為功能影像，對(duì)于卒中的部位無(wú)代謝活性，呈缺損區(qū)，而腺瘤組織則在卒中區(qū)的邊緣部位表現(xiàn)代謝增高，這對(duì)于垂體瘤卒中患者的術(shù)前定側(cè)非常重要。垂體增生在MRI中很難和正常垂體鑒別，多為陰性，本組3例垂體增生MRI均未見(jiàn)異常。而PET垂體增生表現(xiàn)為均勻的代謝增高，這是PET作為功能顯像的優(yōu)越性。圖2病例第1次術(shù)前的MRI未見(jiàn)異常，PET顯示病變?cè)谡猩院蟮奈恢?，IPSS定位在右側(cè)，手術(shù)采用經(jīng)右側(cè)鼻孔蝶竇探查結(jié)果未見(jiàn)腫瘤組織，術(shù)后臨床癥狀無(wú)改善，3個(gè)月后2次手術(shù)根據(jù)PET所示鞍內(nèi)偏后位置切除病變組織，最終病理為垂體增生，患者此次術(shù)后臨床癥狀得到緩解。本組1例垂體增生MRI未見(jiàn)異常，PET/CT顯像也未見(jiàn)放射性濃聚，可能由于增生細(xì)胞密度低，在組織中所占比例較少所致。

18FDG PET/CT對(duì)庫(kù)欣病定位、定側(cè)診斷靈敏度較高，但目前關(guān)于18FDG PET/CT對(duì)庫(kù)欣病的診斷價(jià)值研究較少，尚缺少大樣本的研究，本研究樣本量較少，亦可觀察到其在實(shí)驗(yàn)室檢查定性為庫(kù)欣病，但MRI檢查陰性和IPSS無(wú)法定位患者的術(shù)前診斷中有重要意義。

(本文圖1、2見(jiàn)插圖第1頁(yè))

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Valueof[18F]fluoro-2-deoxy-D-glucosePositronEmissionTomography/ComputedTomographyinDiagnosisandLocalizationofCushing’sDisease

CHENG Xin1，CUI Rui-xue1，PAN Hui2,YUAN Tao2, ZHU Hui-juan2, LI Fang1

1Department of Nuclear Medicine,2Department of Endocrinology, PUMC Hospital, CAMS and PUMC, Beijing 100730,China

CHENG Xin Tel: 010-65295513, E-mail: chengxin72@sohu.com；

ObjectiveTo explore the value of [18F]fluoro-2-deoxy-D-glucose(18FDG) positron emission tomography and computer tomography (PET/CT) in the qualitative diagnosis and localization of Cushing’s disease.MethodsTotally 12 patients underwent transsphenoidal adenomectomy and were histopathologically proven to be with Cushing’s disease.18FDG PET/CT whole-body and brain scannings were performed preoperatively; meanwhile, magnetic resonance imaging (MRI) and99mTc-octreotide examination were done in all 12 cases, and inferior petrosal sinus sampling (IPSS) were done in 6 patients.ResultsThe sensitivity of18FDG in diagnosing Cushing’s disease was 91.6% (11/12), but MRI was 66.7%(8/12). For the 6 patients who performed IPSS, 5 of them was diagnosed to be with Cushing’s disease, and only 50% (3/6) were localized correctly in the pituitary gland.Conclusions18FDG PET/CT whole-body scan can exclude ectopic adrenocorticotropin-secreting tumors，and localize the pituitary lesions with higher accuracy than MRI. Therefore, it is useful for suspected Cushing’s disease, especially for patients their MRI and IPSS have negative or paradoxical results.

Cushing’s disease; positron emission tomography; pituitary adenomas；[18F]fluoro-2-deoxy-D-glucose

ActaAcadMedSin，2011,33(2)：107-110

程 欣 電 話：010-65295513， 電子郵件：chengxin72@sohu.com；
潘 慧 電 話：010-65295815， 電子郵件：ph3610@gmail.com

R817.44

A

1000-503X(2011)02-0107-04

10.3881/j.issn.1000-503X.2011.02.001

PAN Hui Tel: 010-65295815, E-mail: ph3610@gmail.com

2011-01-21)