董小華

（四川省井研縣中醫(yī)院外科，四川 井研 613100）

據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，腹部臟器損傷中，腎臟損傷占8%～10%，其中超過(guò)50%以上為鈍性閉合傷。搜集整理2006年1月至2010年6月間四川省井研縣中醫(yī)院收治閉合性腎損傷資料完整者共22例，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組22例，男性16例，女性6例；年齡6～75歲，中位年齡41.5歲。其中左腎損傷13例，右腎9例。致傷原因：車禍傷13例，跌落傷5例，鈍物挫傷3例，病理性腎損傷1例。同時(shí)合并其他臟器損傷8例，其中顱腦損傷者3例，肺挫傷2例，肝、脾等腹腔臟器傷3例，肋骨4例，脊柱壓縮性骨折3例，骨盆骨折2例。肉眼血尿12例，實(shí)驗(yàn)室檢查鏡下血尿4例，無(wú)血尿者6例?；颊呷坑袀麄?cè)腰部疼痛感，伴有觸痛、叩擊痛，個(gè)別嚴(yán)重患者有腎區(qū)飽滿觸痛，并發(fā)循環(huán)障礙9例，腹部壓痛、反跳痛、肌緊張4例。

1.2 診斷與治療

1.2.1 診斷及分類

依據(jù)：①患者外傷史和部位、臨床表現(xiàn)、體征等；②影像學(xué)檢查了解腎損傷程度；③血尿以及尿常規(guī)檢查結(jié)果可以初步確立閉合性腎損傷診斷。本組經(jīng)超聲檢查20例，發(fā)現(xiàn)有不同程度、不同性質(zhì)的腎損傷14例（70%）；行CT檢查18例，發(fā)現(xiàn)傷情16例（88.9%），其中腎挫傷5例、腎裂傷4例、腎碎裂傷4例、腎橫斷傷1、被膜下血腫2例。并發(fā)肝破裂2例，脾破裂1例。參照美國(guó)創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)（AAST）器官創(chuàng)傷嚴(yán)重程度定級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（2001）分級(jí)：Ⅰ～Ⅴ級(jí)分別為2、5、4、7、4例。

1.2.2 治療方法

本組Ⅰ～Ⅲ級(jí)腎損傷11例，根據(jù)具體病情，其中9例保守治療，要求患者絕對(duì)臥床休息2～4周，密切監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、血氧飽和度等指標(biāo)，同時(shí)觀察腹部體征及腎區(qū)體征，合理給予抗生素，適當(dāng)應(yīng)用止血藥物；2例手術(shù)探查，行腎修補(bǔ)術(shù)。Ⅳ、Ⅴ級(jí)11例中保守治療2例；行腎修補(bǔ)術(shù)2例；行腎修補(bǔ)+腎部分切除術(shù)2例；腎切除者5例（含病理性腎損傷1例），其中1例術(shù)中腎切除并完成脾切除，術(shù)中、術(shù)后予以輸血、補(bǔ)液等綜合治療；對(duì)合并骨折病例由骨外科參與作相應(yīng)處理，合并顱腦傷和肺挫傷各1例，經(jīng)腦外科、內(nèi)科主任會(huì)診后保守治療。

2 結(jié) 果

保守治療者，于1～2周左右尿液清亮，腹部體征及腎區(qū)包塊多于1周左右縮小并逐漸消失；手術(shù)治療10例，切口愈合均良好，無(wú)并發(fā)感染。22例均痊愈出院，無(wú)死亡病例。15例進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間6～12個(gè)月，其中超聲復(fù)檢15例，CT平掃及/或增強(qiáng)檢查11例，發(fā)生腎萎縮1例，腎周局限性積液1例。

3 討 論

3.1 腎損傷類型

腎損傷一般分為閉合性腎損傷和開(kāi)放性腎損傷兩大類。閉合性腎損傷程度、類型按Peterson分類：分為輕度傷（挫傷及小裂傷）、中度傷（裂傷）、重度腎損傷（碎裂傷及腎蒂傷）三種。按照AAST標(biāo)準(zhǔn)腎創(chuàng)傷分為V級(jí)：Ⅰ級(jí)～Ⅴ級(jí)，各級(jí)均可見(jiàn)肉眼血尿或鏡下血尿能異常，腎臟損傷按級(jí)別不同可包括包膜下血腫、實(shí)質(zhì)撕裂傷、集合系統(tǒng)或腎動(dòng)脈或腎靜脈損傷等。在臨床實(shí)踐中，我們主要采用AAST分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)能準(zhǔn)確診斷腎損傷程度，對(duì)于制定治療方案及并發(fā)癥預(yù)防更具有指導(dǎo)意義。值得注意的是，實(shí)際工作中，腎損傷者常伴有其他臟器的損傷，臨床醫(yī)師應(yīng)全面分析、考慮，做出科學(xué)、全面?zhèn)樵u(píng)估，制定周全的治療方案。

3.2 腎損傷診斷

依據(jù)受傷部位、臨床表現(xiàn)特別是血尿、生命體征的改變、超聲及CT的發(fā)現(xiàn)閉合性腎損傷的診斷還是容易的。其中腰部外傷史和血尿是重要線索。一般情況下，血尿的程度、持續(xù)時(shí)間與腎損傷的程度密切相關(guān)，腎臟損傷程度越重，肉眼血尿血色就越濃。但也有例外，輸尿管斷裂或出血后，血凝塊可堵塞輸尿管；嚴(yán)重的腎蒂損傷也可以見(jiàn)不到肉眼血尿，但患者卻進(jìn)入休克狀態(tài)，這說(shuō)明血尿程度并非完全與腎損傷程度相吻合，單憑血尿程度來(lái)判斷腎損傷的程度并不一定可靠。在臨床實(shí)踐中，高度可疑腎損傷的，而又無(wú)肉眼血尿者，應(yīng)特別加以小心，應(yīng)密切觀看病情，并結(jié)合相關(guān)其它檢查結(jié)果加以分析。閉合性腎損傷程度的判斷必須依靠影像學(xué)檢查，超聲對(duì)傷腎的觀察較為理想，其最大優(yōu)點(diǎn)是方便、快捷、無(wú)創(chuàng)傷，可作為急診腎損傷患者的首選篩查方法。CT平掃及增強(qiáng)檢查的合理應(yīng)用，使得其對(duì)腎損傷的定性診斷和分類、分級(jí)準(zhǔn)確率達(dá)100%，已成為診斷腎損傷的重要影像學(xué)檢查手段。它能夠準(zhǔn)確地顯示腎外傷的情況以并能很好觀察鄰近器官的狀況。本組通過(guò)CT檢查者其陽(yáng)性率高達(dá)88.9%。我們目前首選CT作為明確腎損傷的診斷及病情程度的判斷。

3.3 腎損傷治療

腎損傷治療主要有保守治療，外科手術(shù)治療，介入治療（即選擇性腎動(dòng)脈栓塞）等。閉合性腎損傷的治療方法取決于損傷的程度及并發(fā)癥的情況。處理腎外傷的關(guān)鍵是根據(jù)CT等影像檢查結(jié)果進(jìn)行準(zhǔn)確分級(jí)，科學(xué)判斷病情，及早制定治療方案。閉合性腎損傷的治療目的及原則是最大程度地保護(hù)有功能的腎組織，盡量減少腎切除。對(duì)輕、中度閉合性腎損傷采取保守治療是完全必要的、可行的。據(jù)文獻(xiàn)總結(jié)，AAST Ⅲ級(jí)以下腎損傷比較公認(rèn)的治療是保守治療。泌尿外科醫(yī)師爭(zhēng)論的焦點(diǎn)是重度閉合性腎損傷選擇保守治療還是外科手術(shù)治療，以及如何把握手術(shù)時(shí)機(jī)而不耽誤患者病情。我們的體會(huì)與有些文獻(xiàn)的見(jiàn)解一致，就是對(duì)腎損傷患者，只要患者血壓、脈搏等生命體征平穩(wěn)，尿量接近正常，那就可以采取保守治療；但對(duì)血壓、尿量易波動(dòng)，經(jīng)輸血補(bǔ)液好轉(zhuǎn)后又降低者應(yīng)加以注意，及時(shí)考慮手術(shù)治療的必要性。Ⅴ級(jí)腎損傷的病例，因腎臟粉碎性損傷或腎蒂損傷，腎功能無(wú)法正常恢復(fù)，是手術(shù)探查的絕對(duì)指征。

我們總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)為，閉合性腎損傷腎臟探查時(shí)應(yīng)考慮以下幾個(gè)方面：①伴有有腹膜炎表現(xiàn)的；②經(jīng)積極輸血、補(bǔ)液后休克不能改善的；③對(duì)于重度閉合性腎損傷有尿外滲、腎周血腫，且合并滲出性腹腔內(nèi)積血、積液的，多伴有腹膜炎體征，可先采取保守治療，密切觀察，必要時(shí)手術(shù)探查。本組2例Ⅳ級(jí)腎損傷有腹膜炎體征，但血壓相對(duì)平穩(wěn)，在嚴(yán)密地監(jiān)護(hù)下經(jīng)保守治療最后痊愈。

對(duì)較嚴(yán)重的腎損傷，必須隨時(shí)注意密切觀察病情變化，保守治療中有以下情況者應(yīng)手術(shù)治療：①病情逐漸或突然加重、血壓不穩(wěn)或持續(xù)下降、經(jīng)搶救仍無(wú)好轉(zhuǎn)趨勢(shì)或休克始終不能糾正的；②血尿48h仍末見(jiàn)減輕、消失，或雖停止卻又再次出現(xiàn)嚴(yán)重血尿的；③腎周血腫范圍明顯增大，血壓明顯降低；④廣泛發(fā)生尿外滲或感染情況的；⑤在治療中發(fā)現(xiàn)合并腹腔臟器損傷，腹膜炎體征明顯。我們認(rèn)為準(zhǔn)確掌握手術(shù)適應(yīng)證，保守治療是有效和重要的治療方法。但也應(yīng)適時(shí)手術(shù)治療，減少腎切除的機(jī)會(huì)。