肖 玲

（四川省大英縣人口和計劃生育服務中心，四川 大英 629300）

宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）避孕是目前我國應用廣泛的避孕方法之一。絕經(jīng)后婦女激素水平變化、子宮萎縮，帶環(huán)會引起婦女腰酸或腹痛，需及時取下。但此類人群取器困難越來越受到臨床重視。大英縣人口和計劃生育服務中心對2009年3月至2010年12月絕經(jīng)取環(huán)的150婦女常的情況進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年3月至2010年12月來大英縣人口和計劃生育服務中心要求取出IUD的絕經(jīng)婦女150例，身體健康、無生殖系統(tǒng)炎癥，年齡47～63歲。絕經(jīng)時間3個月～13年，宮內(nèi)節(jié)育器放置時間11～26年。本組中常規(guī)取環(huán)失敗次數(shù)為1～2次，平均1.24次。人工流產(chǎn)后直接上環(huán)者58例，哺乳期上環(huán)者37例，月經(jīng)干凈3～7d內(nèi)上環(huán)55例。

1.2 宮內(nèi)節(jié)育器類型

金屬圓環(huán)87例（58%）；宮型環(huán)39例（26%）；金屬麻花型環(huán)18例（12%）；T型環(huán)6例（4%）。

1.3 手術(shù)方法

術(shù)前詳詢有無病史，進行分泌物及血常規(guī)分析，并確定IUD位置。對B超探測不清者，需拍攝盆腔X線片證實宮腔確有節(jié)育器，并準確了解其位置和形狀。取器方法如下[1]：用常規(guī)方法對宮頸管能順利通過3號擴張器者取IUD；若患者宮頸探針進入困難、擴宮困難、疼痛者則采用在宮頸3點鐘方向和9點鐘方向注射2%利多卡因。探到IUD后使用取環(huán)鉤鉤牢后輕輕向外拉；若環(huán)鉤脫離可再次采取此操作。若取環(huán)后有IUD殘留者，應用擴宮器充分擴張宮頸口，輕輕順時針或逆時針轉(zhuǎn)動手腕直至鉤到殘留物，較長的殘留物能纏繞到環(huán)鉤上被慢慢帶出，此時再用中彎鉗鉗住宮頸口外暴露的斷頭，按順時針方向輕輕旋轉(zhuǎn)并帶出宮外。小的殘留斷環(huán)不能用鉗夾帶出的，可用刮匙順時針刮動子宮內(nèi)膜，使小的殘留斷環(huán)隨子宮內(nèi)膜被帶出體外。部分取環(huán)困難者可在陰道B超引導下對IUD定位取出[2]。宮腔檢查鏡置鏡后，以11～24kPa范圍的壓力注入5%葡萄糖液膨脹宮腔，同時以B超監(jiān)測。待宮腔充分擴展后，觀察宮內(nèi)IUD的具體位置，是否有變形、扭曲、嵌頓或異位。并觀察患者是否有宮腔病變，若有應一并對其進行粘連分離或進行肌瘤摘除等。術(shù)中務必收集齊所有IUD殘留部分，并與同型號器具對比，不確定者應以B超輔助檢查。特別注意，牽拉的動作需緩慢，輕巧。術(shù)后常規(guī)給予抗生素預防感染，提醒患者禁止性生活和盆浴2周，并隨訪。

2 結(jié) 果

150取環(huán)婦女中，經(jīng)陰道成功取出145例（96.7%），5例（27.3.3%）取環(huán)困難。取器困難者中，T形IUD 1例；O形IUD 4例，均為粘連嵌頓，取出后均有不同程度變形或斷裂，取出后均經(jīng)B超證實完全取出。其中1例粘連嵌頓較嚴重，B超指引下超聲探頭能明顯見到金屬回聲，但多次均未能取出IUD，此例失敗，囑患者轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。本組術(shù)中出血量5～25mL，平均10mL，術(shù)后陰道出血持續(xù)時間3～7d，平均3.5d，其中8例出現(xiàn)輕微下腹疼痛，其余均無明顯不適。未發(fā)生子宮穿孔等并發(fā)癥。

3 討 論

嵌頓、斷裂、異位、宮腔粘連及絕經(jīng)后子宮宮頸萎縮等都會造成節(jié)育器的取出困難。主要由如下因素造成：①部分患者在年輕時進行人流手術(shù)后隨即放環(huán)，由于此時子宮內(nèi)膜處于受損狀態(tài)，還未完全恢復，此時節(jié)育器與子宮肌層發(fā)生摩擦進而嵌入，則會造成取器困難；②圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后婦女子宮萎縮，宮頸堅硬且不易擴宮，影響手術(shù)操作，造成取環(huán)困難。部分患者伴有宮腔疾病，如子宮黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉或?qū)m腔粘連，此時宮腔形態(tài)發(fā)生改變，IUD或殘留部分可能會被病理組織遮擋或掩埋于其中，造成臨床判斷的盲區(qū)；③節(jié)育器放置時間越長，因?qū)m腔可能發(fā)生各類病變，則易促腔內(nèi)環(huán)境改變，如發(fā)生炎癥、肌瘤等造成取環(huán)困難。由于絕經(jīng)婦女生理的特征，雌激素水平低下，子宮萎縮及缺乏彈性，宮頸口位置變窄，IUD相對過大或與子宮位置不相適應，發(fā)生絕嵌或異味。應及時取出IUD，避免取器困難的發(fā)生。由于部分患者，特別是老年患者長期帶環(huán)后無明顯不適體征反應，對取環(huán)不重視，造成絕經(jīng)后數(shù)年才取器；部分患者不清楚最佳取器時間，并擔心IUD嵌入肌層，害怕疼痛，也延誤了取器的最佳時間。IUD具有一定的使用壽命，患者需根據(jù)上環(huán)年限選擇合適的取器時間，否則IUD變形、斷裂均會增加手術(shù)困難[3]。

絕經(jīng)2年以上的婦女取器順利者僅為56.1%，醫(yī)師應告知合適的取環(huán)時間，在更年期月經(jīng)不規(guī)則至停經(jīng)的這段時間應安排手術(shù)取環(huán)；并定期進行婦科檢查[4]。本組5例取器困難均為絕經(jīng)后5～8年未取器而造成。臨床上常見擴宮和手術(shù)刺激導致患者取環(huán)中痛苦，而盲目取器會造成子宮穿孔，我們可以合理應用局麻藥避免及減輕患者的痛苦和創(chuàng)傷。大英縣人口和計劃生育服務中心方法是采用經(jīng)宮頸注射2%利多卡因有效減少患者痛苦及緊張情緒，以進一步松弛宮頸，打開宮口。本組取器困難者5例，均采用宮頸局麻，除1例發(fā)生嚴重嵌頓轉(zhuǎn)院外，其余均順利取出[5-7]。

臨床取環(huán)困難極易發(fā)生。醫(yī)師僅憑手感反復盲目操作，可能造成嚴重并發(fā)癥，如子宮內(nèi)膜穿孔、繼發(fā)性感染等。大英縣人口和計劃生育服務中心在術(shù)中采用了宮腔鏡聯(lián)合B超監(jiān)視下取環(huán)，使宮腔盲區(qū)清晰可見，清晰觀察到節(jié)育器在宮腔內(nèi)的狀況，特別是細小殘留的金屬絲，并對患者宮腔內(nèi)病變，如宮腔粘連、子宮內(nèi)膜息肉、子宮黏膜下肌瘤等一應查出。但宮腔鏡也無法發(fā)現(xiàn)完全嵌頓入子宮肌層或完全埋藏于子宮內(nèi)膜下的殘留部分，此時需B超輔助監(jiān)測以顯示IUD的具體位置，如嵌入肌層得深度等。當醫(yī)師認為收集齊所有IUD殘留部分后，還可通過宮腔鏡和B超判斷是否還有殘留[8,9]。

綜上所述，臨床應做好絕經(jīng)期后及時取環(huán)的宣傳工作。告知患者及時取環(huán)的好處，做好術(shù)前準備，降低患者的畏懼心理，降低手術(shù)困難的發(fā)生。雖此類手術(shù)較簡單，但應充分估計術(shù)中難度，做好術(shù)前準備工作，做好術(shù)前想查，取得患者的配合。常規(guī)方法取環(huán)失敗，可結(jié)合超聲監(jiān)視完成手術(shù)，可避免損傷。熟練掌握取環(huán)技巧，減輕患者的痛苦，也更有利于宮內(nèi)節(jié)育器的推廣及應用。

[1]劉新民.婦產(chǎn)科手術(shù)學[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2007：1014-1016.

[2]王慧芳.超聲引導下對絕經(jīng)后節(jié)育器困難取器療效觀察[J].上海醫(yī)學影像,2007,16(6)：3.

[3]馬申.絕經(jīng)后婦女取宮內(nèi)節(jié)育器112例臨床分析[J].上海預防醫(yī)學,2007,19(7)：98.

[4]趙玲.圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后婦女宮內(nèi)節(jié)育器取出困難分析[J].中國臨床研究,2006,4(12)：35.

[5]黃紫蓉,張惜陰.絕經(jīng)后及嵌頓節(jié)育環(huán)取出術(shù)式探討[J].上海醫(yī)學,2001,24(6)：349.

[6]楊秀蘭,莊留琪.宮內(nèi)節(jié)育器的使用年限[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2003,19(1)：8.

[7]班秀如,肖元友,錢明明,等.用不同方法取出絕經(jīng)后婦女宮內(nèi)節(jié)育器的對比研究[J].中國婦幼保健雜志,2005,14(20)：1712.

[8]馮瓚沖,邵敬於.實用宮腔鏡學[M].上海：上海醫(yī)科大學出版社,1999：117-119.

[9]夏恩蘭,段華,馮力民.宮腔鏡手術(shù)B超與腹腔鏡監(jiān)護的應用體會[J].中國內(nèi)鏡雜志,1998,4(4)：55.