楊文國(guó) 王超奇 楊雨民

（內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬醫(yī)院普外科 內(nèi)蒙古通遼 028043）

在老年急腹癥中結(jié)石性急性膽囊炎占有一定的比例，其中急性膽囊炎主要是膽囊結(jié)石導(dǎo)致膽囊管或膽囊壺腹梗阻所致,本研究通過(guò)對(duì)我院收治結(jié)石性急性膽囊炎患者治療進(jìn)行觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2005年6月至2008年5月在普外科收治的結(jié)石性急性膽囊炎患者176例作為觀察對(duì)象，其中男性47例,女性129例，年齡61～88歲，平均年齡(72.3±10.4)歲，起病到入院時(shí)間<24h者99例,起病到入院時(shí)間48～72h者66例,起病到入院時(shí)間>72h者11例。臨床癥狀：右上腹痛者148例,伴嘔吐者28例，合并有黃疸者55例;并發(fā)腹膜炎者15例;合并中毒性休克者16例。合并高血壓者135例;合并慢性支氣管炎肺氣腫者59例;合并糖尿病者52例；合并冠心病者77例,心率紊亂13例;肝硬化11例。B超顯示大部有膽囊體積增大,壁厚>0.75cm并呈雙邊影,膽汁濃縮征象,80%患者伴膽周積液。

1.2 治療方法

所有患者入院后首先均給予抗炎補(bǔ)液、補(bǔ)充水電解質(zhì)等常規(guī)治療，同時(shí)處理合并癥。176例結(jié)石性急性膽囊炎患者均在全麻下剖腹探查手術(shù)治療，將所有病例依據(jù)發(fā)病時(shí)間不同，分為發(fā)病72h內(nèi)手術(shù)為早期手術(shù)組,發(fā)病72h后手術(shù)組為延期手術(shù)組。術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊壞疽者36例,行膽囊切除者158例,膽囊部分切除取石者23例,膽囊造瘺者19例;術(shù)后觀察患者切口感染和肺部感染的情況。

2 結(jié)果

本組患者176例手術(shù)均順利進(jìn)行，其中169例術(shù)后順利恢復(fù)出院,15例患者繼發(fā)性腦出血,經(jīng)過(guò)腦出血相應(yīng)治療后，生活能自理;胰腺炎者6例、膽道出血者6例，均給予相應(yīng)的對(duì)癥處理痊愈，5例患者術(shù)后14d膽道梗阻，行膽管空腸吻合術(shù)治療，恢復(fù)效果明顯。35例患者并發(fā)術(shù)后黃疸，32例在術(shù)后2周恢復(fù)增長(zhǎng)。5例切口感染，1例腎功能衰竭，多器官功能衰竭6例，3例出現(xiàn)死亡。

3 討論

急性膽囊炎是普外科一種常見(jiàn)的急腹癥之一,近年來(lái)老年患者發(fā)病率逐漸增多,對(duì)于老年急性膽囊炎的處理成為我科室研究的熱點(diǎn)問(wèn)題[1～2]。膽囊結(jié)石是急性膽囊炎發(fā)病的主要原因,手術(shù)切除膽囊是治療急性結(jié)石性膽囊炎的常用的方法,其引起的死亡率也相對(duì)較高[3]。

急性膽囊炎的老年患者由于其生理年齡較大，機(jī)體功能處于衰退時(shí)期，其臨床特征不是十分明顯，給診斷和治療帶來(lái)較大的難度。有研究表明，經(jīng)B超和手術(shù)證實(shí)急性膽囊炎患者其膽囊結(jié)石發(fā)生率較高。其發(fā)病急、病情進(jìn)展快，本組大多于48h以內(nèi)就診,超過(guò)72h者僅11例,但入院時(shí)呈現(xiàn)全身情況危重者達(dá)157例。同時(shí)由于老年患者機(jī)體免疫力和臟器功能的減退，其合并癥也較多，本組中有2種以上合并癥的老年患者占58.7%，主要包括心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、肝臟病、腎臟病和糖尿病等。誤診率較高，因老年患者神經(jīng)反射相對(duì)不是十分敏感，對(duì)于疼痛處于遲鈍狀態(tài)，容易出現(xiàn)漏診和誤診。另外老年患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、病死率高。本組患者手術(shù)治療后，6例發(fā)生多器官功能衰竭，其中3例死亡。對(duì)于老年結(jié)石性急性膽囊炎患者手術(shù)治療后，其年齡本身不是造成老年人手術(shù)的危險(xiǎn)或?qū)е滤劳龅闹饕?。關(guān)鍵在于主要臟器和全身狀態(tài)是否良好,術(shù)前準(zhǔn)備是否充分。尤其是盡快的糾正和治療心血管、肺、腎功能障礙，及早的明確診斷，及早手術(shù)，有效的控制感染。一般情況下，傳統(tǒng)上膽囊炎發(fā)病在72h內(nèi)手術(shù)是安全的,但老年急性膽囊炎,尤其是結(jié)石嵌頓、膽囊迅速腫大、壁厚大于或等于0.5cm者,應(yīng)盡早手術(shù)。對(duì)于老年患者術(shù)前準(zhǔn)確的評(píng)估，特別是老年患者對(duì)于手術(shù)的耐受性，糾正機(jī)體各種失衡，及時(shí)謹(jǐn)慎的處理合并癥，盡可能將老年患者手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和病死率降低。

即使超過(guò)72h患者作為延期手術(shù)患者,也要果斷采取手術(shù)治療,否則會(huì)延誤了極好的治療時(shí)機(jī)。一般手術(shù)全麻情況下進(jìn)行,較為安全。手術(shù)的原則是盡可能切除病灶,充分引流?？梢詼p少術(shù)后發(fā)熱時(shí)間和程度,并可作為術(shù)后觀察的“窗口”。做好合并癥的防治是降低病死率之關(guān)鍵。有效的方法是處理好圍手術(shù)期準(zhǔn)備,及早期下床活動(dòng),給必要的全身支持治療。

[1]劉潯陽(yáng).老年人危、急重癥急性膽囊炎通向擇期手術(shù)的橋梁超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮膽囊置管造瘺術(shù)[J].中國(guó)普通外科雜志,2008,(11)2:65～67.

[2]楊善武.老年急性膽囊炎120例臨床特點(diǎn)分析[J].海南醫(yī)學(xué),2006,14(5):51～52.

[3]徐書(shū)福,許玉友,鄒米紅,等.高齡急性膽囊炎的外科治療[J].肝膽外科雜志,2007,10(1):25～26.