● 李安祥 甘陳菲 指導:王 付

王付教授解讀及應用小青龍湯札記

● 李安祥 甘陳菲 指導:王 付

小青龍湯是王付教授常用經典方劑之一，本文從“詮釋方藥言簡意賅，治病用方圓機活法，用藥重視劑量煎服，臨床療效確切客觀”四大方面介紹其應用該方經驗。

小青龍湯 經方 王付

王付教授長期致力于經方研究與應用，不僅在教學方面被評為河南中醫(yī)學院“教學名師”和“我最喜愛的教師”，而且在臨床中善于合用經方，用藥精益求精，臨床療效顯著，深受患者好評。筆者有幸跟師學習，受益匪淺，現(xiàn)將王付教授解讀及應用小青龍湯用方經驗介紹于次，供同道參閱。

1 詮釋方藥言簡意賅

小青龍湯是張仲景傷寒雜病論中著名的方劑之一，原書中五處涉及此方，詳細見于《傷寒論》(40條)、(41條)以及《金匱要略》(第十二23)、(第十二 35)、(第二十二7)。王付教授詮釋小青龍湯沒有局限于“君臣佐使”理論框架，而是從方藥組成言簡意賅的概述為［1］:“解表宣肺藥有麻黃、桂枝、細辛，降肺藥有半夏，收斂肺氣藥有五味子，益營補血藥有芍藥，益氣藥有甘草，方藥組成決定功效是解表散寒，溫肺化飲，兼益氣血”。方中宣肺藥、降肺藥同用，斂肺藥、益肺藥兼有，從而達到既祛邪又益正的目的，這為臨床活用小青龍湯開拓研究思路與應用方法。

2 治病用方圓機活法

臨床運用小青龍湯既是主治表里兼證即太陽傷寒證與肺寒證相兼的重要代表方，又是主治寒飲郁肺證的重要基礎方，更是主治溢飲寒證的常用變化方。王付教授認為小青龍湯病位主要在肺、心、腎、胃四大方面。常運用小青龍湯治療肺源性心臟病、阻塞性肺疾病之水腫等肺病證在病變過程中而出現(xiàn)溢飲寒證者;腎病綜合征、腎小球腎炎之水腫等腎病證及內分泌失調在病變過程中出現(xiàn)的溢飲寒證者;阻塞性肺疾病、肺源性心臟病、間質性肺疾病、支氣管哮喘等肺病證在其病變過程中而出現(xiàn)“咳逆倚息不得臥”;以及風濕性心臟病、心室肥大、心肌梗塞等心病證在其病變過程中而出現(xiàn)“咳逆倚息不得臥”者，只要審明病變證機是符合寒飲郁結，即可選用小青龍湯。根據小青龍湯方藥組成如干姜、桂枝、半夏均能溫胃化飲，王付教授認為無論是水氣在肺，還是肺氣不降，影響胃氣不能氣化水津，以此而演變的胃脘水氣證，只要病變證機是寒飲郁結，即可選用小青龍湯。張仲景設小青龍湯，既論方藥基本組成，又論隨證加減用藥。王教授認為仲景設小青龍湯加減變化用藥僅僅是舉例而言，臨證治病用藥并非僅限于此。假如夾氣虛者，可加人參、黃芪，以補益中氣;若血虛者，可加當歸、阿膠，以補血養(yǎng)血;若咳嗽甚者，可加紫菀、款冬花，以降逆止咳;若氣喘甚者，可加葶藶子、蛤蚧，以降氣納氣定喘;若夾有郁熱者，可酌情加入石膏，以解肌除熱;若寒飲上逆者，可與射干麻黃湯合方應用;若痰阻氣逆者，可與皂莢丸合方應用;若夾虛寒者，可與理中丸合方應用;若腎陽虛甚者，可與真武湯合方應用等等。

3 用藥重視劑量煎服

張仲景設小青龍湯中細辛用量為三兩，結合多年臨床中用細辛治療肺寒證體會，王教授認為治病單用細辛則不能超過一兩即3g，而在小青龍湯復方中用細辛量為三兩即9g，既能增強干姜溫肺化飲作用，又能制約芍藥、五味子益陰補血而不戀邪氣，所以用小青龍湯治療肺寒證選擇細辛最佳用量為三兩即9g。王付教授運用小青龍湯，不論肺寒飲證有無表證，均可應用“麻黃、桂枝、細辛”，若病有表證，它們發(fā)揮解表散寒作用;若無表證它們發(fā)揮宣肺溫肺散寒作用，即麻黃、桂枝、細辛因病證表現(xiàn)不同而發(fā)揮不同的治療作用。張仲景設小青龍湯用法“上八味，以水一斗，先煮麻黃，減二升，去上沫，內諸藥，煮取三升，去滓。溫服一升?！奔聪燃迓辄S10分鐘，再納入其余藥煎煮25分鐘，然后去滓，每日分3服。王教授結合臨床應用小青龍湯辨治阻塞性肺疾病、支氣管哮喘等病證體會，認為每劑藥煎2次，每日分3次溫服，以續(xù)藥力，則治療效果最為明顯。

4 臨床應用療效確切

王付教授臨床案例繁多，療效確切，現(xiàn)舉例如下:樊某，女，65歲，鄭州人。慢性支氣管炎20余年，6年前又患有肺氣腫，服用中西藥雖能控制病情，喘與痰多未見明顯改善，近因氣喘、痰多明顯而前來診治。癥見:氣喘，胸悶，痰多清稀色白，時有粘白痰，倦怠乏力，下肢水腫，手足不溫，不欲飲食，脘悶惡心，大便不調，無汗，惡寒，舌淡紅，苔薄白略膩，脈沉弱。辨為脾虛肺寒證，其治當溫肺化飲、降逆平喘、溫脾益氣，給予小青龍湯與苓桂術甘湯合方加味:麻黃10g，細辛 9g，半夏 12g，茯苓 24g，桂枝10g，白術 12g，白芍 10g，干姜 10g，紅參10g，五味子12g，炙甘草10g。6劑，第1次煎30分鐘，第2次煎20分鐘，每日1劑，分3次溫服。二診:氣喘、痰多略有減輕，又以前方6劑。三診:下肢水腫減輕，手足轉溫，又以前方6劑。之后，守方適當加減變化治療服用共40余劑，諸證基本解除。復以前方變湯劑為散劑，每次10g，每日3服，鞏固治療3個月。隨訪半年，一切尚好。

按 患者支氣管炎病史多年，根據氣喘、痰多清稀色白辨為肺寒飲，再根據不欲飲食、脘悶惡心辨為脾胃氣虛，以此辨為脾虛肺寒證。遵《傷寒論》40條:“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔……少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。”之旨。方用小青龍湯溫肺化飲平喘，因肺病日久，子盜母氣，“谷入而胃不能散其精，則化而成痰;水入而脾不能輸其氣，則凝而為飲［2］”，互為因果，然痰飲為陰邪，溫則易散，內屬脾胃溫則能運，故合用苓桂術甘湯溫陽化飲，健脾利濕。方中麻黃宣肺平喘，細辛、干姜溫肺化飲，半夏降肺化痰，茯苓益氣健脾利濕，桂枝溫肺化飲降逆，白術健脾益氣燥濕，紅參補益肺氣，五味子收斂肺氣，白芍益陰血，并制約溫燥藥傷陰，炙甘草益氣和中。另，紅參與干姜、桂枝、白術、甘草寓桂枝人參湯之意，益氣健脾溫中;又，紅參與白術、茯苓、甘草構成四君子湯共奏“培土生金”之功，方藥相互為用，以取得較好治療效果。

［1］王付.經方臨證答疑［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:89.

［2］尤在涇.金匱要略心典［M］.上海:上海人民出版社，1975:79.

河南中醫(yī)學院經方研究所(450008)