● 李賽美

《傷寒論》四診方法擷微

● 李賽美*

本文以《傷寒論》原文為載本，對(duì)仲景望聞問切四診方法與運(yùn)用案例進(jìn)行了較系統(tǒng)、全面的歸納整理，展現(xiàn)了《傷寒論》作為中醫(yī)診斷學(xué)運(yùn)用經(jīng)典的風(fēng)采。

《傷寒論》 四診方法 文獻(xiàn)整理

初涉中醫(yī)者，對(duì)四診方法的了解大多源于《中醫(yī)診斷學(xué)》，而中診之源頭又在經(jīng)典。《內(nèi)經(jīng)》奠定了診斷學(xué)基礎(chǔ)，《傷寒論》與臨床緊密結(jié)合，是四診在臨床運(yùn)用的具體體現(xiàn)。作為首部理法方藥一脈貫通的經(jīng)典之作，其四診方法與運(yùn)用有其獨(dú)到見解，對(duì)當(dāng)今臨床仍具有重要指導(dǎo)價(jià)值?，F(xiàn)結(jié)合《傷寒論》相關(guān)原文，對(duì)其具體內(nèi)容與運(yùn)用方法，概述如次。

1 望診

1.1 望神 少陰六死癥、厥陰六死癥，以及白虎湯證之重證、承氣湯證、臟厥證、蛔厥證等，均論及“躁煩”或“煩躁”?！盁陛p、“躁”重，“煩”是自覺癥狀，“躁”是他覺癥狀。躁擾不寧，躁動(dòng)不安，往往是病情危重之標(biāo)志，或心腎虛衰，或邪盛上擾，致心不藏神，神不守舍。有陽虛陰盛之干姜附子湯證之“晝?nèi)諢┰瓴坏妹撸苟察o”、茯苓四逆湯證之煩躁不分晝夜;有熱盛邪擾之梔子豉湯證之“虛煩不得眠，反復(fù)顛倒、心中懊惱”、白虎湯證之“譫語遺尿”，桂甘龍牡湯證之“因燒針煩躁者”;有桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯證之“驚狂”，柴胡龍牡湯證之“煩驚、譫語”;有桃核承氣湯證之“其人如狂”，抵當(dāng)湯證之“其人發(fā)狂”。而“但欲寐”，作為少陰病提綱證表現(xiàn)之一，則反映了心腎陽虛，心神為陰寒困阻的病機(jī)特征。

1.2 望色 面色赤，往往是陽明經(jīng)熱表現(xiàn)，如206條提出“陽明病，面合色赤者，不可攻下”。23條“面色反有熱色者，未欲解也，以其不得小汗出，其身必癢”，48條“設(shè)面色緣緣正赤者，陽氣怫郁在表，當(dāng)解之熏之”，均提出表郁內(nèi)熱之輕證辨證要點(diǎn)。219條白虎湯證重證有“口不仁面垢”，為陽明之熱循經(jīng)上熏所致。而當(dāng)病情危重，陰盛格陽或戴陽時(shí)，也會(huì)“其人面色赤”，然與陽明之真熱有浮游與凝重之別。

1.3 望形 對(duì)于有毒的方藥，仲景因人體重、體形有異，如熱實(shí)結(jié)胸證，服三物白散方，提出“強(qiáng)人半錢匕、羸人減之”;懸飲證，服十棗湯“強(qiáng)人服一錢匕、羸人服半錢”。對(duì)于熱病后期，余熱未盡，氣陰不足之竹葉石膏湯證，仲景描述為“虛羸少氣”者。

1.4 望態(tài) 對(duì)于腎陽虧虛，水泛經(jīng)脈者，82條描述為“身瞤動(dòng)，振振欲擗地者”，第67條“發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者”;對(duì)于心陽虧虛，心失所養(yǎng)者，第64條描述“其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者”，第75條有“未持脈時(shí)，其人手叉自冒心”。第295條“少陰病，惡寒身倦而利，手足逆冷者，不治”為少陰病寒化證之危候。

1.5 望舌 《傷寒論》中舌診不多，僅四處:第230條“陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯”，指出陽明兼少陽，然陽明腑實(shí)未成，燥熱尚輕者;第221條“……若下之，則胃中空虛，客氣動(dòng)膈，心中懊惱，舌上胎者，梔子豉湯主之”，暗指舌胎黃，作為熱證鑒別要點(diǎn)。第129條“……如結(jié)胸狀，飲食如故，時(shí)時(shí)下利，寸脈浮，關(guān)脈小細(xì)沉緊，名曰藏結(jié)。舌上白胎滑者，難治?！钡?30條“藏結(jié)無陽證，不往來寒熱，其人反靜，舌上胎滑者，不可攻也。”指出藏結(jié)證臟氣虛衰，陰寒凝聚之特點(diǎn)。

1.6 望排泄物 辨嘔吐物，清稀者為寒，黃稠者為熱。第378條“干嘔吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之”另:如朝食暮吐、暮食朝吐為胃陽虛;下利清谷為脾腎陽虛，火不暖土;而葛根芩連湯證之喘、麻杏甘石湯證之喘為熱，其痰嗽必黃稠，黃連湯證之“腹中痛，欲嘔吐”，其嘔吐為上熱所致，必臭穢酸腐。

第338條“蛔厥者，其人當(dāng)吐蛔”。吐蛔，是蛔厥證重要依據(jù)。

1.7 望局部體征 第117條“燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發(fā)奔豚”，第29條“……微惡寒，腳攣急，反與桂枝湯欲攻其表，此誤也?！糌视銣卣撸魃炙幐什轀c之，其腳即伸……”或強(qiáng)調(diào)內(nèi)外合因，內(nèi)外同治;或突出主要矛盾，找到治療切入點(diǎn)。陽明三急下證有“目中不了了，睛不和……”為燥熱亢極，陰津欲竭之危候，故與承氣湯急下存陰。

2 聞診

2.1 聞聲音 第75條“未持脈時(shí)，病人手叉自冒心，師因教試令咳，而不咳者，此必兩耳聾無聞也。所以然者，以重發(fā)汗，虛故如此?！钡?12條“少陰病，咽中傷，生瘡，不能語言，聲不出者，苦酒湯主之”

2.2 聞呼吸 第299條“少陰病，六七日，息高者死?！钡?62條“若脈不還，反微喘者，死。”

2.3 聞言語 第210條“夫?qū)崉t譫語，虛則鄭聲，鄭聲者，重語也，”“言而微，終日乃復(fù)其言，此奪氣也?！?/p>

2.4 聞嘔噦 桂枝湯證有“鼻鳴干嘔”，五苓散證渴欲飲水，水入即吐之“水逆”;半夏瀉心湯之“嘔利痞”，少陽病之“心煩喜嘔”，陽明病之“食谷欲嘔”，太陰病之“腹?jié)M而吐”，少陰病之“欲吐不吐，心煩，但欲寐”，厥陰病之“食則吐蛔”，干姜黃芩黃連人參湯證之“食入口即吐”;第232條“若不尿，腹?jié)M加噦者，不治?！钡?94條“陽明病，不能食，攻其熱必噦，所以然者，胃中虛冷故也?！钡?26條“若胃中虛冷，不能食者，飲水則噦。”第381條“傷寒噦而腹?jié)M，視其前后，知何部不利，利之即愈”。嘔噦不止乎胃，也不離乎胃。

2.5 聞咳喘 麻黃湯證為“無汗而喘”，麻杏甘石湯證為“汗出而喘”，桂枝加厚樸杏子湯為“喘家作桂枝湯”，承氣湯證是“腹?jié)M而喘”，葛根芩連湯證是“下利兼喘”，小青龍湯證是“干嘔發(fā)熱而咳”，還有小柴胡湯證之“或喘”，豬苓湯證之“咳而嘔渴”，真武湯證之“或咳”，四逆散證之“或咳”等。咳喘不止乎肺，也不離乎肺。

3 問診

3.1 問寒熱 三陽病皆有發(fā)熱，太陽病之發(fā)熱惡寒同時(shí)并見，少陽病之往來寒熱，陽明病之但熱不寒。三陰病以惡寒為主，一般不發(fā)熱，但若兼表，或臟病還腑，陰證轉(zhuǎn)陽，或真寒假熱亦可見發(fā)熱。故第7條“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也，無熱惡寒者，發(fā)于陰也”。更細(xì)者，桂枝湯證為“翕翕發(fā)熱”，調(diào)胃承氣湯證為“蒸蒸發(fā)熱”，大承氣湯證為“日晡所發(fā)潮熱”;太陽病提綱證“脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”，陽明病“不惡寒，反惡熱”，白虎加參湯證之“背微惡寒，時(shí)時(shí)惡風(fēng)”，附子湯證“身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，脈沉者”，通脈四逆湯證“身反不惡寒，其人面色赤?！焙疅嶂Y貫穿表里，貫穿六經(jīng)病，是正邪交爭(zhēng)的重要形式。

3.2 問汗 太陽病中，桂枝湯證與麻黃湯證鑒別要點(diǎn)是有汗與無汗。桂枝湯既可治療營(yíng)衛(wèi)不和自汗癥，又可治療太陽中風(fēng)表虛之“發(fā)熱、汗出，惡風(fēng)，脈緩者”。陽明病之“汗出濈濈然”，小柴胡湯證有戰(zhàn)汗，麻黃湯證有紅汗;少陰病第283條“病人脈陰陽俱緊，反汗出者，亡陽也，此屬少陰，法當(dāng)咽痛而復(fù)吐利”?！秱摗分杏小昂辜摇?，有汗法。汗出即是祛邪的道路，也代表了里熱熾盛而津未亡。若熱盛無汗，或?yàn)殛幪?，?96條“陽明病，法多汗，反無汗，其身如蟲行皮中狀，此以久虛故也”，或?yàn)闈駸醿?nèi)蘊(yùn)，將作黃疸。如第236條“陽明病，發(fā)熱汗出者，此為熱越，不能發(fā)黃也。但頭汗出，身無汗，齊頸而還，小便不利，渴引水漿者，此為瘀熱在里，身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之?！?/p>

3.3 問頭身 頭痛根據(jù)部位不同，病位有別:太陽頭痛在后項(xiàng)，少陽頭痛在頭側(cè)，陽明頭痛在前額，厥陰頭痛在巔頂。身痛狀況不同，病位病性有異:太陽病身痛無汗者為寒邪郁表，如麻黃湯證之“身疼腰痛，骨節(jié)疼痛”;桂枝新加湯證之“脈沉遲，身疼痛”，為氣營(yíng)不足、經(jīng)脈失養(yǎng);附子湯證之“身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，脈沉者”，為腎陽虛衰，寒濕凝聚骨節(jié)所致;桂枝湯證之“身痛不休者”為營(yíng)衛(wèi)不和、經(jīng)脈失養(yǎng)。還有“風(fēng)濕相搏，身體煩痛，不能自轉(zhuǎn)側(cè)”之桂枝附子湯證、去桂加白術(shù)湯證，“風(fēng)濕相搏，骨節(jié)疼煩，掣痛不可屈伸，近之則痛劇”之甘草附子湯證。

3.4 問二便 “便硬”有血分、氣分之異:陽明蓄血證，除“其人喜忘者，必有蓄血”外，第237條指出其大便性狀“屎雖硬，大便反易，其色必黑者，宜抵當(dāng)湯下之”，其色黑粘如漆，與陽明腑實(shí)“燥屎”之黑晦如煤必有不同。

便膿血，有寒熱虛實(shí)之別。第258條“若脈數(shù)不解，而下不止，必協(xié)熱便膿血也”，第371條“熱利下重者，白頭翁湯主之”，為陽明或厥陰熱盛，迫血妄行，血熱相蒸，腐敗為膿所致，實(shí)熱痢必色鮮紅而穢臭;虛寒痢色必暗赤不澤，味腥不臭，白多紅少，甚至下白凍，如第306條“少陰病，下利便膿血者，桃花湯主之?！?/p>

小便色“白”或“清”是鑒別里證、寒證依據(jù)。第56條“傷寒不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯。其小便色清者，知不在里，仍在表也，當(dāng)須發(fā)汗?！钡?82條“……若小便色白者，少陰病形悉具，小便白者，以下焦虛有寒，不能制水，故令色白也?！?/p>

小便色黃則是熱證或發(fā)黃證重要標(biāo)志。如第236條“尿如皂夾汁狀，色正赤，一宿腹減，黃從小便去也”。第206條“陽明病……色黃者，小便不利也?！?/p>

3.5 問飲食 飲食反映脾胃受納與運(yùn)化功能，是胃氣存亡重要標(biāo)志。厥陰病之“饑而不欲食”，為胃熱脾寒;少陽病“默默不欲飲食”為肝木乘土;瓜蒂散證“邪結(jié)在胸中，心下滿而煩，饑不能食”。病癥由不能食，到稍能食、能食轉(zhuǎn)變，為胃氣恢復(fù)，病情向愈。如霍亂病之“下利后當(dāng)便硬，硬則能食者愈，今反不能食，到后經(jīng)中，頗能食，復(fù)過一經(jīng)能食，過之一日當(dāng)愈，不愈者，不屬陽明也”;熱厥輕證之“傷寒熱少微厥，指頭寒，嘿嘿不欲食，煩躁，數(shù)日小便利，色白者，此熱除也，欲得食，其病為愈”。而厥陰病之“除中”，雖能食，也為胃氣衰敗，預(yù)后不良?！皞}遲六七日，而反與黃芩湯徹其熱。脈遲為寒，今與黃芩湯，復(fù)除其熱，腹中應(yīng)冷，當(dāng)不能食，今反能食，此名除中，必死?！?/p>

3.6 問胸腹 《傷寒論》太陽病變證中結(jié)胸、痞證、上熱下寒證，陽明實(shí)證，少陽病，太陰病等，均涉及胸腹癥狀。一般言，結(jié)胸?zé)o虛證，其病因?yàn)闊嵝盎蚝?，與體內(nèi)之水飲或痰飲相搏結(jié)，病癥為“從胸下至少腹，硬滿痛不可近”、“脈沉而緊，心下痛，按之石硬者”。痞證多虛實(shí)夾雜證，其心下“按之濡，但氣痞耳”，或“按之痞硬”。少陽病之“脅下痞硬”、“脅下硬滿”、“胸脅苦滿”、“心下急”。太陰病提綱證之“腹?jié)M而吐……時(shí)腹自痛”，或太陰腹痛證之“因而腹?jié)M時(shí)痛……大實(shí)痛”。陽明實(shí)證則為“腹大滿不通”或“繞臍痛”。還有，氣血不足，經(jīng)脈失養(yǎng)之“腹中急痛”之小建中湯證;氣虛氣滯腹脹之厚樸生姜半夏甘草人參湯證。

3.7 問聾 腎開竅于耳，心寄竅于耳，少陽經(jīng)脈外繞耳廓。耳聾常為腎氣虧虛表現(xiàn)，但與少陰、少陽密切相關(guān)。實(shí)證如第264條“少陽中風(fēng)，兩耳無所聞”，為膽火上炎，清竅被擾;虛證如第75條有“未持脈時(shí)，其人手叉自冒心，師因教試令咳，而不咳者，此必兩耳聾無聞也。所以然者，以重發(fā)汗，虛故如此”，發(fā)汗太過，損傷心陰心陽，耳竅失養(yǎng)。

3.8 問渴 《傷寒論》中有陰傷之渴，如陽明病熱證，尤其白虎加參湯證“大煩渴不解”、“欲飲水?dāng)?shù)升者”;厥陰病上熱之“消渴”;有水飲內(nèi)停，膀胱氣化失司五苓散證之“消渴”、“煩渴”、“渴欲飲水，水入則吐者”;有寒飲內(nèi)停，津液不布小青龍湯證之“或渴”、“或不渴”、“服湯已渴者”;有腎陽虛，津液不化，或因下利太甚而致陰傷之“五六日自利而渴者，屬少陰也，虛故引水自救”;還有濕熱發(fā)黃茵陳蒿湯證之“渴飲不漿者”;肝熱內(nèi)迫陽明之白頭翁湯證之“熱利下重者”“下利欲飲水者”;小柴胡湯證樞機(jī)不利，化熱傷津之“或渴?！?/p>

3.9 問經(jīng)期 《傷寒論》少陽病熱入血室證，共3條論及婦人經(jīng)水:第143條“婦人中風(fēng)，發(fā)熱惡寒，經(jīng)水適來，得之七八日，熱除而脈遲身涼……此為熱入血室也，……當(dāng)刺期門，隨其實(shí)而取之”;第144條“婦人中風(fēng)，七八日續(xù)得寒熱，發(fā)作有時(shí)，經(jīng)水適斷者，此為熱入血室，其血必結(jié)，……小柴胡湯主之”;第145條“婦人傷寒，發(fā)熱，經(jīng)水適來，晝?nèi)彰髁?，暮則譫語，如見鬼狀，此為熱入血室，無犯胃氣，及上二焦，必自愈?！眿D人經(jīng)期感邪，寒熱如瘧，胸脅下滿，并出現(xiàn)精神癥狀者，稱之為“熱入血室”。其治療或邪隨經(jīng)下，或刺期門，或小柴胡湯和解樞機(jī)。

3.10 問宿疾 宿疾，或稱痼疾、慢性病，或特殊體質(zhì)者。《傷寒論》太陽病桂枝湯證兼證有“喘家”作桂枝湯，用桂枝加厚樸杏子湯，指素有喘疾者兼太陽病處理方法。第17條“若酒客病，不可與桂枝湯，得之則嘔，以酒客不喜甘故也”，指出內(nèi)蘊(yùn)濕熱者禁用桂枝湯。第10條“風(fēng)家，表解而不了了者，十二日愈”，指常受風(fēng)患病者，得太陽病尚需一定時(shí)間調(diào)養(yǎng)。第81條“凡用梔子湯，病人舊微溏者，不可與服之”，指出素有脾寒便溏，當(dāng)慎用梔子豉湯。另:在峻汗禁例中有“淋家”、“瘡家”、“亡血家”、“汗家”、“衄家”等，提示某種體質(zhì)，或原有慢性病，病久氣血陰陽俱虛，故不能發(fā)虛人之汗，因而作為禁例。

3.11 問喜惡 患者之喜惡，往往是內(nèi)在環(huán)境真實(shí)反映，可作為病證鑒別重要依據(jù)。如第11條“病人身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也;身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也”。外有所缺，內(nèi)有所需，第282條“……五六日自利尿而渴者，屬少陰也，虛故引水自救”，第71條“太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得引水者，少少與飲之，令胃氣和則愈”。陽明病里熱熾盛，故其證候特點(diǎn)為“身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱”。吳茱萸湯證為胃中虛寒，濁陰上逆，若為熱證則不得受納，故第243條言“……得湯反劇者，屬上焦也?！?/p>

3.12 問治療過程 盡管不同治療方法，由于體質(zhì)原因，病癥變化具有一定規(guī)律。但治療經(jīng)過仍是十分重要的辨證信息?！秱摗分杏涗浟舜罅恳蚴е巍⒄`治而成“壞病”的案例，從另一側(cè)面反映了仲景對(duì)治療經(jīng)過的重視。一般言，汗吐下等祛邪之法，多損正;素體陰虛者多轉(zhuǎn)為熱化證，多從少陽、陽明或少陰熱化;素體陽虛者，則多轉(zhuǎn)化為寒化證，多從三陰，尤其少陰寒化證。如第131條“病發(fā)于陽，而反下之，熱入因作結(jié)胸，病發(fā)于陰，而反下之，因作痞也?！蓖瑫r(shí)，因臟腑虛損不同，而病位有異。如第61條之腎陽虛煩躁證，“下之后，復(fù)發(fā)汗，晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，夜而安靜……脈沉微，身無大熱者，干姜附子湯主之”，第118條心陽虛煩躁證，“火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之”，第67條脾虛水停證，“傷寒若吐、若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，……茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之?！钡取?/p>

3.13 問藥后反應(yīng) 藥后反應(yīng)往往可作為前車之鑒，并提供治療方向。如第159條“傷寒服湯藥，下利不止，心下痞硬。服瀉心湯已，復(fù)以他藥下之，利不止，醫(yī)以理中與之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余糧湯主之。復(fù)不止，當(dāng)利其小便?！边\(yùn)用小承氣湯，依據(jù)藥后反應(yīng)，如“……腹中轉(zhuǎn)氣者，更服一升，若不轉(zhuǎn)氣者，勿更與之，”對(duì)于大承氣湯證判斷，先與小承氣湯試探，如第209條“若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉(zhuǎn)矢氣者，此有燥屎也，乃可攻之，若不轉(zhuǎn)矢氣，此但初頭硬，后必溏，不可攻之，攻之必脹滿不能食也”。運(yùn)用大柴胡湯，先與小柴胡湯試探，由于小柴胡湯能通達(dá)上下，治療“陽微結(jié)”，但攻下力較弱，相對(duì)較安全，若不解決問題，再與大柴胡湯攻下。如第103條“太陽病，過經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡。嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈”，第24條“太陽病，初服桂枝湯，反煩不解者，先刺風(fēng)池、風(fēng)府，卻與桂枝湯則愈?！?/p>

藥后反應(yīng)能對(duì)疾病預(yù)后做出判斷，如第41條小青龍湯證為外寒內(nèi)飲，病人不渴，或渴，“服湯已渴者，此寒去欲解也”。第46條麻黃湯證，“……服湯已微除，其人發(fā)煩目瞑，劇者必衄，衄乃解。所以然者，陽氣重故也。”

4 切診

4.1 切脈 《傷寒論》脈診內(nèi)容十分豐富，貫穿六經(jīng)病證全程。并設(shè)有“辨脈篇”“平脈篇”專篇論述脈象之陰陽。

脈診三部:如第166條“寸脈微浮，胸中痞硬，氣上沖喉咽，不得息者，此為胸有寒也。當(dāng)吐之，宜瓜蒂散”。第247條麻子仁丸證“趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強(qiáng)，澀則小便數(shù)，浮澀相博，其脾為約?！钡?57條麻黃升黃湯證“寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至。”

盡管三部脈在《傷寒論》條文中未顯全面記載，但《自序》中，仲景批評(píng)當(dāng)時(shí)醫(yī)者敷衍作風(fēng)有表達(dá):“……觀今之醫(yī)者，不念思求經(jīng)旨，以演其所知，各承家技，始終順舊，省病問疾，務(wù)在口給，相對(duì)斯須，便處湯藥，按寸不及尺，握手不及足，人迎、趺陽，三部不參，動(dòng)數(shù)發(fā)息，不滿五十……”

有一病多脈:如太陽病“脈浮”，而桂枝湯證為“脈浮緩”，麻黃湯證為“脈浮緊”，太陽溫病為“脈浮數(shù)”。有一證多脈:如桂枝湯證有“浮緩”、“浮弱”、“浮數(shù)”、“洪大”之別，麻黃湯證有“浮緊”、“浮”、“浮數(shù)”，反映了由于體質(zhì)與狀況不同，脈象的復(fù)雜性與多樣性。

同時(shí)，以脈代證、以脈代病機(jī)的表達(dá)比比皆是。如第12條桂枝湯證之“陽浮而陰弱”，既指真實(shí)的脈象浮弱脈，又指代病機(jī)，為衛(wèi)陽浮盛，營(yíng)陰不足。第154條熱痞證“心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯主之”，說明熱痞證中焦熱郁之病機(jī)。麻黃湯靈活運(yùn)用之第51條、52條“脈浮者，病在表，可發(fā)汗，宜麻黃湯”，“脈浮而數(shù)者，可發(fā)汗，宜麻黃湯”，即以“浮脈”代表一組麻黃湯證候。

以脈提示治法，也是《傷寒論》特色之一。如第323條“少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯”，第394條“傷寒差以后，更發(fā)熱，小柴胡湯主之。脈浮者，以汗解之;脈沉實(shí)者，以下解之?！币悦}象反映病勢(shì)傳變，如第4條“……脈若靜……為不傳，……脈數(shù)急者，為傳也?！币悦}象提示禁例，如第285條“少陰病，脈細(xì)沉微，病為在里，不可發(fā)汗”，第27條“脈微弱者，此無陽也，不可發(fā)汗”，第38條指出大青龍湯對(duì)于“若脈微弱，汗出惡風(fēng)者，不可服之”。以脈象判斷預(yù)后，如第132條“結(jié)胸證，其脈浮大者，不可下，下之則死”，第315條少陰病白通加豬膽汁湯證，“服湯脈暴出者死，微續(xù)者生。”

4.2 切膚 切膚，主要通過觸摸皮膚與肢體溫度，把握病性之寒熱虛實(shí)。

一般言，寒者多陽虛，或陽亡、或氣郁:《傷寒論》中有“指頭寒”、“手足厥寒”、“手足厥冷”、“手足逆冷”之描述。第338條論臟厥時(shí)指出“傷寒脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁無暫安時(shí)者，此為臟厥，非蛔厥也”，是病情危重兇險(xiǎn)之表現(xiàn)。第333條提出試探法，了解胃氣衰亡與否:“……今與黃芩湯，復(fù)除其熱，腹中應(yīng)冷，當(dāng)不能食，今反能食，此名除中，死?！绷硗?，根據(jù)癥狀與病機(jī)不同，厥陰病篇論述了11種厥證:包括臟厥、蛔厥、寒厥、熱厥、水厥、痰厥、血虛寒凝厥、氣郁致厥、痰熱厥、冷結(jié)下焦關(guān)元厥、亡血之厥，重在同病異治，突出鑒別診斷。

熱者，反映里熱熾盛，或?yàn)殛枤饣貜?fù)，或兼表證:如第293條:“少陰病，八九日，一身手足盡熱者，以熱移膀胱，必便血也”，為臟病還腑，陰證轉(zhuǎn)陽，病邪由里達(dá)表之征。第278條“傷寒脈浮而緩，手足自溫者，系在太陰”，為太陰中風(fēng)，正邪交爭(zhēng)之表現(xiàn)。少陰病之預(yù)后，與陽氣存亡息息相關(guān)，有陽則生，無陽則死，故第288條言“……手足溫者，可治?！?/p>

4.3 切腹 腹診，指對(duì)腹部施加一定壓力，通過其反應(yīng)以獲取對(duì)病變部位、病性虛實(shí)信息的診查方法，在《傷寒論》中獨(dú)具特色，日本對(duì)此有深入探討和臨床發(fā)揮，并作為傷寒方運(yùn)用重要指征。在太陽病結(jié)胸證、蓄水證、蓄血證，陽明腑實(shí)證，少陽病及太陰病等篇章描述較多。

按性質(zhì)分，有虛實(shí)之別。一般言，虛者，按之柔軟無物，即空虛感。如痞證之心下痞，“按之自濡”，第347條“傷寒五六日，不結(jié)胸，腹濡，脈虛復(fù)厥者，不可下，此亡血，下之死”;實(shí)者，硬滿拒按，有抵抗感。如“腹大滿不通”、“硬滿痛不可近”、“大實(shí)痛者”。

按部位分，有心下、脅下、大腹、少腹、小腹(膀胱)之異。

心下:如痞證，有大黃黃連瀉心湯證之“心下痞，按之濡”;半夏瀉心湯證之“但滿不痛者，此為痞”;生姜瀉心湯證“心下痞硬，干噫食臭”;甘草瀉心湯證“心下痞硬而滿，干嘔心煩不得安”;痰氣痞“心下痞硬，噫氣不除者”;水痞證“痞不解，其人渴而口燥煩，小便不利者”。熱痞為無形之熱郁所致，故“但氣痞”，若夾痰濕、食滯、水飲有形之實(shí)邪，則為“痞硬”。

脅下:如少陽病，有小柴胡湯證之“胸脅苦滿”、“脅下硬滿”、“脅下痞硬”，大柴胡湯證“心下急”，大柴胡湯證“胸脅滿微結(jié)”，熱入血室“胸脅下滿，如結(jié)胸狀”，少陽陽明合病之“脅下硬滿”。

大腹:如陽明病、太陰病篇相關(guān)癥狀表現(xiàn)于腹。陽明者，胃與腸也;而脾又主大腹。實(shí)則陽明，虛則太陰。陽明病實(shí)證，包括三承氣湯證、麻子仁丸證、潤(rùn)下法相關(guān)方證多有腹脹腹痛，不大便。如“腹?jié)M痛者”、“腹?jié)M不減，減不足言”、“繞臍痛”、“短氣腹?jié)M而喘”、“腹大滿不通者”;太陰病脾陽不足、寒濕內(nèi)阻之“腹?jié)M而吐……時(shí)腹自痛”，太陰氣血失和，經(jīng)脈不暢之腹痛證:“因而腹?jié)M時(shí)痛者……大實(shí)痛者?！?/p>

另，還有水與邪氣互結(jié)之結(jié)胸證。小結(jié)胸為“正在心下，按之則痛”，大結(jié)胸證“從心下至少腹硬滿而痛，不可近者”，“脈沉而緊，心下痛，按之石硬者?！?/p>

少腹(膀胱):第167條臟結(jié)證“病脅下素有痞，連在臍旁，痛引少腹，入陰筋者”，第392條陰陽易病“其人身體重，少氣，少腹里急，或引陰中拘攣……”

邪結(jié)膀胱，有蓄血與蓄水之分。如桃核承氣湯證“熱結(jié)膀胱……少腹急結(jié)”;抵當(dāng)湯證“……以熱在下焦，少腹當(dāng)硬滿，小便自利者，下血乃愈”;五苓散證“小便少者，必苦里急也”;冷結(jié)膀胱關(guān)元厥“小腹?jié)M，按之痛”;熱移膀胱證“一身手足盡熱者，以熱在膀胱，必便血也”，盡管原文未描述局部癥狀，但小腹痛隱含其中。

5 結(jié)語

望聞問切，乃中醫(yī)四診方法，古今一脈相承。尤其《傷寒論》全面、系統(tǒng)、細(xì)致、有效地運(yùn)用了四診方法，給現(xiàn)代留下了寶貴而真實(shí)的史料;并為《傷寒論》方證準(zhǔn)確運(yùn)用，提供了客觀指征與依據(jù)，是中醫(yī)辨證論治體系中重要組成部分?！秱摗凡坏侵嗅t(yī)臨床辨證論治的經(jīng)典，也是中醫(yī)診斷學(xué)運(yùn)用的經(jīng)典。

李賽美，女，醫(yī)學(xué)博士，教授，博士生導(dǎo)師。國(guó)家中醫(yī)藥管理局第一批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才。研究方向:中醫(yī)臨床基礎(chǔ)(傷寒論)教學(xué)與臨床。

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院(510405)