羅安志

四川省眉山市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 眉山 620010

硬膜下積液常常是腦傷治療后并發(fā)癥或后遺癥，傳統(tǒng)治療方法是嚴(yán)重則手術(shù)治療，較輕者則藥物治療。但是手術(shù)創(chuàng)傷大、仍有復(fù)發(fā)，藥物治療僅部分有效。隨著高壓氧治療的應(yīng)用與普及，也顯示了它在腦外傷后硬膜下積液治療方面的優(yōu)勢(shì)。我院2002年03月至2010年04月期間應(yīng)用高壓氧治療腦傷后硬膜下積液92例，取得較好療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 全組病例92例，其中男68例，女24例。年齡16～63歲，平均35.7歲。有49例為交通事故，20例為高墜傷，有12例為鈍器傷，7例為摔傷，4例為銳器傷。86例伴有明顯的腦挫裂傷，其中腦挫裂傷部位位于額葉14例，顳葉19例，頂葉12例，枕葉4例，額葉和顳葉21例，額葉、顳葉和頂葉15例，腦干傷1例;另有6例無(wú)明顯腦挫裂傷，其中1例為顳骨骨折伴少量硬膜外出血。92例中有11例同時(shí)有胸部損傷，主要為肋骨骨折、血胸，2例患者肺挫裂傷伴有大量氣胸;有3例患者同時(shí)腹部損傷，均為脾破裂并急診行脾切除術(shù);2例患者同時(shí)四肢骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療，4例頸椎骨折及2例腰椎骨折均制動(dòng)、保守治療。入院時(shí)Glasgow評(píng)分5～14分，平均9.6分。開(kāi)顱手術(shù)治療34例，保守治療58例。

1.2 治療 入院后立即完善相關(guān)輔助檢查，并給予清創(chuàng)術(shù)、止血、降顱壓、腦保護(hù)劑、抗炎、制動(dòng)、對(duì)癥等治療，適時(shí)復(fù)查并調(diào)整治療方案。待病情平穩(wěn)后3～5天開(kāi)始高壓氧治療，高壓氧治療的壓力為0.18 MPa～0.2MPa，每天治療1次，10天為1個(gè)療程，共治療3個(gè)療程，每個(gè)療程之間間隔數(shù)天或連續(xù)進(jìn)行治療。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察治療過(guò)程中患者癥狀及硬膜下積液厚度變化。癥狀主要包括頭痛、頭昏、惡心、食欲等，以病人自己敘述為準(zhǔn)，分為“無(wú)緩解、緩解和消失”。硬膜下積液厚度為CT測(cè)量的積液最明顯的層面的最大厚度。后續(xù)主要通過(guò)門(mén)診隨訪，少數(shù)療效滿(mǎn)意的病人通過(guò)電話隨訪。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 92 例患者均順利完成3個(gè)療程的治療，其中有6例在治療的前幾天有輕微頭痛、惡心表現(xiàn)，但很快緩解;其余病人無(wú)任何不適。

2.2 隨著治療，患者癥狀逐漸緩解或消失。第1個(gè)療程后有69例 (75.00%)癥狀減輕，其中有40例 (43.48%)為癥狀完全消失;第2個(gè)療程后有85例 (92.39%)癥狀減輕，其中有73例 (79.35%)為癥狀完全消失;第3個(gè)療程后有90例 (97.83%)癥狀減輕，其中有83例(90.22%)為癥狀完全消失?？梢?jiàn)第二個(gè)療程后效果更為明顯。

2.3 隨著治療，硬膜下積液平均厚度減小，治療前及治療第1、第2、第3個(gè)療程后積液厚度分別為6.1mm、5.5mm、4.0mm和2.2mm。第1個(gè)療程后積液厚度減小，但與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t=1.849，P=0.069)。第2個(gè)、第3個(gè)療程后積液厚度進(jìn)一步減小，第1、2個(gè)療程之間，以及第2、3個(gè)療程之間積液厚度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.751，P=0.007;t=3.264，P=0.001)。

2.4 共有89例 (96.74%)患者獲得隨訪，隨訪3～6個(gè)月，平均5.1月。有6例患者少量硬膜下積液長(zhǎng)期存在，其中1例常伴有明顯頭昏、失眠癥狀，后續(xù)再行高壓氧治療，仍然有效，并且至傷后第5個(gè)月癥狀已完全消失。有3例患者積液減少后再次增加，最終行了腦室腹腔分流術(shù)治療。

3 討論

硬膜下積液在腦外傷并發(fā)癥中較為常見(jiàn)［1］，目前對(duì)其發(fā)生機(jī)制仍未明確，主要有蛛網(wǎng)膜破裂、蛛網(wǎng)膜活瓣形成、血腦屏障破壞及腦萎縮等學(xué)說(shuō)。外傷時(shí)蛛網(wǎng)膜破裂，腦脊液流出，積累在硬膜下腔形成硬膜下積液［2］。如伴有腦萎縮，硬膜下腔增大，硬膜下積液增多，顱內(nèi)壓增高，癥狀逐漸加重。如果血腦屏障受到破壞，血漿成分滲出到硬膜下腔形成高滲狀態(tài)又使周?chē)乃譂B入，使硬膜下積液不斷增多。

腦外傷采取高壓氧治療已是一項(xiàng)較普遍的治療手段?；颊咴诟哂谝粋€(gè)大氣壓的環(huán)境里吸入100%的氧治療疾病的過(guò)程叫高壓氧治療。其治療機(jī)制包括［1、3］:(1)提高氧分壓、增加血氧和組織氧含量;(2)提高氧的彌散率和有效彌散距離;(3)高壓氧下腦血管收縮，腦血流量減少，腦水腫減輕，也相應(yīng)的降低了顱內(nèi)壓;(4)腦組織血管豐富，高壓氧不僅可以促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)形成，保護(hù)“缺血半影區(qū)”內(nèi)的神經(jīng)細(xì)胞，而且大量的微血管形成能修復(fù)某些病變的腦血管;(5)改善腦代謝、恢復(fù)腦功能等。高壓氧治療外傷性硬膜下積液時(shí)，提高了氧分壓、增加了血氧和組織氧含量，促進(jìn)腦細(xì)胞代謝和生長(zhǎng)，可以使增寬加深的腦溝變淺，縮小硬膜下間隙，減少積液的發(fā)生［4］。由于高壓氧可以促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)形成，降低血液粘滯度，從而促進(jìn)硬膜下積液的回流［5］。高壓氧治療使損傷區(qū)域腦組織包括腦血管的細(xì)胞功能得以恢復(fù)，血－腦屏障功能得以改善，大大促進(jìn)了積液的回吸收。通過(guò)高壓氧治療，腦水腫減輕，顱內(nèi)壓降低，有利于控制因腦水腫而導(dǎo)致的硬膜下積液的增加，同時(shí)也控制或減輕積液的滲出［6］。

本組中經(jīng)過(guò)3個(gè)療程的高壓氧治療，患者癥狀的緩解率和治愈率均在90.00%以上，療效可觀;尤其是治療2個(gè)療程后療效更為明顯。CT監(jiān)測(cè)硬膜下積液的變化表明，也是在治療2個(gè)療程后積液減少更為明顯，與第1個(gè)療程后積液厚度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t=2.751，P=0.007)。并且，繼續(xù)完成第3個(gè)療程后積液進(jìn)一步減少。所以，我們常規(guī)推薦患者至少完成2個(gè)療程的高壓氧治療，如果療效明顯最好繼續(xù)第3個(gè)療程。

高壓氧治療一般沒(méi)有明顯的副作用，就本組來(lái)看僅有6例在治療的前幾天有輕微頭痛、惡心表現(xiàn)，未經(jīng)任何處理，癥狀很快緩解?？赡芘c患者剛接觸高濃度的氧氣環(huán)境不太適應(yīng)有關(guān)，但臨床治療過(guò)程表明人體能夠很快適應(yīng)這種變化。少數(shù)患者治療后仍有少量積液長(zhǎng)期存在，但這部分患者中絕大多數(shù)臨床癥狀已明顯緩解或消失，少量積液可作隨訪觀察。當(dāng)然，也有個(gè)別病人積液減少后再次增加而行手術(shù)治療，所以對(duì)于腦外傷硬膜下積液患者高壓氧治療后需臨床隨訪，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)、治療。

可見(jiàn)，高壓氧治療腦外傷后硬膜下積液療效明顯，尤其超過(guò)2個(gè)療程后療效更為可觀。經(jīng)過(guò)治療好轉(zhuǎn)或治愈的患者，可作長(zhǎng)期隨訪。

［1］王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué)［M］.第2版.武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1998，343.

［2］Murata K.Chronic subdural hematoma may be preceded by persistent traumatic subdural effusion.Neurol Med Chir，1993，33:691 －696.

［3］王浩巖，郎鐵成，李福義等.嬰兒硬膜下積液外科治療［J］.黑龍江醫(yī)藥科學(xué)，1999，22(2):33－34.

［4］陳啟義，孫長(zhǎng)豐.高壓氧綜合治療腦萎縮13例［J］.中華航海醫(yī)學(xué)雜志，1995，2(1):8.

［5］高純綿，楊捷.實(shí)用高壓氧學(xué).第1版［M］.北京:學(xué)苑出版社，1997，223－224.

［6］催新國(guó)，孫希芝.高壓氧治療外傷性硬膜下積液的體會(huì)［J］.實(shí)用醫(yī)技雜志，2005，12(7):1913.