劉景憲 孫傳芬

（山東省煙臺(tái)市牟平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院外科，山東 煙臺(tái) 264100）

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組13例中，男12例，女1例，平均年齡64.5歲。其中合并糖尿病者3例，完全或不完全性幽門梗阻者6例,均施行根治性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù).其中B-Ⅰ式7例，B-Ⅱ式6例，均于術(shù)后4～5d腸功能恢復(fù)后停止胃腸減壓，均進(jìn)食流質(zhì)飲食后2～3d出現(xiàn)上腹飽脹、惡心、嘔吐，嘔吐物為胃液或含有少量膽汁，嘔吐后上腹飽脹感均減輕或者消失。

1.2 診斷依據(jù)

手術(shù)后進(jìn)食流質(zhì)飲食出現(xiàn)上腹飽脹、嘔吐的患者，均行76%泛影蒲胺20～40mL口服造影檢查，其中12例對(duì)比劑不能完全排空，胃腔擴(kuò)張，胃蠕動(dòng)消失，1例對(duì)比劑呈線狀間斷通過(guò)吻合口，術(shù)后10～12d均接受胃鏡檢查，吻合口均有不同程度的充血水腫，胃鏡均可順利通過(guò)吻合口，進(jìn)入十二指腸或者空腸，而明確診斷為功能性胃排空障礙。

1.3 治療方法

13例患者均采用非手術(shù)治療，治療措施包括：①積極安慰患者，耐心解析病情，消除患者的恐懼心理；②持續(xù)胃腸減壓，每天以10%高滲鹽水100mL注入胃管并夾閉胃管30min；③靜脈注入地塞米松5～10mg連續(xù)3d；④維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，同時(shí)進(jìn)行胃腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)；⑤應(yīng)用胃動(dòng)力藥物，甲氧氯普胺20mg每日入液靜滴，紅霉素0.5g靜脈滴注每日2次，鼻腸營(yíng)養(yǎng)管放置成功后，停用甲氧氯葡胺，開(kāi)始鼻飼多潘立酮5～10mg每日3次；⑥針灸及腹部微波理療每日2次；⑦在胃鏡或者X線引導(dǎo)下置入鼻十二指腸、空腸營(yíng)養(yǎng)管，進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

2 結(jié) 果

1例胃腸造影顯示對(duì)比劑可線狀通過(guò)吻合口的患者，經(jīng)過(guò)保守治療1周后即可恢復(fù)正常流質(zhì)飲食，余12例患者均予胃鏡引導(dǎo)下置入鼻十二指腸、空腸營(yíng)養(yǎng)管，停止靜脈營(yíng)養(yǎng)，給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)直至恢復(fù)正常飲食。

3 討 論

3.1 病因及發(fā)病機(jī)制

胃癌根治術(shù)后功能性排空障礙的發(fā)病機(jī)制目前尚不完全清楚，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率約為4.7%[1]。在相同條件下僅見(jiàn)少數(shù)病例發(fā)生，而在有些早期胃中部癌行局部切除以及僅行胃腸吻合術(shù)的病例也可發(fā)生[2]。一般認(rèn)為與多種因素有關(guān)，比較公認(rèn)的因素包括：術(shù)后鎮(zhèn)痛、阿片類藥物，手術(shù)方式的選擇等[3]。將胃的起搏點(diǎn)區(qū)域切除，可導(dǎo)致胃遠(yuǎn)端慢波頻率永久性的降低。胃癌根治術(shù)不但切斷了迷走神經(jīng)，而且由于清掃淋巴結(jié)，可能阻斷了交感神經(jīng)，并且手術(shù)直接切除了胃起搏點(diǎn)和胃竇異位起搏點(diǎn)，也可能是導(dǎo)致殘胃排空障礙的重要因素，患者對(duì)手術(shù)及預(yù)后的恐懼、憂慮也可造成殘胃張力降低。胃癌根治術(shù)由于切除了幽門及胃竇部，阻斷了胃竇-幽門-十二指腸的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，致使殘胃功能相對(duì)減弱，胃癌根治術(shù)由于切斷了迷走神經(jīng)主干造成胃張力減弱，因而胃排空延遲，另外貧血、低蛋白血癥、糖尿病等對(duì)胃腸道的運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)也有一定影響，從而加劇殘胃功能性排空障礙。

3.2 診斷

胃癌術(shù)后功能性排空障礙的主要癥狀是嘔吐及進(jìn)食后上腹飽脹不適，通過(guò)病史、臨床表現(xiàn)、胃造影和胃鏡檢查可明確診斷，要與低鉀血癥、炎性腸梗阻、機(jī)械性腸梗阻相鑒別，對(duì)于術(shù)前無(wú)功能性排空障礙，術(shù)后進(jìn)食流質(zhì)飲食與半流質(zhì)飲食間出現(xiàn)頑固性嘔吐，胃造影顯示殘胃無(wú)收縮和蠕動(dòng)，胃鏡檢查鏡頭可順利通過(guò)吻合口，輸出袢無(wú)梗阻現(xiàn)象可明確診斷。

3.3 治療

胃癌根治術(shù)后功能性排空障礙發(fā)生后，患者多表現(xiàn)為緊張、恐懼和悲觀，應(yīng)反復(fù)耐心地向患者及家屬解析病情，取得治療上的配合，應(yīng)立刻停止飲食，給予持續(xù)胃腸減壓，并給高滲鹽水100mL保留洗胃，同時(shí)進(jìn)行胃腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，使胃腸道得到充分休息；運(yùn)用胃動(dòng)力藥物，靜脈滴注甲氧氯葡胺可引起胃腸道平滑機(jī)的加速運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)胃排空，小劑量紅霉素可促進(jìn)胃腸收縮，加速胃排空，中醫(yī)針灸及腹部理療可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，并能消除腹腔局部水腫。本組中的12例患者均于手術(shù)后的10～12d由胃鏡引導(dǎo)下置入鼻腸營(yíng)養(yǎng)管，我們?cè)囆蠿線下放置鼻腸營(yíng)養(yǎng)管，非常困難，故予放棄。胃鏡下可通過(guò)活檢鉗直接將鼻腸營(yíng)養(yǎng)管放于十二指腸或輸出腸袢，但拔出胃鏡時(shí)極易連同營(yíng)養(yǎng)管一道拔出，我們改進(jìn)為首先由鼻腔將鼻腸營(yíng)養(yǎng)管插至咽部，再由口腔引出營(yíng)養(yǎng)管遠(yuǎn)端，然后放置胃鏡，待鏡頭越過(guò)吻合口后再進(jìn)鏡約10cm，由胃鏡活檢孔置入血管導(dǎo)絲，然后邊退鏡邊盡量將血管導(dǎo)絲送入吻合口遠(yuǎn)端腸袢，然后血管導(dǎo)絲近端由鼻腸營(yíng)養(yǎng)管遠(yuǎn)端經(jīng)鼻孔引出，再于X線下調(diào)整鼻腸營(yíng)養(yǎng)管至合適位置。胃腸營(yíng)養(yǎng)管放置成功后停止胃腸外營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，胃動(dòng)力藥物改為多潘立酮，對(duì)經(jīng)濟(jì)能力較差的10例患者轉(zhuǎn)為門診治療，定期觀察。經(jīng)上述處理后均獲痊愈，治療時(shí)間12～62d，平均19d。

我們體會(huì)在胃癌根治手術(shù)治療過(guò)程中，應(yīng)特別注意患者的全身情況及局部因素，做好圍手術(shù)期管理，正確選擇合理術(shù)式，盡可能降低胃癌根治術(shù)后功能性排空障礙的發(fā)生，一旦發(fā)生應(yīng)正確治療，及早放置鼻腸營(yíng)養(yǎng)管，使非常棘手的臨床問(wèn)題變得相對(duì)容易處理。

[1]蔡一亭,秦新裕.根治性胃大部切除術(shù)后胃癱15例臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,1999,19(6):338.

[2]盧秀波,吳長(zhǎng)才,張廣華.胃功能排空延遲癥9例報(bào)告[J].河南外科雜志,1996,2(1):63.

[3]劉鳳林,秦新裕.根治性胃大部切除術(shù)后胃癱綜合征的回顧性研究[J].中華胃腸外科雜志,2002,5(4):245-248.