郭辰陽

（吉林省遼源市婦女兒童保健中心，吉林 遼源 136200）

腦外傷是腦功能區(qū)病變的一種，腦功能區(qū)的病變常引起神經(jīng)功能障礙，對于運動語言區(qū)附近的腦外傷，手術(shù)中評價患者語言能力的唯一方法即為喚醒麻醉[1]。目前雖然有多種麻醉技術(shù)作為麻醉喚醒方法廣泛使用，但喚醒效果仍不夠完美[2]。如瑞芬太尼為超短效阿片類藥，具有鎮(zhèn)痛效果好、起效快，持續(xù)給藥無蓄積等藥理特性；LMA對患者刺激較小，且可保持呼吸道通暢；異丙酚具有麻醉蘇醒快的特點。本研究探討了將瑞芬太尼、LMA、異丙酚三種技術(shù)相結(jié)合，應(yīng)用于臨床，以達(dá)到取長補短，進(jìn)一步完善麻醉喚醒技術(shù)的目的。病例取自2008年1月至2011年1月在我院進(jìn)行腦外傷手術(shù)治療的60例病例，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例選自2008年1月至2011年1月在我院進(jìn)行腦外傷手術(shù)治療的60例病例，將60例患者隨機分成瑞芬太尼聯(lián)合異丙酚靶控輸注組（RF1組）、芬太尼間斷靜注聯(lián)合異丙酚靶控輸注組（F組）和瑞芬太尼持續(xù)輸注聯(lián)合異丙酚靶控輸注組（RF2組），每組20例。三組患者的性別、年齡、體質(zhì)量、身高、BMI和輸液量均無顯著性差異。

1.2 方法

1.2.1 麻醉前準(zhǔn)備

術(shù)前囑患者禁飲3～4h，禁食8～12h。入室后將患者轉(zhuǎn)運至手術(shù)床。常規(guī)監(jiān)測心電圖，脈氧飽和度，橈動脈穿刺行有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測。術(shù)中監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓，根據(jù)情況間斷進(jìn)行血氣分析。

1.2.2 麻醉分組及麻醉過程

麻醉誘導(dǎo)RF1組用瑞芬太尼持續(xù)輸注[0.1～0.2μg/（kg·min）]和異丙酚（3～6μg/mL）靶控輸注；RF2組用瑞芬太尼靶控輸注和異丙酚，血漿濃度分別為3～6μg/mL和3～4ng/mL；F組用靜注芬太尼3μg/kg和異丙酚（3～6μg/mL）靶控輸注，待患者意識消失后，插入喉罩行同步間歇指令通氣。局部切皮前，在切口處行浸潤麻醉用0.25%布比卡因（＜2mg/kg），在上頭架時，按要求用0.25%布比卡因浸潤頭釘處。麻醉維持MRF組用瑞芬太尼和異丙酚TCI持續(xù)輸注；TRF組用瑞芬太尼和異丙酚聯(lián)合TCI；IF組用間斷芬太尼加異丙酚TCI靜注。神經(jīng)測試過程中要求患者完全清醒合作。

1.3 麻醉喚醒

1.3.1 喚醒指標(biāo)

自主呼吸恢復(fù)良好，外科情況穩(wěn)定，可拔除氣管導(dǎo)管。呼吸乏力者，留置氣管導(dǎo)管行機械輔助通氣。

1.3.2 喚醒過程

當(dāng)欲喚醒患者時，根據(jù)手術(shù)和患者情況停止輸注或?qū)惐雍腿鸱姨岬陌袧舛确謩e調(diào)為1μg/mL和1ng/mL[或0.05μg/（kg·min）]左右，直至自主呼吸恢復(fù)良好；以靶控輸注儀界面顯示的預(yù)期蘇醒時間為根據(jù)，每間隔1min呼喚一次患者的名字，至患者睜眼時表示意識恢復(fù)，并拔除喉罩。給予低濃度的異丙酚（0.3～1.0μg/mL）和瑞芬太尼（0.2～1ng/mL）提供清醒期間的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，同時通過面罩給予氧氣吸入。一旦測試完成，囑患者張開嘴，置入喉罩同時加大麻醉藥物劑量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗。檢驗水準(zhǔn)取α=0.05，麻醉平面用中位數(shù)表示，P＜0.01為差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

60例病例麻醉效果均滿意，無麻醉意外及并發(fā)癥出現(xiàn)，麻醉手術(shù)期間無1例死亡。所有患者均成功完成了感覺、運動和語言神經(jīng)功能測試；腦外傷手術(shù)喚醒時間評價均在優(yōu)良以上；F組（27±6min）與RF組患者的喚醒時間（16±7min）相比，RF明顯優(yōu)勢更為明顯，有明顯的統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。

3 討 論

腦外傷手術(shù)的特點[3]：①極易發(fā)生術(shù)中意識障礙：患者在手術(shù)進(jìn)行過程中出現(xiàn)昏迷狀態(tài)，四肢強直，瞳孔不等或散大，難以配合檢查和麻醉操作病，理征陽性。②顱腦損傷嚴(yán)重，患者常出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)，隨時可出現(xiàn)休克、心臟停搏。③其他臟器合并傷造成的失血，意識不清。腦外傷常合并五官頜面損傷，血氣胸、四肢骨折、脊柱骨折、肋骨骨折、肺挫傷及腹腔內(nèi)臟損傷，常在手術(shù)中出現(xiàn)不易發(fā)覺的休克、呼吸停止。腦外傷手術(shù)的性質(zhì)決定了在手術(shù)定位時不僅要患者配合，同時還要給術(shù)者一個優(yōu)良的手術(shù)環(huán)境和條件，若患者煩躁不安和寒顫、顱內(nèi)壓高等，手術(shù)者就無法順利進(jìn)行手術(shù)，更能導(dǎo)致手術(shù)失敗，甚至更談不上手術(shù)定位，故而手術(shù)時的清醒情況是手術(shù)成功的要素之一[4]。喚醒麻醉完美的解決了這一難題，其主要目的，就是保證患者在腦部手術(shù)和神經(jīng)測試過程中完全合作、神智清醒，并能很好地耐受腦電等刺激和體位刺激[5]。

腦功能區(qū)麻醉用藥要求：停藥后醒得快，藥物對腦電影響要小，醒后不燥動，安靜。喚醒麻醉是指在手術(shù)過程中的某個階段，要求患者在清醒狀態(tài)下配合完成某些指令動作及神經(jīng)測試的麻醉技術(shù)[6]。該技術(shù)的最大優(yōu)點是，在手術(shù)期間能夠評價患者神經(jīng)功能狀態(tài)，使患者能在清醒狀態(tài)下配合完成運動、感覺及神經(jīng)認(rèn)知的測試，為手術(shù)成功提供可靠保障。通過術(shù)中喚醒全麻病人，使患者在清醒的狀態(tài)下配合手術(shù)，運用神經(jīng)電生理技術(shù)和神經(jīng)導(dǎo)航，進(jìn)行術(shù)中神經(jīng)解剖功能定位。有報道應(yīng)用丙泊酚聯(lián)合芬太尼，瑞芬太尼，阿芬太尼等均能成功地進(jìn)行術(shù)中喚醒麻醉，瑞芬太尼持續(xù)輸注和異丙酚靶控輸注；RF2組用瑞芬太尼靶控輸注和異丙酚；F組用靜注芬太尼和異丙酚靶控輸注。通過分析結(jié)果可知：在維持血流動力學(xué)方面，RF1和RF2組血壓在誘導(dǎo)后、上頭架、插LMA、切皮時均無顯著性差異，腦電刺激時和喚醒時血壓與基礎(chǔ)血壓也無明顯差異；而F組切皮和上頭架時血壓明顯高于誘導(dǎo)后，腦電刺激時和喚醒時血壓也明顯高于基礎(chǔ)值。這些結(jié)果說明瑞芬太尼TCI和異丙酚結(jié)合LMA的方法，比瑞芬太尼持續(xù)輸注聯(lián)合和異丙酚或芬太尼TCI間斷靜注聯(lián)合異丙酚TCI能夠在維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定方面起到更好的效果。本文將異丙酚聯(lián)合瑞芬太尼TCI與芬太尼間斷靜注聯(lián)合異丙酚TCI和瑞芬太尼持續(xù)輸注聯(lián)合異丙酚TCI相比較，探討三種麻醉方法在喚醒質(zhì)量、血流動力學(xué)兩方面的差異，以判定瑞芬太尼TCI和異丙酚結(jié)合LMA技術(shù)應(yīng)用于腦外傷手術(shù)喚醒麻醉所具有的獨特優(yōu)勢。

綜上所述，研究結(jié)果表明：結(jié)合LMA技術(shù)，異丙酚TCI聯(lián)合瑞芬太尼、異丙酚靶控輸注聯(lián)合瑞芬太尼持續(xù)輸注、異丙酚靶控輸注聯(lián)合芬太尼間斷靜注均能成功地應(yīng)用于腦外傷手術(shù)喚醒麻醉，但異丙酚TCI聯(lián)合瑞芬太尼在血流動力學(xué)穩(wěn)定和蘇醒質(zhì)量方面，均優(yōu)于異丙酚TCI和芬太尼間斷靜注，因此，丙酚TCI聯(lián)合瑞芬太尼結(jié)合LMA技術(shù)的麻醉方法，是值得臨床推廣的實用麻醉喚醒技術(shù)。

[1]劉彩霞.120例顱腦外傷手術(shù)的麻醉體會[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2009,l2(17):35.

[2]搖一,張小斌,譚啟富,等.全麻喚醒和術(shù)中電刺激在腦功能區(qū)病灶性癲癇手術(shù)中的應(yīng)用[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2010,9(12):16.

[3]程宗燕.喚醒麻醉在腦功能區(qū)病變切除術(shù)中的應(yīng)用及護(hù)理[J].臨床護(hù)理雜志,2009,8(5):13.

[4]程潁,王德祥,韓如泉.腦功能區(qū)膠質(zhì)瘤手術(shù)喚醒麻醉中持續(xù)活間斷輸注芬太尼的影響[J].中國康復(fù)理論于實踐,2009,15(7):32.

[5]蔡愛蘭,趙硯麗,陳衛(wèi).喚醒麻醉在神經(jīng)外科手術(shù)中的應(yīng)用[C].第二屆中華麻醉學(xué)在職學(xué)術(shù)論壇,2006:56.

[6]王培棟,陶國才,陳學(xué)新,等.舒芬太尼與瑞芬太尼復(fù)合異丙酚在腦功能區(qū)手術(shù)喚醒麻醉中的應(yīng)用[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志,2010,32(10):12.