董惠民

（江蘇省大豐市中醫(yī)院，江蘇 大豐 224100）

子宮次全切除術是婦科較常用的手術之一，因為此術式操作相對簡單，副損傷小，且保留宮頸對盆底有一定的支撐作用，已成為許多患者及婦科醫(yī)師的選擇。同時據(jù)統(tǒng)計宮頸病變尤其是慢性宮頸炎，約占已婚婦女的50%～70%，年輕婦女發(fā)病率尤高。治療不及時或治療不力，可能進一步發(fā)展為宮頸癌，因此宮頸病變，越來越受到婦產(chǎn)科臨床的普遍重視，在宮頸殘端病變亦不是罕見。國內(nèi)以往治療宮頸殘端病變的方法多以手術切除宮頸殘端，由于解剖關系失去常態(tài)，不同程度增加手術困難。我院應用TCT檢查并LEEP環(huán)切電刀手術對35例各類宮頸殘端疾病進行治療，隨訪6個月療效滿意?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2006年6月至2010年6月在我院婦科門診就診的中、重度宮頸糜爛合并宮頸肥大、CIN Ⅰ～Ⅱ，自愿接受治療的宮頸殘端宮頸病變患者35例，其中重度宮頸糜爛11例（占31.4%），CINⅠ21例（占60%），CIN Ⅱ 3例（8.5%）。年齡在41～49歲，平均年齡為46.4歲。術前常規(guī)行盆腔檢查、自帶常規(guī)、宮頸細胞學檢查（TCT）、陰道鏡檢查及陰道鏡下取宮頸異常組織送病理檢查，必要時行病毒學檢查（HPV檢測）。同時作B超檢查測量宮頸殘端長度。

1.2 儀器

采用由美國猶他醫(yī)用制造有限公司生產(chǎn)的FINESSE牌婦科高頻電波刀（利普刀），嚴格按照說明書上操作進行。

1.3 治療方法

方法：患者術前查血常規(guī)、凝血四項、心電圖，排除陰道炎，于月經(jīng)干凈后3～7d行LEEP手術。術前充分醫(yī)患溝通，一般不需要麻醉?；颊吲趴瞻螂祝“螂捉厥?，常規(guī)消毒鋪巾后，暴露宮頸，再次消毒，復方碘溶液著色+陰道鏡輔助了解病變程度及范圍，確定手術范圍。根據(jù)病變的范圍程度選擇不同的電極，決定切除的寬度和深度。按照宮頸糜爛分度[1]，中、重度宮頸糜爛，采用利普刀球狀電極功率為25～35W電灼，電灼范圍以糜爛面或碘不著區(qū)外緣2～3mm，深度5～7mm。重度宮頸糜爛合并重度宮頸肥大、診斷CINⅠ～Ⅱ[2]患者，均采用電環(huán)切除術（LEEP），設置切割電極功率為50～65W，根據(jù)不同的病變范圍采用不同的電切環(huán)，CIN I于宮頸外緣3mm，CINⅡ于宮頸外緣5mm，按一定方向勻速切除病灶，病變范圍較大的則分次切除，并用10mm×10mm電切環(huán)對宮頸管進行補切，一般切除深度為10～25mm。切緣用3mm球狀電極電凝止血，后用紗布一塊蘸云南白藥粉局部壓迫，24h后自行取出。切除物標記后送病理檢查。術后口服3～7d抗生素預防感染，囑患者禁性生活及盆浴2個月。注意休息及陰道出血情況，特別是術后7～10d創(chuàng)面局部痂皮脫落引起的較多出血，需隨時就診。

1.4 術后復查情況

術后1個月內(nèi)必須至少復查1次，記錄創(chuàng)面修復，陰道流血及分泌物情況。1個月后每月復查1次，3個月后每3個月復查1次，半年后0.5～1年復查1次。有陰道炎者，按陰道炎分類局部陰道上藥。術后3年每3～6個月行脫落細胞學檢查，必要時陰道鏡檢查，可疑部位活檢。

2 結 果

2.1 手術時間

時間為5～15min，平均9.8min，病變面積較大或位于頸管深部者手術時間較長。LEEP術均在我院門診進行，未住院。35例患者中29例術中自覺局部有灼熱感、下腹部輕微悶痛或肛門墜脹感，但都能忍受，不影響手術進行。患者一般情況好，手術結束即可自行活動。

2.2 手術中出血情況

稱重法測量術中出血量10～50mL，平均15mL，無1例術中大出血。＞25mL者2例，占5.7%；此2例出血較多，其中l(wèi)例重度宮頸糜爛合并宮頸重度肥大者，另一CINⅡ患者術后診斷為早期浸潤癌。

2.3 術手病理檢查

術后3例手術標本經(jīng)病理檢查，較術前不同，占8.5%。其中1例術前重度宮頸縻爛合并宮頸重度肥大，術前病理診斷為慢性官頸炎，術后病理診斷為CINⅠ，1例術前陰道鏡下活檢為CINⅠ，術后病理診斷為CINⅡ，1例術前陰道鏡下活檢為CINⅡ，術后病理診斷為早期浸潤癌。

2.4 術后宮頸愈合修復情況

根據(jù)臨床狀、婦科檢查、細胞學檢及陰道鏡檢查判定。療效評價[3]。①痊愈：糜爛面消失，囊腫徹底清除，愈合良好，新生的鱗狀上皮完全覆蓋，宮頸黏膜光滑，宮頸縮小至正常范圍，臨床癥狀消失。②有效：糜爛面明顯縮小，糜爛面積轉(zhuǎn)為輕度，新生的鱗狀上皮生長良好，宮頸明顯縮小，臨床癥狀好轉(zhuǎn)。③無效：臨床癥狀，婦檢所見及陰道鏡檢查無改善或加重。術后6個月復查，痊愈31例占88.5%，有效3例占8.5%，無效1例占2.8%。

2.5 術后復發(fā)情況

定檢隨診6～18個月，1例（2.8%）宮頸口輕一中度柱狀上皮外翻，脫落細胞學或陰道鏡下活組織檢查均無異常。1例CINⅠ、l例CINⅡ復發(fā)（共占5.7%），均行2次手術治愈。無1例大出血、創(chuàng)面感染、宮頸狹窄發(fā)生。

3 討 論

3.1 子宮頸病變是女性最常見的疾患之一，宮頸病變是個尚未界定比較泛化的概念，本文將宮頸病變限定在宮頸炎癥和宮頸上皮內(nèi)瘤變（CINⅠ～Ⅲ級）。反應了宮頸癌發(fā)生的連續(xù)發(fā)展過程，故該時期的診斷和治療尤為關鍵。宮頸病變“三階梯”診斷步驟，即細胞學檢查-陰道鏡檢-組織學檢查，用于診斷宮頸病變及宮頸癌是最容易、最可靠的[4]。宮頸殘端病變也是遵循此規(guī)律，因此可靠地診斷十分重要。

3.2 宮頸殘端病變包括良性和惡性病變，本文只討論良性病變。宮頸上皮內(nèi)瘤變、重度宮頸糜爛患者的臨床癥狀與普通的宮頸癌類似，主要表現(xiàn)為接觸性出血、白帶增多等，應注意鑒別。新柏氏液基薄層細胞學檢測技術（TCT）的應用提高了宮頸疾病的診斷率，克服了傳統(tǒng)抹片細胞隨取材器丟失、非細胞成分干擾和細胞重疊等缺點，減少異常細胞漏檢；同時也因取材方便及創(chuàng)傷小等優(yōu)點可作為宮頸疾病的篩查指標；且與組織病理學診斷有較高的符合率。

3.3 傳統(tǒng)上宮頸殘端病變多以切除宮頸殘端為主，但由于子宮體切除后，膀胱、直腸粘連于宮頸殘端，周圍組織有瘢痕形成及緊密粘連，解剖關系失去常態(tài)，不同程度增加手術困難[5]。宮頸環(huán)型電切除操作（LEEP）采用低電壓、高電流及細小的環(huán)型電刀切除宮頸病變是宮頸病變安全、有效的診治方法。有效阻斷了宮頸癌前病變發(fā)展為宮頸癌[6]。LEEP比較以往冷凍、激光、冷刀錐切治療有以下優(yōu)點：自住院手術簡化為門診治療，方便患者，降低費用；切除病變組織后可送檢標本，進行病理學檢查，通過檢查標本邊緣狀況以確定是否將病變部位完全切除，從而大大減少宮頸微小浸潤癌的漏診率；操作時間短，損傷小，手術時間平均9.8min，出血量15～30mL；圍手術期并發(fā)癥低，僅5.7%，如術后晚期出血、盆腔感染、宮頸狹窄、瘢痕形成等發(fā)生率低，大多數(shù)患者術后4～6周宮頸組織再生恢復自然狀態(tài)；療效確切，一次LEEP術后CIN的復發(fā)率為5.7%。操作前應常規(guī)B超測定宮頸殘端是為殘留的宮頸過短造成LEEP手術錐體過深影響盆腔內(nèi)器官而造成嚴重并發(fā)癥。

[1]豐有吉.婦產(chǎn)科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:274-322.

[2]樂杰.婦產(chǎn)科學[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:244-262.

[3]劉江梅.LEEP治療宮頸糜爛280例療效分析[J].醫(yī)學臨床研究,2003,20(7):551-552.

[4]Burd EM.Human Papillomavirus and cervical cancer[J].Clin Microbiol Rev,2003,16(1):1-7.

[5]楊秀萍.宮頸殘端切除18例臨床分析[J].臨床醫(yī)學工程,2010,9(17):61-62.

[6]李軼梅,李勁,吳曉玲.LEEP治療宮頸上皮內(nèi)瘤變133例療效及其預后影響因素分析[J].現(xiàn)代婦科進展,2008,17(4):298-299.