潘赫男 廖宇樺

(河南宏力醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 河南長垣 453400)

1 資料與方法

1.1 一般資料

有機(jī)磷中毒患者42例,其中男18例,女24例;年齡18～62歲。中毒藥物:敵敵畏20例,樂果7例,甲胺磷4例,敵百蟲3例,其他8例。服毒量<30mL,10例,30～50mL,11例,51～100mL,8例,>100mL,7例,服毒量不明6例。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照參考文獻(xiàn)[1],按臨床表現(xiàn)及血清膽堿酯酶活力分輕、中、重3級,入院時(shí)輕度中毒12例,中度中毒12例,嚴(yán)重中毒18例。

1.2 治療情況

(1)所有患者入急診科后均給予清水洗胃,直至洗出胃液無色無味為止。皮膚吸收中毒者給予徹底清洗皮膚;洗胃后給予活性炭胃管注入并甘露醇導(dǎo)瀉;(2)所有中毒患者入院立即給予膽堿酯酶復(fù)能劑及阿托品,原則是早期、足量。(3)對中重度患者,緊急行氣管插管,保證呼吸道通暢,呼吸衰竭時(shí)立即給予機(jī)械通氣;(4)對重度中毒患者,均給予床旁血液灌流治療;(5)綜合治療:包括增加輸液并利尿劑應(yīng)用,促進(jìn)毒物排泄;維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,保護(hù)臟器功能等。

2 結(jié)果

42例有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者,治愈39例,治愈率92%,6例發(fā)生呼吸心跳暫停,經(jīng)心肺復(fù)蘇,3例痊愈出院,3例因多臟衰死亡。1例并發(fā)中間綜合征,經(jīng)給予氣管插管,呼吸機(jī)輔助呼吸,痊愈出院。

3 討論

有機(jī)磷中毒診斷一經(jīng)確立,立即洗胃并導(dǎo)瀉,是搶救的第一環(huán)節(jié)。徹底洗胃,從而阻斷胃黏膜的再吸收對搶救成功與否非常重要。洗胃標(biāo)準(zhǔn)以出胃液清亮無味為標(biāo)準(zhǔn),另外,當(dāng)服藥量過大而又無禁忌證時(shí)24h內(nèi)仍宜洗胃,洗胃液用溫水或2%碳酸氫鈉液(敵百蟲忌用),l∶5000高錳酸鉀液(對硫磷忌用)。然后再用活性炭吸附和甘露醇導(dǎo)瀉。有機(jī)磷農(nóng)藥自胃腸道吸收入血后,可在胃腸道發(fā)生再分泌,形成胃腸道-血漿-胃腸道循環(huán),常規(guī)洗胃往往難以達(dá)到顯著效果,即使是中毒后30min內(nèi)進(jìn)行洗胃也僅僅排出毒物的31%(26%～38%)［2］。我們常規(guī)洗胃后給予活性炭口服或鼻飼管注入并甘露醇導(dǎo)瀉,可以減少毒物的吸收,增加搶救成功率。

關(guān)于解毒藥物的應(yīng)用:一旦中毒診斷明確,立即開始使用,原則是早期足量聯(lián)合重復(fù)用藥。有機(jī)磷中毒主要通過抑制體內(nèi)膽堿酯酶活性,失去分解乙酰膽堿能力,引起體內(nèi)生理效應(yīng)部位乙酰膽堿大量聚集,使膽堿能神經(jīng)持續(xù)過度興奮,表現(xiàn)為毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等中毒癥狀和體征。膽堿酯酶復(fù)活劑能使被有機(jī)磷抑制的膽堿酯酶恢復(fù)活性。但膽堿酯酶復(fù)活劑對已老化的膽堿酯酶無復(fù)活作用［3］。我們常規(guī)給予氯解磷定,根據(jù)中毒程度的不同給予不同的間隔時(shí)間,考慮膽堿酯酶72h就會老化,對于中重度中毒患者,更強(qiáng)調(diào)早期足量,緩慢減停,尤其第一個(gè)24h,更為關(guān)鍵。

阿托品是乙酰膽堿有效的拮抗劑,它能與乙酰膽堿爭奪受體,拮抗有機(jī)磷中毒時(shí)的膽堿能神經(jīng)過度興奮。阿托品的使用原則是早期、反復(fù)、足量、盡快達(dá)到阿托品化。阿托品的應(yīng)用劑量因人、因中毒程度不同而異,不可千篇一律,既要防止不足,又要防止阿托品中毒。我們的經(jīng)驗(yàn)是搶救初期給予較大的劑量,一旦阿托品化,馬上減量,并給予長托寧應(yīng)用維持。隨病情穩(wěn)定,再逐漸減少長托寧用量,一般阿托品應(yīng)用時(shí)間為5～7d或更長［4］。關(guān)于阿托品化的判斷,我們的經(jīng)驗(yàn)是呼吸困難緩解和氣道分泌物減少最為可靠,其次再結(jié)合瞳孔擴(kuò)大、心率增快、口干等表現(xiàn)來綜合判斷。當(dāng)患者出現(xiàn)抽搐時(shí),須及時(shí)判明是阿托品不足還是阿托品中毒。

呼吸機(jī)的應(yīng)用:呼吸衰竭是急性有機(jī)磷中毒死亡的首要原因,急性有機(jī)磷中毒時(shí)支氣管平滑肌收縮,氣道狹窄,分泌物增加極易導(dǎo)致呼吸衰竭發(fā)生。我們對中重度有機(jī)磷中毒患者,只要氧和低于95%并存在意識障礙者,均立即給予氣管插管,從而保證機(jī)體組織供氧,為解毒藥物的應(yīng)用提供時(shí)間和保證。

血液灌流(HP)的應(yīng)用:早期應(yīng)用HP可以減少有機(jī)磷中毒后中間綜合征的發(fā)生,提高救治成功率［5］。我們對18例重度中毒患者常規(guī)給予床旁血液灌流,均取得了良好的搶救效果。

[1] 黃韶清,周玉淑,劉仁樹.現(xiàn)代急性中毒診斷治療學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2002:327.

[2] 溫加登,史密斯,貝內(nèi)特.西氏內(nèi)科學(xué)(第l卷)[M].第19版.西安:世界圖書出版公司,1995:176～177.

[3] 趙的祿.復(fù)能劑在救治急性有機(jī)磷中毒的重要地位[J].中華內(nèi)科雜志,1994,33(7):417～419.

[4] 劉偉.急性有機(jī)磷中毒的治療和體會[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2007,4:141.

[5] Altintop L,Ayguno J,Sahin H.In acute organophosphate poisoning,the efficacy of hemoperfusion on clinical status and mortality[J].J Intensive Care Med,2005,20:298～302.