黃業(yè)東

(廣東省中山市坦背醫(yī)院 廣東中山 528412)

直腸完全脫垂是指直腸壁全層向下移位[1],給患者帶來極大的痛苦,嚴(yán)重影響生活的質(zhì)量,成人直腸完全脫垂徹底治療仍要以手術(shù)治療為主,但傳統(tǒng)手術(shù)治療創(chuàng)傷較大,老年患者不易耐受,且易復(fù)發(fā)。為了解決這一問題,2008年1月至2010年6月,我院對(duì)經(jīng)保守治療無效的8例直腸完全脫垂老年患者采用了PPH聯(lián)合直腸周圍注射硬化劑治療,療效滿意,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年1月至2010年6月到本院就診,完全直腸脫垂患者8例,其中男性2例,女性6例,平均年齡(59.62±15.35)歲,病程為(12.56±5.26)年,臨床表現(xiàn)為屏氣及使用腹壓時(shí)可見紅色、圓形、表面光滑的腫物脫出,脫出部分為兩層腸壁折疊,長約6～8cm,全部患者均有排便困難,肛門墜脹等癥狀,1例患者伴有肛門括約肌松弛,但肛管無脫垂,3例伴有痔病。

1.2 治療方法

完善術(shù)前各項(xiàng)檢查,術(shù)前3d口服抗菌素,術(shù)前1d流質(zhì)飲食,術(shù)晨清潔灌腸,采用蘇州法蘭克曼醫(yī)療器械有限公司的PPH套件。腰硬外麻醉成功后取膀胱截石位,囑病人努掙,將粘膜脫垂部位盡量露出肛外并用碘伏消毒。用鼠齒鉗將脫出粘膜頂端盡量拉出暴露充分,在粘膜頂端行粘膜下荷包縫合,距肛緣約6～8cm,將PPH吻合器槍頭結(jié)扎固定,將粘膜全層推入肛內(nèi),收緊吻合器中心桿,激發(fā)吻合器,將粘膜切除約3～4cm,此時(shí)脫出粘膜已基本收入肛內(nèi),檢查如有搏動(dòng)性出血,可用3-0可吸收線縫扎出血點(diǎn),然后重新消毒肛周皮膚,分別在截石位3·6·9點(diǎn),距肛緣1.5～2.0cm處進(jìn)針,左手食指在肛內(nèi)引導(dǎo),穿刺進(jìn)入直腸間隙,針尖在腸壁外可自由滑動(dòng)時(shí)可注射1∶1的消痔靈與甲硝唑混合液共50mL。術(shù)畢肛管置2枚痔瘡栓,凡士林紗條填塞。

1.3 術(shù)后處理

靜脈抗炎、止血對(duì)癥治療3d。手術(shù)后6h開始流質(zhì)飲食,盡量控制3d內(nèi)無大便,3d后口服緩瀉劑2周,軟化大便,保護(hù)吻合口。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間30～38min,平均33min,所有患者術(shù)后72h后排便,術(shù)后3～5d出院,2周后復(fù)查,所有患者排便通暢,肛門墜脹、排便困難消失,肛鏡檢查見吻合口直腸粘膜平整光滑,隨訪半年未見脫垂及痔復(fù)發(fā),肛門收縮力良好。

3 討論

直腸全層脫垂是由于盆底肌群及支撐組織損傷功能減退,收縮無力,失去對(duì)直腸的上托、支持、固定作用,直腸下移,并最終導(dǎo)致直腸側(cè)韌帶松弛、直腸與骶骨分離,增加腹壓時(shí)直腸即脫出肛外。老年患者大多體質(zhì)衰弱,易出現(xiàn)肛提肌及盆底筋膜薄弱無力[1],加上一些慢性疾病,如便秘、氣管炎、咳嗽、前列腺肥大、排尿困難等,頻繁增加腹壓,同時(shí)隔肌下降,壓迫腹腔臟器推壓乙狀結(jié)腸和直腸向下移,易出現(xiàn)直腸脫垂。長期脫垂將致陰部神經(jīng)損傷產(chǎn)生肛門失禁、潰瘍、肛周感染、直腸出血、脫垂腸段水腫、狹窄及壞死的危險(xiǎn),嚴(yán)重影響其生活的質(zhì)量。治療原則是直腸回復(fù)原位,與周圍的組織固定,恢復(fù)正常狀態(tài),而不發(fā)生合并癥、后遺癥及再次復(fù)發(fā)。成人完全型直腸脫垂的治療以手術(shù)為主,手術(shù)途徑有經(jīng)腹部、經(jīng)會(huì)陰、經(jīng)腹會(huì)陰及骶部4種,有時(shí)對(duì)同一患者需要用幾種手術(shù)方法,創(chuàng)傷較大,對(duì)于老年患者來說更難以承受。PPH技術(shù)即吻合器直腸下段粘膜環(huán)切術(shù),1998年Longo發(fā)明了PPH術(shù)治療重度內(nèi)痔并應(yīng)用于臨床效果滿意,自2000年在國內(nèi)開展以來,因?yàn)槠湓诃h(huán)形痔的治療中具有手術(shù)創(chuàng)傷小、時(shí)間短、術(shù)中術(shù)后出血少、術(shù)后疼痛輕、治療周期短、并發(fā)癥少而在全國范圍內(nèi)得到廣泛應(yīng)用,2004年國內(nèi)文獻(xiàn)嘗試用于直腸脫垂［2］。PPH手術(shù)通過切除一定寬度的松弛的直腸黏膜,縮短直腸粘膜,增加了直腸的張力,吻合口的粘膜下層肌層瘢痕粘連愈合增強(qiáng)了直腸壁的力量[3]。我們采用PPH聯(lián)合直腸周圍注射治療,切除了松弛脫垂的直腸粘膜,由于吻合口瘢痕的形成,可以使局部粘膜緊貼于粘膜下層組織而使其固定,增強(qiáng)了直腸壁固護(hù)張力的作用,使脫垂的直腸上縮。同時(shí)直腸周圍注射硬化劑,使直腸高位及周圍組織產(chǎn)生無菌性炎癥,纖維化,粘連固定,加強(qiáng)了盆底的支撐作用,以達(dá)到減少直腸脫垂復(fù)發(fā)的可能性。手術(shù)操作方便,時(shí)間短,損傷小,出血少,反應(yīng)輕,有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值,尤其適合于老年患者及合并其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病者。

[1]陳孝平.外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008.

[2]段宏巖.PPH技術(shù)在出口梗阻性排便障礙中的應(yīng)用［J］.大腸肛門病外科雜志,2004.

[3]吳少軍,李傳言,李俊,等.PPH手術(shù)治療直腸粘膜脫垂6例體會(huì)[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志,2009.