趙瑞蓮

(山東省棗莊市婦幼保健院婦產(chǎn)科 山東棗莊 277100)

下肢血栓性靜脈炎是婦科手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。由于血栓形成可引起肺栓塞及下肢功能障礙,嚴(yán)重影響患者的身體健康和生活質(zhì)量[1]。故對于子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)后下肢血栓性靜脈炎的預(yù)防和早期診斷治療十分重要。本文總結(jié)了我院子宮內(nèi)膜癌手術(shù)后117例并發(fā)下肢血栓性靜脈炎的發(fā)生原因、治療及預(yù)防情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2006年1月至2010年1月共收治手術(shù)的子宮內(nèi)膜癌患者827例,術(shù)后并發(fā)下肢血栓性靜脈炎117例。發(fā)病年齡43～76歲,平均58.2歲。體重70～102kg,平均78.4kg,其中19例超出標(biāo)準(zhǔn)體重20%。圍手術(shù)期輸血的21例,術(shù)后應(yīng)用止血藥的27例。發(fā)生部位:左下肢31例,右下肢18例,雙下肢4例。發(fā)生時間為術(shù)后2～11d。術(shù)前合并高血壓的24例,合并糖尿病的11例?；颊呋加邢轮o脈曲張的6例。術(shù)后發(fā)熱34例,體溫超過38°者28例。有22例發(fā)病后行血液流變學(xué)檢查,發(fā)現(xiàn)19例靜脈血黏度增高。臨床表現(xiàn)為不同程度的下肢疼痛、腫脹,皮膚蒼白,皮膚溫度低,活動后加重,部分患者足背動脈觸不清,腓腸肌握痛試驗(yàn)陽性。

1.2 診斷

根據(jù)患者術(shù)后突然出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)下肢腫脹、疼痛、活動受限,Homans征(足背曲時激發(fā)腓腸肌疼痛)陽性。輔助檢查主要通過彩色多普勒超聲和靜脈血管造影確珍。本組行靜脈血管造影42例,于阻塞處充盈缺損,遠(yuǎn)端靜脈擴(kuò)張,近端靜脈狹窄,周圍可見增生的側(cè)枝血管;彩色多普勒超聲檢查37例,示靜脈管腔內(nèi)無血流信號及頻譜信號,將超聲探頭壓迫患處擴(kuò)張的靜脈,檢查其壓縮性,不能完全壓縮者提示血栓存在。

1.3 治療

117例患者均采用臥床休息、抬高患肢、局部頻譜儀照射、抗生素預(yù)防感染。一旦確診,給予肝素60～100IU/kg加入生理鹽水500mL中靜滴,同時檢測部分活化凝血酶原時間,一般為35～40s,不超過45s;尿激酶20萬U,加入5%葡萄糖液靜脈滴注,每日1次;低分子右旋糖酐500mL加入復(fù)方參注射液20mL靜脈滴注,每日1次;潘生丁50mg,口服,每日3次;腸溶阿斯匹林50mg,口服,每日3次。10d為1個療程,并注意維持水電解質(zhì)平衡。

2 結(jié)果

102例患者治療1個療程后痊愈,15例患者治療2個療程后痊愈。無一例患者出現(xiàn)肺栓塞和下肢功能障礙。

3 討論

3.1 血栓形成的原因

在19世紀(jì)中葉,Virchow就提出了血栓形成的三大因素:血流緩慢、血管內(nèi)皮受損、血液高凝狀態(tài)。至今,這一理論仍受到普遍公認(rèn)。子宮內(nèi)膜癌患者由于惡性細(xì)胞表達(dá)大量的細(xì)胞介質(zhì)和因子,本身血液呈高凝狀態(tài)。部分患者呈現(xiàn)惡病質(zhì)狀態(tài),合并高血壓、糖尿病時,血液高凝狀態(tài)更加嚴(yán)重,且血管痙攣,官腔狹窄,血流緩慢,血管內(nèi)皮存在大廣泛損傷,極易發(fā)生血栓形成。術(shù)中手術(shù)范圍大,損傷小血管多,促進(jìn)血小板凝聚功能增強(qiáng)。纖維蛋白溶解能力下降,術(shù)前禁食,灌腸又補(bǔ)液不足,可導(dǎo)致脫水及血液濃縮。術(shù)后長時間臥床,使下肢肌肉長期處于松弛狀態(tài),術(shù)后各種增加腹壓的因素,如腹脹、腹痛、尿潴留、腹帶加壓以及因重力因素影響,使下肢血液回流受阻,導(dǎo)致血流緩慢,均可誘發(fā)下肢血栓性靜脈炎。

3.2 深靜脈血栓形成的高危因素

本組資料顯示,高齡、肥胖、血黏度增高、合并高血壓、糖尿病、下肢靜脈曲張、術(shù)后應(yīng)用止血藥、輸血均為下肢血栓性靜脈炎的高危因素。術(shù)后應(yīng)用止血藥,能明顯提高血液的黏度,導(dǎo)致血液凝固性增加。庫存血中細(xì)胞碎片多,黏稠度高,大量輸入庫存血,能明顯促進(jìn)血栓形成[2]。高齡、肥胖、高血壓、糖尿病病人本身血黏度增高,極易形成血栓。靜脈曲張時,局部血流緩慢甚至停止,是血栓形成的良好契機(jī)。

3.3 深靜脈血栓形成的診斷和治療

下肢血栓性靜脈炎一經(jīng)診斷,應(yīng)立即住院治療。治療方法有手術(shù)療法和保守療法。保守療法主要包括急性期臥床休息、抬高患肢、局部熱療、穿彈力襪以及抗炎、抗凝、溶栓、抗血小板療法等。我院采用肝素、小劑量尿激酶、低分子右旋糖酐以及復(fù)方丹參等治療,取得了滿意的效果。靜脈血栓取除術(shù)適用于病期不超過48h的原發(fā)性髂股靜脈血栓形成者。本組117例無一例行手術(shù)治療。

3.4 下肢血栓形成的預(yù)防

由于下肢血栓性靜脈炎嚴(yán)重影響患者的康復(fù),延長住院時間,增加病人的負(fù)擔(dān),并使子宮內(nèi)膜癌患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率升高[3]。因此,預(yù)防比治療要重要的多。對于有高危因素的患者,特別是高齡、合并高血壓、糖尿病的患者,術(shù)前應(yīng)詳細(xì)查體,常規(guī)化驗(yàn)血液流變學(xué)及凝血功能,圍手術(shù)期注意維持水電解質(zhì)平衡,及時補(bǔ)充液體,糾正因禁食、灌腸引起的脫水。對合并貧血或術(shù)中出血多的患者,采用新鮮或成分輸血。手術(shù)操作應(yīng)輕柔仔細(xì),避免增加手術(shù)創(chuàng)面,術(shù)后及早下床活動。尚有研究表明,術(shù)后預(yù)防性的應(yīng)用抗凝治療,可以明顯減少術(shù)后下肢血栓性靜脈炎的發(fā)生[4]。

[1]王紅英,李東峰,李玉珍,等.婦科腫瘤術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓24例分析[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2003,19(2):108.

[2]姜紅霞,王本英,刑那芹.子宮切除術(shù)后下肢靜脈血栓形成14例臨床分析[J].中華外科雜志,1999,33(1):46.

[3]Burgquist T.Review of clinical trials of low molecular weight heparin[J].Eur j Surg,1992,158(2):67.

[4]Clarke-Pearson DL,synan IS,Dodge R,et al.A randomized trial of low-dose heparin and intermittent pneumatic calf compression for the prevention of deep venous thrombosis after gynecologic oncology surgery[J].Am J Obstet Gynecol,1993,168(4):1146.