劉偉杰

（吉林省白城市洮北區(qū)三合鄉(xiāng)衛(wèi)生院，吉林 白城 137007）

急性腹部閉合性損傷50例的臨床分析

劉偉杰

（吉林省白城市洮北區(qū)三合鄉(xiāng)衛(wèi)生院，吉林 白城 137007）

腹部閉合性損傷；分析

急性腹部閉合性損傷是普通外科常見的急危重癥之一，如果處理不當(dāng)，往往會(huì)危及患者的生命[1-3]。近年來共收治50例腹部閉合性外傷的患者，對(duì)其進(jìn)行臨床分析，以提高臨床治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

50例腹部閉合性外傷的患者，男39例，女11例；年齡15～66歲，平均39.5歲；車禍外傷30例，高處墜落傷10例，拳腳傷6例，鈍物撞擊傷3例；損傷臟器：脾破裂14例，肝破裂7例，胃破裂1例，胰腺損傷3例，腸破裂14例，腹膜后血腫4例，腹壁挫傷1例；其中合并傷25例：包括四肢骨折12例，脊柱骨折2例，腦外傷7例，軟組織開放性損傷4例。

1.2 臨床表現(xiàn)

休克16例，昏迷4例，嘔吐5例，腹膜刺激征24例。

1.3 輔助檢查

患者入院后急癥檢查35例，包括腹部X線透視、B超及CT。

1.4 手術(shù)方式

緊急手術(shù)24例，剖腹探查11例，中轉(zhuǎn)手術(shù)5例，保守治療10例。

2 結(jié) 果

治愈45例，死亡5例，其中4例未經(jīng)手術(shù)即死亡。

術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生20例，其中肺部感染6例，心律失常1例，急性腎功能衰竭1例，水電解質(zhì)及酸堿失衡3例，切口感染合并切口裂開4例，尿路感染1例，中毒性休克3例。

3 討 論

接診急性腹部閉合性損傷患者后，首先應(yīng)做出正確而全面的診斷，之后實(shí)施手術(shù)或保守治療，要不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高治療水平和生活質(zhì)量。

3.1 準(zhǔn)確診斷，避免誤診

腹部外傷后，準(zhǔn)確判斷有無臟器損傷及損傷程度十分重要。癥狀明顯一般診斷不難，而一些早期病情較輕，未出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀和體征者，容易誤診。這要求在患者入院后，醫(yī)師必須認(rèn)真采集病史，包括受傷的時(shí)間、部位、受力方向等，仔細(xì)地分析患者所出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)，以便做出正確的診斷。腹部實(shí)質(zhì)性臟器損傷以內(nèi)出血為主，休克為主要的臨床表現(xiàn)，空腔臟器損傷以腹膜炎為主，而對(duì)復(fù)合傷的患者，不要僅僅局限于考慮本專業(yè)的問題，應(yīng)該全面系統(tǒng)進(jìn)行檢查。在診斷困難時(shí)，反復(fù)細(xì)致的檢查和必要的輔助檢查十分重要。

臨床容易誤漏診的原因主要有：患者有意識(shí)障礙，收集病史困難；查體不全面，僅注意到局部創(chuàng)傷，而對(duì)深在的腹部?jī)?nèi)臟把握不準(zhǔn)；癥狀輕微的患者，觀察不仔細(xì)或觀察時(shí)間掌握不恰當(dāng)，等出現(xiàn)明顯癥狀時(shí)，容易出現(xiàn)中毒性休克，多器官功能衰竭；輔助檢查應(yīng)用不合理。在輔助檢查中診斷性腹腔穿刺簡(jiǎn)便[4]，對(duì)腹腔臟器損傷診斷幫助很大，但傷后早期假陰性率較高；B超檢查迅速簡(jiǎn)單[5]、無創(chuàng)，在腹部外傷早期評(píng)估的作用很大，對(duì)腹腔內(nèi)出血的診斷尤為可靠，與腹腔穿刺合用，可提高診斷率；胸腹透視對(duì)空腔臟器損傷的診斷有重要幫助。

3.2 手術(shù)時(shí)機(jī)選擇

正確把握手術(shù)時(shí)機(jī)，及時(shí)手術(shù)，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，將急性腹部閉合性損傷患者的手術(shù)時(shí)機(jī)分為：①緊急手術(shù)時(shí)機(jī)：診斷明確，有明顯的腹膜刺激征或休克，輔助檢查結(jié)果陽性，這類患者手術(shù)以早為主。②剖腹探查時(shí)機(jī)：持續(xù)性腹痛伴惡心嘔吐，難以用復(fù)合傷解析的休克，有較明顯的腹膜刺激征，輔助檢查結(jié)果陽性，此類患者病情復(fù)雜，探查時(shí)機(jī)難以掌握，筆者主張?zhí)讲閷幵缥鹜恚灰仙鲜鰲l件即可探查，雖然探查結(jié)果有時(shí)陰性，但它卻能減少誤漏診。③中轉(zhuǎn)手術(shù)時(shí)機(jī)：患者入院情況好，可行觀察治療，在觀察治療過程中，病情突然惡化，難以解析的遲發(fā)性嘔吐，觀察治療中病情無好轉(zhuǎn)趨勢(shì)者立即中轉(zhuǎn)手術(shù)。

3.3 手術(shù)經(jīng)驗(yàn)[6,7]

由于急性腹部閉合性損傷的患者病情較重，有時(shí)手術(shù)方法難以用完美的方法解決。筆者認(rèn)為，手術(shù)時(shí)應(yīng)以挽救患者的生命為主要原則，即手術(shù)應(yīng)盡可能簡(jiǎn)單，以首先解決影響患者生命的問題，對(duì)暫時(shí)并不威脅患者的健康問題放到以后解決，過大或過復(fù)雜的手術(shù)并不能產(chǎn)生好的效果。對(duì)出血休克的患者，必須先采用積極有效的擴(kuò)充血容量的方法，將血壓提高到90mmHg以上方可手術(shù)，因?yàn)槭中g(shù)必然加重休克，如經(jīng)過搶救，血壓仍不能升至90mmHg，表明有持續(xù)性的內(nèi)出血存在，且出血速度快，應(yīng)加強(qiáng)抗休克的同時(shí)行剖腹止血，才能控制休克。手術(shù)探查原則時(shí)先檢查肝脾膈，后檢查胃腸；先處理出血性損傷，后處理穿破性損傷；先處理污染重的損傷，后處理污染較輕的損傷。

3.4 教訓(xùn)分析

本組患者雖然取得了良好的效果，但也有沉痛的教訓(xùn)，教訓(xùn)的發(fā)生可貫穿于患者的整個(gè)治療過程當(dāng)中。在本組資料中有一患者，車禍傷2h入院，入院時(shí)檢查：輕微腹痛，無惡心嘔吐，腹部查體上腹部輕壓痛，無肌緊張。輔助檢查：血常規(guī)、胸腹透視、上腹B超及腹腔穿刺均未見異常，診斷腹壁挫傷給予相應(yīng)處理，患者回家。3d后患者以休克再次入院，經(jīng)緊急手術(shù)發(fā)現(xiàn)脾包膜下出血破裂，行脾切除術(shù)，患者恢復(fù)良好。再次詢問病史，患者在家期間，又有一次上腹與桌子的輕微撞擊，分析休克的發(fā)生可能與此有關(guān)。雖然挽救了患者的生命，但應(yīng)牢記教訓(xùn)。

[1] 鐘記華,王斌.基層醫(yī)院腹部閉合性損傷的急診救治心得體會(huì)[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2008,10(21):63-64.

[2] 夏加林,廖年根.腹部閉合性損傷83例診治體會(huì)[J].山西醫(yī)藥雜志,2008,37(11):1011-1012.

[3] 葉光華,喻林升,張益鵠.腹部閉合性損傷回腸破裂漏診致死1例報(bào)告[J].山東醫(yī)藥,2008,48(30):84.

[4] 尤東明,潘占勝.腹腔穿刺術(shù)在腹部閉合性損傷中的應(yīng)用[J].臨床醫(yī)學(xué),2008,28(11):42-43.

[5] 張立波.超聲在閉合性腹腔臟器損傷中的診斷價(jià)值[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2008,10(21):160.

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1671-8194（2011）04-0095-02

10.15912/j.cnki.gocm.2011.04.119